精神病學(xué)整理資料

1、第一章 緒論一、名解：1、精神病學(xué)：是研究精神疾病病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。2、精神障礙：是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和/或功能損害。第二章 精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)1、【選擇題】我國現(xiàn)行的精神障礙標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3。2、精神障礙按疾病癥狀嚴(yán)重性的金字塔排列方式分主次，從頂?shù)降诪椋浩髻|(zhì)性障礙、精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥、人格障礙。如果符合等級較高的標(biāo)準(zhǔn)，就不要診斷等級較低的障礙了。第三章 精神障礙的癥狀學(xué)簡述1、如何判定某一精神活動是否屬于病態(tài)范圍？答：一般應(yīng)從三個方面進行對比分析（1）縱向比較：

2、與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯；（2）橫向比較：與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持續(xù)時間是否超出了一般限度；（3）應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進行具體分析和判斷。2、精神癥狀的共同特點（1）癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制；（2）癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；（3）癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；（4）癥狀會給病人帶來不同程度的社會功能損害。名解一、感知覺障礙（一）感覺障礙1、感覺過敏：對外界一般強度的刺激感受性增高。2、感覺減退：對外界一般刺激的感受性減低。3、內(nèi)感性不適：軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適和/或難以忍受的異樣感覺。（二）知覺障礙1、錯覺：對客觀

3、事物歪曲的知覺。2、幻覺：沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時而出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺。（1）根據(jù)涉及器官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。（2）根據(jù)幻覺體驗的來源：真性幻覺、假性幻覺（3）根據(jù)幻覺產(chǎn)生的條件： 功能性幻覺: 一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)的同時出現(xiàn)涉及該器官的幻覺，正常直覺與幻覺并存。見于精神分裂癥或心因性精神病。反射性幻覺：當(dāng)某一器官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一器官的幻覺。見于精神分裂癥。 入睡前幻覺：入睡前，閉上眼睛就能看見幻覺形象 心因性幻覺：在強烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺。3、感知綜合障礙：患者對客觀事物能感知，但對某

4、些屬性如大小、形狀、顏色、距離和空間、時間關(guān)系卻產(chǎn)生錯誤的感知，多見于癲癇。二、思維障礙（一）思維形式障礙1、思維奔逸：聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動。2、思維遲緩：聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少和困難。3、思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏?；颊唧w驗到腦子空洞無物，沒有什么東西可想。 表現(xiàn)為沉默少語，談話言語空洞單調(diào)或詞窮句短，回答簡單。嚴(yán)重的患者也可什么問題都回答不知道。 見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、精神發(fā)育遲滯4、思維散漫：思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。 患者思維活動表現(xiàn)為聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，缺乏主題，一個問題與另外一個問題之間缺乏聯(lián)系。東拉西扯，以致別人弄不懂他要闡述的是什

5、么主題思想。5、思維破裂：概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。 表現(xiàn)為患者的言語或書寫內(nèi)容有結(jié)構(gòu)完整的句子，但各句含義互不相關(guān)，變成語句堆積，整段內(nèi)容令人不能理解。嚴(yán)重時，言語支離破碎，個別語句之間也缺乏聯(lián)系，成了語詞雜拌。多見于精神分裂癥。6、病理性贅述：思維活動停滯不前迂回曲折，聯(lián)想枝節(jié)過多，做不必要的過分詳盡的累贅的描述，無法使他講得扼要一點，一定要按他原來的方式講完。7、思維中斷：患者無意識障礙，又無外界干擾等原因，思維過程突然出現(xiàn)中斷。8、思維插入：患者感到有某種思想不是屬于自己的，是別人強行塞入其腦中。 強制性思維：患者體驗到強制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想

6、。9、思維化聲：患者思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人均能聽到。10、思維擴散：患者體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，感到自己的思想與人共享，毫無隱私可言。思維被廣播：患者認(rèn)為自己的思想是通過廣播而擴散出去。11、象征性思維：以無關(guān)的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。12、語詞新作：概念的融合、濃縮以及無關(guān)概念的拼湊。13、邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。14、強迫觀念：患者腦中反復(fù)出現(xiàn)的某一概念或相同內(nèi)容的思維，明知沒有必要，但又無法擺脫。（二）思維內(nèi)容障礙妄想：是一種病理性的歪曲信念。是病態(tài)推理和判

