醫(yī)務人員職業(yè)安全與標準預防

1、醫(yī)務人員職業(yè)安全與標準預防職業(yè)安全 以防止職工在職業(yè)活動過程中發(fā)生各種傷亡事故為目的的工作領域及在法律、技術、設備、組織制度和教育等方面所采取的相應措施。影響醫(yī)院職業(yè)安全的常見因素 醫(yī)務人員意識淡薄國家缺乏有關規(guī)范與指南職業(yè)安全尚未列入醫(yī)院管理用于職業(yè)防護的設施裝備落后職業(yè)安全監(jiān)管較滯后與不到位醫(yī)務人員職業(yè)安全種類 醫(yī)務人員的職業(yè)安全所涉及問題是多方面的，其主要包括以下幾方面：1、生物安全2、輻射安全3、化學安全4、物理安全5、生理安全6、心理安全 職業(yè)安全傳播途徑 職業(yè)性感染經(jīng)血傳播疾病最基本的途徑是患者的血液、體液進入人體的血流，其形式包括被血液污染的銳器刺傷，破損的皮膚或粘膜接觸患者的血

2、液和體液等，其中被污染的針頭或銳器傷是最常見的。 含病毒濃度高：血液、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水、胸腔積液、腹腔積液、腦積液及含有血液的唾液含病毒濃度低：尿、便、汗、淚液、母乳常規(guī)血液檢測的窗口期 病毒 平均天數(shù) 范圍(天)HIV愛滋病 22 6-38HCV丙肝 66 38-94HBSAG 56 24-128窗口期是指病毒感染人體后有一段時間在人體里潛伏，這段時間沒有大量繁殖，另外人體沒有對病毒發(fā)生強有力的反映，這一段時間查不到病毒感染的一些指標，我們稱這段時期為窗口期不同的疾病感染率有差異 如果被感染HBV血液的針頭扎傷而又未及時處理，感染HBV的機率為6-30%；如果該病人e抗體陽

3、性，感染的機率將是27-43%。14個研究結果表明，被HIV污染的針頭扎傷，受感染的機率為0.27%。110名被HCV污染的針頭扎傷，其中3人HCV抗體陽性，感染的機率為2.7%。 各血液成分病毒含量不一 病毒在各血液成分中分布不一，通常白細胞最高，紅細胞最低：白細胞血漿血小板紅細胞 經(jīng)血液傳播疾病所造成的醫(yī)院感染常被忽視，甚至未被廣大醫(yī)務人員所重視。所謂經(jīng)血傳播最基本的途徑是患者的血液、體液經(jīng)破損皮膚進入醫(yī)務人員的血流，其中最主要的方式是被血液等污染的銳器刺傷。目前已知的血液為載體的疾病超過20種，但仍有一些尚未確定。刺傷相關因素 1.刺傷深度:深度刺傷比淺度刺傷引起感染的可能性大。 2.使

4、用的器械和被污染液體的數(shù)量：大量的血液比少量的血液引起感染的可能性大。中空的針頭沾染的血量比解剖刀大的多。接觸途徑 針刺比黏膜接觸引起感染的可能性更大。針從病人（傳染源）身上取出后的時間長短：一只剛從病人血管抽出的針頭比一只數(shù)小時或幾天前使用的針頭傳播感染的可能性更大。病人相關因素 HIV相關疾病的階段：與再度感染HIV的患者接觸，被感染的幾率更大。血液中病毒的存在或濃度：病人體內(nèi)的病原菌濃度受病人所接受的抗病毒治療類型和用藥劑量的影響。 醫(yī)務人員相關因素 整體健康狀況：普遍認為，醫(yī)護人員的總體健康狀態(tài)決定接觸時被感染的可能性。HIV/HBV/HCV在病人群體中的普遍性：這些病毒中的一種或幾種

5、在病人群體中出現(xiàn)的越多，醫(yī)務人員接觸感染幾率也越大。接觸的頻率：在一個部門中，幾乎要為每一位病人進行靜脈穿刺的醫(yī)護人員比其他醫(yī)護人員接觸病毒的可能性大。堅持采用靜脈輸液中的安全措施：一個堅持采用安全措施（如開始實施穿刺時戴手套、避免用雙手回套針帽）的醫(yī)務人員受到病毒危害的幾率相對較小。接觸感染后的快速自我保護措施 接觸感染后的快速自我保護措施盡管沒有現(xiàn)行數(shù)據(jù)說明快速自我保護措施可以降低感染危險，快速自救卻的確是一項公認的基本常識。沒有什么證據(jù)表明（如殺菌劑或漂白劑等）比肥皂和水更能降低感染的風險。造成經(jīng)皮膚損傷的器械種類 帶有針頭的注射器引起的損傷占37%，由于注射器是最常使用的器械，而且用后