7、斷，有以下特征： （1）信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎(chǔ)，但患者堅信不疑； （2）妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)； （3）妄想具有個人獨特性； （4）妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。原發(fā)性妄想：突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷、當(dāng)前處境無關(guān)，也不是來源于其他異常心理活動的病態(tài)信念。包括突發(fā)妄想，妄想知覺，妄想心境/妄想氣氛。1、被害妄想：患者堅信他被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。2、關(guān)系妄想：患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認(rèn)為與他有關(guān)系。3、物理影響妄想（控制感）：患者覺得自己的思想、情感、和意志行為都受到外界某種力量的控制而不能自主。4、夸大

8、妄想：患者認(rèn)為自己有非凡的才智、至高無上的權(quán)利和地位，大量的財富和發(fā)明創(chuàng)造，或是名人后裔。5、罪惡妄想：患者毫無根據(jù)地堅信自己犯了嚴(yán)重的錯誤、不可饒恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰。6、疑病妄想：患者毫無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使通過一系列詳細檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗證都不能糾正。7、鐘情妄想：患者堅信自己被異性鐘情。因此，患者采取相應(yīng)的行為去追去對方，即使遭到對方嚴(yán)詞拒絕，但仍毫不質(zhì)疑，而認(rèn)為對方在考驗自己對愛情的忠誠，仍反復(fù)糾纏不休。見于精神分裂癥。8、嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠誠，另有外遇。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日?；顒踊蚪亓舨痖唲e人寫給

9、配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋覓私通情人的證據(jù)。見于精神分裂癥。9、被洞悉感：患者認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語言文字就被別人知道了，但是通過什么方式被人知道的則不一定能描述清楚。（三）超價觀念三、注意障礙（一）注意增強（二）注意渙散：為主動注意的不易集中，注意穩(wěn)定性降低所致。見于神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、兒童多動障礙。（三）注意減退：主動及被動注意興奮性減弱。（四）注意轉(zhuǎn)移（五）注意狹窄四、記憶障礙（一）記憶增強（二）記憶減退（三）遺忘：指部分或全部地不能回憶以往的經(jīng)驗。一段時間的全部經(jīng)歷的喪失為完全性遺忘，僅僅是對部分經(jīng)歷或事件不能回憶稱作部分性遺忘。1、順行性遺忘：緊接著疾病發(fā)生

10、以后一段時間的經(jīng)歷不能回憶，遺忘的產(chǎn)生是由于意識障礙而導(dǎo)致識記障礙，不能感知外界事物和經(jīng)歷。2、逆行性遺忘：回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件，多見于腦外傷、腦卒中發(fā)作后，遺忘階段的長短與外傷的嚴(yán)重程度及意識障礙的持續(xù)時間長短有關(guān)。3、界限性遺忘：對生活中某一特定階段的經(jīng)歷完全遺忘。（四）錯構(gòu)：記憶的錯誤并堅信不移（五）虛構(gòu)：指由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填補自身經(jīng)歷的記憶缺損。五、智能障礙（一）精神發(fā)育遲滯先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前（18歲以前），大腦的發(fā)育由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段。（二）癡呆一種綜合癥，后天獲得的智能、記憶和人格

11、的全面受損。但沒有意識障礙。其發(fā)生具有腦器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)。1、全面性癡呆：大腦的病變主要表現(xiàn)為彌散性器質(zhì)性損害，智能活動的各個方面均受到損害，從而影響患者全部精神活動，常出現(xiàn)人格的改變，定向力障礙及自知力缺乏。2、部分性癡呆 （1）剛?cè)C合癥：對簡單問題給予近似而錯誤的回答，給人以故意做作或開玩笑的感覺。 （2）童樣癡呆：以行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征。 （3）抑郁性假性癡呆：嚴(yán)重的抑郁癥患者在精神運動性抑制的情況下，出現(xiàn)認(rèn)知能力的降低。六、定向力一個人對時間、地點、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)知能力。對環(huán)境或自身狀況的認(rèn)識能力喪失或認(rèn)識錯誤即稱為定向障礙。七、情感障礙（一）情感性質(zhì)的改變1、情感高

12、漲：情感活動明顯增強，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅。自我感覺良好，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。2、情感低落3、焦慮4、恐懼（二）情感波動性的改變1、情感不穩(wěn)2、情感淡漠：對外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對自身有密切利害關(guān)系的事情也如此?；颊邔χ車l(fā)生的事物漠不關(guān)心，面部表情呆板，內(nèi)心體驗貧乏。見于單純型及慢性精神分裂癥。3、易激惹性：對極易因小事而引起較強烈的情感反應(yīng)，持續(xù)時間一般較短暫。（三）情感協(xié)調(diào)性的改變1、情感倒錯：情感表現(xiàn)與其內(nèi)心體驗或處境不相協(xié)調(diào)。2、情感幼稚：成人的情感反應(yīng)如同小孩，變得幼稚，缺乏理性控制，反應(yīng)迅速而強烈，沒有節(jié)制和遮掩。八、意志障礙（一）意志增強（二）意志減

13、弱（三）意志缺乏（四）猶豫不決九、動作與行為障礙（一）精神運動性興奮1、協(xié)調(diào)性精神運動性興奮2、不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（二）精神運動性抑制1、木僵：動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經(jīng)常保持一種固定姿勢。2、蠟樣屈曲：在木僵的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不動。3、緘默癥：患者緘默不語，也不回答問題，有時可以手示意。4、違拗癥：患者對于要求他做的動作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反的行為。（三）刻板動作患者機械刻板的反復(fù)重復(fù)某一單調(diào)的動作，常與刻板言語同時出現(xiàn)。（四）模仿動作（五）作態(tài)十、意識障礙（一）嗜睡（二）意識混濁（三）昏睡（四）昏迷：

14、意識完全喪失，以痛覺反應(yīng)和隨意運動消失為特征。對任何刺激均不能引起反應(yīng)，吞咽、防御，甚至對光反射均消失，可引出病理反射。（五）朦朧狀態(tài)：患者的意識范圍縮窄，同時伴有意識清晰度的降低。（六）譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺，以幻視多見，視幻覺及視錯覺的內(nèi)容多為生動而鮮明的形象性的情境，如見到昆蟲、猛獸等。（七）夢樣狀態(tài)在意識清晰程度降低的同時伴有夢樣體驗?；颊咄耆龄嫌诨糜X幻想中，與外界失去聯(lián)系，但外表好像清醒。對其幻覺內(nèi)容過后并不完全遺忘。十一、自知力又稱領(lǐng)悟力/內(nèi)省力，患者對自己精神疾病認(rèn)識和判斷能力。自知力缺乏是精神病特有的表現(xiàn)。第五章 器質(zhì)性精神障礙第一節(jié) 概述常見

15、的臨床綜合征：1、譫妄：是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征。譫妄的特征包括：意識障礙，神志恍惚，注意力不能集中，以及對周圍環(huán)境與事物的覺察清晰度的降低。表現(xiàn)為晝輕夜重。感知障礙尤其常見，包括感覺過敏，錯覺和幻覺?；颊邔β暪馓貏e敏感，錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見。繼發(fā)性的片段妄想、沖動行為。2、癡呆：是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但無意識障礙。因起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦綜合征。臨床表現(xiàn)：發(fā)生多緩慢隱匿。記憶智能減退，早期出現(xiàn)近記憶

16、障礙，隨病情進展遠記憶也受損，理解力和判斷力越來越差。人格改變，通常表現(xiàn)為興趣減少、主動性差、社會性減退，亦可表現(xiàn)為脫抑制行為。社會功能受損，對自己熟悉的工作不能完成。3、遺忘綜合征：又稱柯薩可夫綜合征，是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局造性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙，注意力和即刻回憶力正常。學(xué)習(xí)新事物很困難。常有虛構(gòu)。其他認(rèn)知功能和技能相對保存完好。第二節(jié) 腦器質(zhì)性精神障礙1、阿爾茲海默病：是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴大，

17、起病在65歲以前稱早老性癡呆，多有同病家族史。臨床表現(xiàn)：AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進行性病程，無緩解，臨床上分為輕度、中度和重度。輕度：近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀，常有時間定向障礙，計算能力減退，思維遲緩，思考問題困難，患者的個人生活基本能自理。早期常有人格改變。中度：患者不能獨自生活，表現(xiàn)為日益嚴(yán)重的記憶障礙，患者的精神和行為障礙也比較突出，情緒波動不穩(wěn)。重度：記憶力，思考及其他認(rèn)知功能皆有嚴(yán)重受損，語言表達能力進一步退化，最終喪失語言功能，患者活動逐漸減少，最終喪失行走能力，最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肢體屈曲。2、血管性癡呆（VD）：是指由于腦血管病變導(dǎo)致的癡呆，呈階梯型惡化