6、處理上的困難是出現(xiàn)這一高發(fā)的原因。在帶針注射器引起的損傷中，32%與IV導管未端連接其他針頭有關。 造成經(jīng)皮膚損傷的器械使用 與靜脈輸液相關的治療造成42%的損傷事故。這個數(shù)字再次說明，在進行靜脈穿刺或靜脈輸液護理過程中應非常謹慎。接觸感染的醫(yī)務人員的崗位特征在醫(yī)護人員全體中，接觸感染最大幾率的是護理人員（事故率63%），其次是臨床醫(yī)生（14%），包括外科醫(yī)生、實習生、醫(yī)學?？粕?、牙醫(yī)，其次是醫(yī)療技師/實驗員（10%），最低是呼吸治療師。 常見的經(jīng)血傳播的疾病 目前，醫(yī)院內(nèi)經(jīng)血傳播的主要病毒性疾病是：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病。了解這些疾病的一些流行病學特征對我們預防工作有很好的指導意義。乙型

7、肝炎病毒（HBV） 在醫(yī)院中與血液接觸的醫(yī)務人員感染乙肝的機會較多，乙肝是醫(yī)護人員最突出的問題。HBV的流行病學特點：全球3.5億HBV攜帶者，占總人口5%，亞洲和非洲是高發(fā)區(qū)，人群HBV攜帶率8%15%。乙肝是一種嚴重危害人類健康的常見病，是一個全球性公共衛(wèi)生問題，已引起世界各國的關注。 HBV的病原學特點 1、乙肝表面抗原（HBsAg）2、乙肝表面抗體（抗-HBs）3、e抗原（HBeAg)4、e抗體(抗-HBe)5、核心抗體(抗-HBc)。乙肝三大抗原系統(tǒng)意義 第1、4項陽性者，代表病毒復制。第1項陰性，第4項陽性為曾感染但已經(jīng)痊愈。大三陽指：第1、3、5項陽性，為急性期感染。小三陽指：第

8、1、4、5項陽性，為慢性期感染。攜帶者指標：第1、5項陽性。HBV主要傳播途徑 1.垂直傳播:母嬰傳播一般認為人群中的HBsAg攜帶者中約有13來源于母嬰傳播；若按HBsAg攜帶率為10%、宮內(nèi)感染率5%10%保守估算，我國每年有8萬16萬新生兒感染者。HBV宮內(nèi)傳播機理尚不明了，但有兩條受人關注：（1）血源性：如先兆早產(chǎn)等因素引起胎盤微血管破裂導致母血進入胎兒血循環(huán)使胎兒感染；（2）細胞源性：HBV從母親蛻膜細胞至胎兒絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞通過細胞間傳遞而引起胎兒感染。2.經(jīng)血液或破損皮膚傳播（或醫(yī)源性傳播）:由于乙肝病毒主要存在于病人的血液中，因此，經(jīng)血液傳播是重要途徑，包括輸血或血制品、血

9、液透析、文身、扎耳眼兒、牙鉆、被針頭意外刺傷、共用刮臉刀及牙刷等。3、性接觸傳播:HBsAg陽性男性精液肯定有傳染性。因此婚前檢查乙肝病毒標志是非常重要 4、其他傳播方式除以上3種傳播途徑外，當口腔黏膜（包括牙齦）破損時有可能經(jīng)口感染。通過昆蟲也可能傳播。職業(yè)暴露HBV后應急預防針對乙肝易感者與對乙肝疫苗無應答者，即血清抗HBs陰性者。當接觸血清HBsAg(+)血液后，措施有兩條：1.應急注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，首次應該在暴露后48h內(nèi)完成。HBIG的效價必須達到1：200000以上，對既往接種過疫苗而無血清學應答者，宜接種HBIG兩次(相距36個月)。暴露后一個月，如未發(fā)生乙肝，