18、。臨床表現(xiàn):起病相對較急，病程可呈階梯式惡化且波動較大，人格改變較少見，可伴發(fā)抑郁、情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀，VD的認(rèn)知功能缺損通常較局限。3、顱腦外傷所致的精神障礙臨床表現(xiàn)：急性精神障礙：以意識障礙為主，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘不等。腦外傷后遺忘（PTA）常見，PTA的長度可作為臨床評估腦外傷嚴(yán)重程度的一個指標(biāo)。慢性精神障礙：表現(xiàn)為智能障礙，人格改變；可有腦外傷后精神病性癥狀如精神分裂樣癥狀、情感癥狀或偏執(zhí)癥狀等；可有腦震蕩后綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛，眩暈，注意力不集中，記憶減退等。另外還有顱內(nèi)感染所致的精神障礙，顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙，癲癇性精神障礙，梅毒所致精神障礙，HIV所致精神障礙。第三節(jié)

19、軀體疾病所致精神障礙 一、不同軀體疾病所致精神障礙共同的臨床特征：精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系，發(fā)生時間上常有先后關(guān)系；急性軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變；精神障礙缺少獨特癥狀，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現(xiàn)出類似的精神癥狀；積極治療原發(fā)疾病并及時處理精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)。二、診斷軀體疾病所致精神障礙依據(jù)：有相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)，并已有文獻報道這種軀體疾病可引起精神障礙；有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病導(dǎo)致；精神障礙的表現(xiàn)不典型，多為非特異性精神癥狀。三、治療原則病因治療：積極治療原發(fā)的軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物。

20、支持治療：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；補充營養(yǎng)、能量、維生素和水分；加強腦保護治療?？刂凭癜Y狀：對于軀體疾病所致精神障礙的患者要慎重使用精神藥物，起始劑量應(yīng)更低，劑量應(yīng)逐漸增加，當(dāng)癥狀穩(wěn)定時，應(yīng)考慮逐漸減少劑量。護理及預(yù)防合并癥：保持寧靜與安全的環(huán)境，防止跌倒、毀物、傷人及其他意外發(fā)生，注意預(yù)防褥瘡和其他并發(fā)癥等。第六章 精神活性物質(zhì)所致精神障礙一、基本概念1、精神活性物質(zhì)：指能夠影響人類情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。 2、依賴：是一組認(rèn)知、行為和心理癥狀群，使用者盡管明白使用成癮物質(zhì)會帶來問題，但

21、還在繼續(xù)使用。自我用藥導(dǎo)致的耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為。3、濫用：是一種適應(yīng)不良方式，由于反復(fù)使用藥物導(dǎo)致了明顯的不良后果，如不能完成重要的工作、學(xué)習(xí)，損害了軀體、心理健康，導(dǎo)致了法律的問題等。4、耐受性：是一種狀態(tài)，指藥物使用者必須增加使用劑量方能獲得所需的效果，或使用原來的劑量則達不到使用者所追求的效果。5、戒斷狀態(tài)：指停止使用藥物或減少使用劑量或使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊心理生理癥狀群，其機理是由于長期使用藥后，突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳。二、飲酒所致的精神障礙的臨床表現(xiàn)1、急性酒中毒 主要表現(xiàn)為沖動性行為、易激惹、判斷力及社交功能受損，并有諸如口齒不清、共濟失調(diào)、眼球震

22、顫等表現(xiàn)，中毒較深，可有呼吸、心跳停止，甚至生命危險。 2、戒斷反應(yīng) 單純性戒斷反應(yīng)：長期大量飲酒后停止或減少飲酒量，在數(shù)小時后出現(xiàn)手、舌或眼瞼震顫，并有惡心或嘔吐，失眠，頭痛和自主神經(jīng)功能亢進等。 震顫譫妄：長期大量飲酒突然停止后出現(xiàn)，表現(xiàn)為意識模糊，另一重要的特征是全身肌肉粗大震顫。 癲癇樣發(fā)作：多為大發(fā)作。3、記憶及智力障礙酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之一是記憶障礙，稱之為Korsakoff綜合征。主要表現(xiàn)為記憶障礙、虛構(gòu)、定向障礙三大特征。Wernicke腦病是由于維生素B1缺乏所致，表現(xiàn)為眼球震顫、眼球不能外展和明顯的意識障礙，伴定向障礙、記憶障礙、震顫譫妄等。酒精性癡呆指在長期、大