10、宜重復應用HBIG一次。2.應急接種乙肝疫苗，暴露后6個月內(nèi)應予血清學隨訪，并注意有無相關的臨床表現(xiàn)與肝功能變化至于血清學抗體HBs10lml的醫(yī)務人員，需加強接種乙肝疫苗一次，并接種HBIG一次。上述措施應盡早(48h內(nèi))完成。一、丁肝丁肝只發(fā)生在有乙肝病毒感染的人群中，它通過類似乙肝途徑傳播。防止乙肝感染的措施也對丁肝病毒有效。二、丙型肝炎病毒（HCV） 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。丙肝流行病學特點 1988年發(fā)現(xiàn)；

11、第一個用分子克隆證實的病毒，其感染表現(xiàn)與HBV相似，但更易于演變成肝硬化與肝癌；感染人群中，20%肝硬化，74%肝癌；據(jù)WHO統(tǒng)計，全球HCV感染率約為3%，估計全球1.7億人感染HCV，是HBV攜帶者人數(shù)的50%，HIV感染者的5倍；中國感染者占總人口的2%。丙型肝炎的病原學HCV抵抗力較強，耐熱，對氯仿敏感。HCV對一般化學消毒劑敏感；1005min或6010h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。HCV的傳播途徑1、經(jīng)輸血和血制品傳播我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，

12、無法完全篩出HCV陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。我國約90%的丙肝患者是由本途徑感染的。2、經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占6090。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。3、性傳播：經(jīng)對性工作者、男性同性戀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HCV感染率顯著高于一般人員；與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感

13、染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險性更高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，性病患者合并丙肝的發(fā)生率高達10%30%。4、母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2，若母親在分娩時HCV-RNA陽性，則傳播的危險性可高達47；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。5、部分HCV感染者的傳播途徑不明接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。職業(yè)暴露HCV的預防 對此類血源性感染尚無適當?shù)念A防方案。預防性應用干擾素、抗病病毒藥是否奏效無定論，故不推薦。對暴露者的血清學隨訪抗HCV十分重要，暴露

14、后2448h內(nèi)，6個月與12個月檢查三次抗HCV是必要的。AIDS/HIV的流行病學特征全球截止2004年底，估計全球有3940萬人感染HIV/艾滋病，其中95%生活在發(fā)展中國家，而且每天有大約8000人死于艾滋病相關疾病。 新華網(wǎng)日內(nèi)瓦月日電 聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織日聯(lián)合發(fā)布的年全球艾滋病流行趨勢報告顯示，目前全球有大約萬艾滋病感染者，其中去年新增感染者萬人，萬人死于與艾滋病相關的疾病 HIV的醫(yī)院內(nèi)感染 醫(yī)務人員HIV的感染已引起人們的高度重視，據(jù)報導，美國已證實醫(yī)務人員院內(nèi)感染病例57例(98%與皮損感染有關）；法國報告醫(yī)務人員職業(yè)感染11例。職業(yè)暴露的危險度評估一級暴露：1、

15、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； 2、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。二級暴露： 1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； 2、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級暴露： 1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； 2、暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。職業(yè)暴露HIV后的預防 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒

16、職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。 預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。 基本用藥程序為兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。 強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預防性用藥應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥；發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序。發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或

17、者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時，使用強化用藥程序。職業(yè)暴露HIV的處置一級與二級暴露者，使用基本用藥方案；三級暴露者，應采用強化用藥方案。職業(yè)暴露HIV后，專家推薦三步曲處置方案：1、擠血，用肥皂在流水下清洗；2、75%乙醇浸泡15min；3、預防用藥（最好在2h內(nèi)使用）。職業(yè)接觸AIDS/HIV的預防醫(yī)務人員接觸艾滋病病人時，一般不需要特殊防護；1、當暴露的皮膚或衣服可能被血液或體液污染時應穿白大衣、戴手套；2、當血液或其他體液可能濺起時，要穿塑料防護衣、戴防護眼鏡和口罩；職業(yè)接觸AIDS/HIV的預防3、醫(yī)務人員特別要注意防止被污染的銳器劃傷或刺傷，污染的一次性尖銳物

18、體用后應立即收集，在特定的容器內(nèi)處理不再使用；4、接觸病人后用肥皂徹底洗手，特別是手被血液或其他體液污染時，必須立即洗手，脫去手套后還要洗手；5、醫(yī)務人員如有傷口、皮炎等，不應參加艾滋病的直接護理工作，也不要接觸污染的儀器、設備；6、口腔科、外科及行尸體解剖的醫(yī)務人員即使對一般病人操作時也要注意避免被病人的血液或體液污染；7、如醫(yī)務人員在工作中不慎將污染物，如血液、體液等濺入口內(nèi)，要立即吐出，并用水漱口。職業(yè)暴露HIV后登記和報告醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行登記，登記的內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病