23、量飲酒后出現(xiàn)的持續(xù)性智力減退。4、其他精神障礙酒精性幻覺癥：表現(xiàn)在意識清晰狀態(tài)出現(xiàn)生動、持續(xù)性的視聽幻覺。酒精性妄想癥：主要表現(xiàn)為在意識清晰地情況下的妄想狀態(tài)，特別是嫉妒妄想。人格改變：病人只對飲酒有興趣，變的自我中心，不關(guān)心他人，責(zé)任心下降，說謊等。第七章 精神分裂癥一、概念的歷史回顧4A癥狀：聯(lián)想障礙、情感異常、矛盾意向及內(nèi)向性。精神分裂癥：一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙和明顯的智能障礙。二、流行病學(xué)發(fā)病高峰年齡段集中在成年早期：男性15-25歲，女性稍晚；發(fā)展成物質(zhì)依賴特別是尼古丁依賴的危險性明顯增加；女性

24、略高于男性。三、病因和發(fā)病機制（大綱熟悉內(nèi)容）病因不明（素質(zhì)應(yīng)激模式）1、遺傳2、神經(jīng)發(fā)育3、神經(jīng)生化（考過3次）（1）多巴胺（DA）假說：精神分裂癥是中樞DA功能亢進，或由于DA受體增加導(dǎo)致對DA的敏感性增加所致。修正：陽性癥狀與DA功能亢進有關(guān)，陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常和DA功能低下有關(guān)。證據(jù)：長期使用促多巴胺釋放劑如苯丙胺，會使正常人產(chǎn)生幻覺及妄想；抗精神病藥物因拮抗多巴胺D2受體對精神分裂癥的陽性癥狀有效。是第一代抗精神病藥物的理論支持。（2）5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)。5-HT2A受體激動劑可促進DA的合成和釋放，而5-HT2A

25、受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放，這與非典型抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平）的抗精神病作用及椎體外系反應(yīng)的減少均有關(guān)系。（3）谷氨酸假說中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。證據(jù)：谷氨酸受體拮抗劑如PCP拮抗谷氨酸受體亞型NMDA可在受試者身上引起幻覺、妄想及情感淡漠、退縮等癥狀。谷氨酸是皮層神經(jīng)元重要的興奮性遞質(zhì)，腦發(fā)育早期突觸的形成，突觸的維持及突觸的可塑性均受到谷氨酸系統(tǒng)的影響。抗精神病藥物的作用機制之一就是增加中樞谷氨酸功能。（4）除了上述3種主要的神經(jīng)遞質(zhì)外，精神分裂癥還可能與其他系統(tǒng)-氨基丁酸（GABA）、神經(jīng)肽、腎上腺素受體

26、、乙酰膽堿、第二信使等的改變和/或這些系統(tǒng)間的相互作用有關(guān)。4、心理社會因素可以誘發(fā)精神分裂癥，但最終的秉承演變常不受先前的心理因素所左右。四、臨床表現(xiàn)（大綱掌握內(nèi)容）1、前驅(qū)期癥狀情緒改變：抑郁、焦慮、情緒波動、易激惹等。認(rèn)知改變：零星出現(xiàn)一些古怪或異常觀念，學(xué)習(xí)和工作能力下降等。對自我和外界的感知改變行為改變：如社會活動退縮或喪失興趣，多疑敏感，社會功能水平下降等。軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力，活動和動機下降等。2、顯癥期癥狀（1）感知覺障礙：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸在精神分裂癥患者中均可出現(xiàn)。而幻聽最為常見（可以是言語性的，也可以是非言語性的）。一般來說，在意識清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)評論

27、性幻聽、爭論性幻聽或命令性幻聽常指向精神分裂癥?；靡曇噍^常見，而幻嗅、幻味、幻觸則不常見。有的患者可能出現(xiàn)內(nèi)臟幻覺。部分患者可出現(xiàn)感知綜合障礙和人格解體癥狀。有的患者表現(xiàn)為對環(huán)境缺乏真實感。精神分裂癥的幻覺多會給患者的思維、行動帶來不同程度的影響，在幻覺的支配下，患者可能做出違背本性、不合常理的舉動。（2）思維障礙思維內(nèi)容障礙：最主要的是妄想，臨床上以被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教或軀體妄想等多見，一個患者可表現(xiàn)為一種或幾種妄想。一般來講，意識清晰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的原發(fā)性妄想提示精神分裂癥的診斷。被動體驗：表現(xiàn)為患者感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動等受外界控制，有一種被強加的體驗