19、病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。及時向當?shù)谻DC報告。標準預防 標準預防是將普遍預防和體內(nèi)物質(zhì)隔離系統(tǒng)的許多特點進行綜合，認定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施，根據(jù)傳播途徑采取空氣、飛沫、接觸隔離。這些措施不僅保護了病人，也防護了我們醫(yī)務人員。標準預防的基本特點即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員，又要防止疾病從醫(yī)護人員傳至病人；根據(jù)疾病的主

20、要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（空氣飛沫）。實施“標準預防”是醫(yī)院感染控制的主要策略。標準預防內(nèi)容洗手 洗手是預防感染傳播最經(jīng)濟、最有效的措施。我國衛(wèi)生部規(guī)范中要求：要有洗手設施和正確的“六步法”洗手，醫(yī)療護理活動前后等情況下認真洗雙手。勤洗手防感染1各類醫(yī)學操作前洗手 2 穿戴防護品前后洗手 3接觸不同患者間洗手4從污染到清潔前洗手 5 接觸患者體液后洗手 6接觸各類檢樣要洗手7離開工作崗位時洗手 8咳嗽噴嚏以后要洗手 9飲食搓眼摳鼻前洗手10便前便后都不忘洗手11與他人握手后要洗手12從公共場所回家洗手 規(guī)范洗手內(nèi)容：“六步法”洗手擺式洗手龍頭 抗菌洗手液

21、取締公用毛巾加蓋污物桶 手套當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可防止醫(yī)務人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可預防醫(yī)務人員變成傳播微生物的媒介，即防止醫(yī)務人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播；在兩個病人之間一定更換手套；手套不能代替洗手。手套的屏障戴手套是為了避免與任何可能引起感染的物質(zhì)接觸，其目的是雙重性的，既保護醫(yī)護人員，也保護病人；研究表明，如果被血液污染的針刺穿手套，其有關人員所接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上。這一數(shù)據(jù)說明，在處理針頭或被污染的器械時戴手套的重要性。應用操作控制應用操作控制是指以將潛在的刺傷事故發(fā)生

22、的可能降至最低的一種操作模式。用過的針應立即丟入到適當?shù)姆来?、防滲漏的利器收集箱內(nèi)。如果用后的針不能立即處理，應使用單手回套；不要將針放入已經(jīng)過滿的利器收集箱中；相關工作完成后，再脫掉手套；摘掉手套后或接觸體液后立即洗手。面罩、護目鏡和口罩 戴口罩和護目鏡可防止病人的體液、血液、分泌物等體液的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員眼睛、口腔及鼻腔黏膜。不同材質(zhì)口罩對微粒的捕集效率隔離衣 穿隔離衣可防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料，必要時可在外加塑料圍裙；脫去隔離衣后應立即洗手，以免污染其他患者和環(huán)境?？芍貜褪褂玫脑O備： 用過的可重復使用的設備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為

23、防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或?qū)⑽⑸镌诓∪撕铜h(huán)境中傳播，應確保在下一個病人使用之前清潔干凈和適當消毒滅菌，一次性使用的部件應丟棄。環(huán)境控制 保證醫(yī)院有適當?shù)娜粘Ｇ鍧崢藴屎托l(wèi)生處理程序，在徹底地清潔基礎上，適當?shù)南敬矄挝?、設備和環(huán)境的表面（床欄桿、床側設備、輪椅、洗臉池、門把手等物表處）等經(jīng)常清潔，并保證該程序的落實。被服觸摸、傳送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服時，在某種意義上為防止皮膚黏膜暴露和污染衣服，應避免清點抖動操作，以防止微生物污染其他病人和環(huán)境。職業(yè)健康安全1、若要人為去除針頭時，應使用任何其他技術和可用器械設備，有準備、有計劃的保護針套或去除針頭；2、用后的針頭及尖銳物品應棄于耐刺、防滲漏的容器內(nèi)，且該容器應放在方便使用的地方；3、在需要使用口對口呼吸的區(qū)域應備有可代替口對口復蘇的設備，并應將復蘇的設備裝袋備用。隔離室 對可能污染環(huán)境的病人放置在專門的房間有助維持適當?shù)男l(wèi)生或環(huán)境的控制，當專門的房間無效時，應與感染控制專業(yè)協(xié)商病人的放置或其他的選擇。隔離室應具備的條件：a、房間應保持負壓；b、每小時換氣應在612次；c、空氣在