28、。思維形式與思維過程障礙：可表現(xiàn)為多種形式思維散漫離題、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、邏輯倒錯性、病理性象征性思維。（3）情感障礙：情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維活動及外界刺激不相符是精神分裂癥的重要特征。最早受損的是較細致的情感，隨著病情的發(fā)展，部分患者表現(xiàn)為情感淡漠。另一種形式是患者對情緒刺激的反應(yīng)過度或不恰當(dāng)，如情感倒錯。疾病急性期或緩解后期，約25%患者可出現(xiàn)抑郁癥狀。（4）意志行為障礙：意志減退甚至缺乏：表現(xiàn)孤僻離群、活動減少、行為被動等。 少數(shù)患者表現(xiàn)為意志活動增強（有偏執(zhí)觀念的患者） 少數(shù)患者表現(xiàn)為意向倒錯（傷害自己等）沖動攻擊與暴力行為緊張型精神分裂癥患者可出現(xiàn)緊張性

29、抑制（木僵及蠟樣屈曲）及緊張性興奮或交替出現(xiàn)。有的患者可出現(xiàn)怪異行為不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（5）定向、記憶、智能和自知力時間、空間和人物一般能進行正確的定向意識是清晰的一般的記憶和智能沒有明顯障礙部分患者有認(rèn)知功能減退患者自制力喪失五、臨床分型（大綱掌握內(nèi)容，考過3次）1、單純型懶青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)。病程至少兩年。以陰性癥狀為主癥，極少有幻覺妄想。表現(xiàn)為逐漸加重的孤僻離群、被動退縮、生活懶散等，或被認(rèn)為是“不求上進”“性格不夠開朗”往往在病后多年才就診，治療效果較差。2、青春型亂青年期起病，起病常為急性或亞急性。以思維、情感和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為思維破裂、言語凌

30、亂，情感不協(xié)調(diào)、喜怒無常；表情做作、好扮鬼臉、動作雜亂多變等。常有本能活動亢進（性欲、食欲），意向倒錯（吃臟東西、大小便），可出現(xiàn)生動幻覺，而妄想?yún)s片段且內(nèi)容荒謬多變。病情進展較快，可有波動，甚至有短暫的自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)。只要系統(tǒng)治療，維持服藥，可望獲得較好預(yù)后。3、緊張型僵大多起病于青中年，起病較急。以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見?！揪o張性木僵：患者表現(xiàn)為運動抑制，輕者動作緩慢，少語少動（木僵）；重者終日臥床，不語不動。患者肌張力高，有時出現(xiàn)蠟樣屈曲?？沙霈F(xiàn)被動服從，主動性違拗，模仿動作和模仿言語。患者意識清，能感知周圍事物，病后能

31、回憶。】【緊張性興奮：突然發(fā)生，行為沖動，不可理解，言語內(nèi)容單調(diào)刻板，行為無目的性，可出現(xiàn)傷人、毀物行為?！看诵皖A(yù)后良好4、偏執(zhí)型疑多中年起病，緩慢發(fā)展。a臨床表現(xiàn)為相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。初起多疑敏感逐漸發(fā)展為妄想?；颊咴诨糜X、妄想的支配下表現(xiàn)出相應(yīng)的行為?！就耄阂躁P(guān)系，被害妄想最多見；妄想內(nèi)容：離奇、荒謬、脫離現(xiàn)實；妄想范圍：逐步擴大，泛化；不少患者常幾種妄想同時存在】【幻覺：以諷刺、批評、評議、威脅命令等使人不快的內(nèi)容多見】b大多數(shù)患者不愿暴露自己的病態(tài)體驗，而沉湎于妄想和幻覺的體驗之中，行為孤僻。此型自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后較好。5、未分化型患者

32、符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的陽性癥狀，但又不符合偏執(zhí)型、青春型和緊張型的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組患者。6.、殘留型過去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年內(nèi)一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)。但仍殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀。7、精神分裂癥后抑郁精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀，且情緒抑郁持續(xù)2周以上。六、診斷（大綱熟悉內(nèi)容）與鑒別診斷1、診斷要點（癥狀特點，病程特點，其他特點）*陽性癥狀：正常功能的過渡發(fā)揮或扭曲，如妄想、幻覺、思維障礙、行為怪異 陰性癥狀：正常功能的縮減或缺失：主要為情感淡漠、語言貧乏、行為退縮、意志減弱2、鑒別診斷（略）七、病程與結(jié)局（略）八、治療與康復(fù)（大綱熟悉內(nèi)容，治

33、療原則為老師上課所劃重點、僅護院考過一次）1、藥物治療（1）一般原則：藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程、一般單一用藥、個體化用藥的原則。治療應(yīng)從小劑量開始逐漸加到有效推薦劑量，藥物劑量增加速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期間劑量的1/2-2/3。（2）選藥原則一般推薦非典型抗精神藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平為一線藥物選用。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。（3）藥物治療程序與時間分為急性治療期（至少6周）、鞏固治療期（3-6個月）、維持治療期（1年以上）首次發(fā)作，在一年的維持治療期間無陽性癥狀及復(fù)發(fā)跡象，可試行停藥觀察方案； 對目前

34、癥狀控制良好已一年，但既往有一次或多次發(fā)作的患者，應(yīng)長期維持治療。（4）合并用藥輔助用藥包括苯二氮卓類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥等。聯(lián)合用藥以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物連用比較合適。（5）安全原則2、心理及社會干預(yù)（1）行為治療（2）家庭干預(yù)（心理教育家庭危機干預(yù)家庭為基礎(chǔ)的行為治療）（3）社區(qū)服務(wù)第八章 心境障礙一、概述心境障礙（mood disorder）是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變。輕重程度不一，輕者無精神病性癥狀，對社會功能影響較輕，重者有明顯的精神病

35、性癥狀，對社會功能影響較重。多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向。間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。包括躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、雙向情感障礙和持續(xù)性心境障礙等幾個類型。二、病因和發(fā)病機制（病因不明）（大綱熟悉內(nèi)容，考過1次，其中“神經(jīng)生化因素”部分考過5次）1、遺傳因素（1）家系研究（2）雙生子與寄養(yǎng)子研究（3）分子遺傳學(xué)研究2、神經(jīng)生化因素（1）5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動升高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。證據(jù)：阻滯5-HT回收的藥物（選擇性5-HT再攝取抑制劑）、抑制5-HT降解的藥物（單胺氧化酶抑制劑）、5-HT的前體色氨酸和

36、5-羥色胺酸均具有抗抑郁作用；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑（對氯苯丙氨酸與利舍平）可導(dǎo)致抑郁。一些抑郁發(fā)作患者腦脊液5-HT代謝產(chǎn)物5-HIAA含量降低，濃度降低；抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦5-HT或5-HIAA的含量降低。（2）去甲腎上腺素（NE）假說：NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。證據(jù)：阻滯NE回收的藥物（選擇性NE再攝取抑制劑等）具有抗抑郁作用；酪胺酸羥化酶（NE生物合成的限速酶）抑制劑-甲基酪胺酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁癥狀惡化；利舍平可以耗盡突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物MHPG濃度

37、增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時則增高。（3）多巴胺（DA）假說：DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。證據(jù)：阻滯DA回收的藥物（安非他酮）、多巴胺受體激動劑（溴隱亭）、多巴胺前體（L-多巴）具有抗抑郁作用；能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物HVA水平降低。（4）有研究顯示上述神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)受體功能的改變以及受體后信號傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變也參與心境障礙的發(fā)病3、神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）的功能異常，尤其是HP

38、A功能異常。4、腦電生理變化腦電圖研究：抑郁發(fā)作時多傾向于低頻率，躁狂發(fā)作時多為高頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究：抑郁發(fā)作患者總睡眠時間較少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠（REM）潛伏期縮短（與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān)）5、神經(jīng)影像改變CT腦室較大；MRI抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。三、臨床表現(xiàn)（大綱掌握內(nèi)容，抑郁發(fā)作臨表考過2次，躁狂發(fā)作臨表考過4次）1、躁狂發(fā)作典型臨床癥狀是：情感高漲、思維奔逸、活動增多等“三高”，可伴有夸大觀念或妄想、沖動行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)一周，并有不同程度的社會功能損害，或給別人造成不良后果。（1）情感高漲基本癥狀情感體驗：自我感覺良好、心

39、境輕松、愉快，生活快樂、幸福；外部表現(xiàn)：整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開；高漲的情感具有一定的感染力；易激惹：有些患者易激惹、憤怒等，但持續(xù)時間短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。（2）思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，聯(lián)想豐富，嚴(yán)重時“音聯(lián)”“意聯(lián)”，所談內(nèi)容隨境轉(zhuǎn)移。（3）活動增多患者自覺精力旺盛，能力強，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾。患者無疲倦感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)供給和破壞活動。（4）夸大觀念和夸大妄想自我評價過高，自命不凡，盛氣凌人，嚴(yán)重時可發(fā)展為夸大妄想，但內(nèi)容多與現(xiàn)實相近。（5）睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感（6）其他癥狀可有食欲增加、性欲

40、亢進、交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。（兒童多表現(xiàn)為活動和要求增多；老人多表現(xiàn)為夸大、狂傲、倚老賣老和易激惹等）2、抑郁發(fā)作重度抑郁典型臨床表現(xiàn)為：情感低落、思維遲緩、意志活動減退等“三低”癥狀核心癥狀：情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為等發(fā)作至少持續(xù)2周，且不同程度的損害社會功能，或給本人造成痛苦或不良后果。（1）情緒低落情感體驗：自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然、痛苦難熬，有度日如年生不如死之感外部表現(xiàn)：愁眉苦臉、唉聲嘆氣常有無望感、無助感和無用感晨重晚輕節(jié)律改變（2）興趣缺乏對以前喜愛的各種活動興趣線逐漸退甚至喪失（3）快感缺失喪失了體驗快

41、樂的能力（4）思維遲緩思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨。表現(xiàn)為主動言語減少，語速慢，語音低，應(yīng)答機交流困難。（5）運動性遲滯和激越運動減少，動作緩慢，重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越則表現(xiàn)為緊張、煩躁不安等（6）焦慮抑郁常伴發(fā)不同程度的焦慮（7）自責(zé)自罪（8）自殺觀念及行為嚴(yán)重抑郁的標(biāo)志。又是患者會出現(xiàn)“擴大性自殺”（9）精神病性癥狀抑郁一段時間后可出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境協(xié)調(diào)/不協(xié)調(diào)（10）軀體癥狀睡眠障礙（主要表現(xiàn)為早醒；有的表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深；少數(shù)表現(xiàn)為睡眠過多）、食欲減退、性欲減退、體重下降、便秘、軀體疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀等（兒童多表現(xiàn)為興

42、趣減退、不愿參加游戲、退縮、學(xué)習(xí)成績下降等；老人出抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意、精神運動性遲緩、軀體不適等）3、雙相障礙臨床特點是反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作間期通常完全緩解。4、持續(xù)性心境障礙（1）環(huán)形心境障礙：持續(xù)性心境不穩(wěn)定（2）惡劣心境：持久以心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。四、病程和預(yù)后（略）五、診斷和鑒別診斷1、診斷（大綱熟悉內(nèi)容，老師上課要求掌握診斷要點）（1）癥狀特征躁狂發(fā)作：以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動增多、夸大觀念及夸大

43、妄想、睡眠需求減少、性欲亢進、食欲增加等。抑郁發(fā)作：以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減少、精神運動遲滯或激越、自罪自責(zé)、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。（2）病程特征發(fā)作性病程，間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)至病前水平。（3）軀體或神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。家族中特別是一級家屬有較高的同類疾病的陽性家族史。2、鑒別診斷（略）六、治療與預(yù)防1、躁狂發(fā)作的治療藥物為主（1）藥物治療：以心境穩(wěn)定劑為主鋰鹽首選藥物（鋰鹽治療及中毒濃度、不良反應(yīng)及處理？：考過2次）臨床上常用碳酸鋰，既可用于躁狂的急性發(fā)作

44、，也可用于緩解期的維持治療。急性躁狂發(fā)作是碳酸鋰的治療劑量一般為1000-2000mg/日，一般從小劑量開始，3-5天逐漸增加至治療劑量，分2-3次服用，宜飯后服用，以減少對胃的刺激；維持治療劑量500-1500mg/日。急性治療期血鋰濃度0.6-1.2mmol/L；維持治療期為0.4-0.8mmol/L；中毒劑量1.4mmol/L；老年人不宜超過1.0mmol/L?？拱d癇藥：碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時。丙戊酸鹽或卡馬西平抗精神病藥物：對嚴(yán)重興奮、激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者治療早期可短期聯(lián)用抗精神病藥物。苯二氮卓類藥物：治療早期常聯(lián)合應(yīng)用（2）電抽搐或改良電抽搐治

45、療：急性重癥躁狂發(fā)作、極度興奮躁動、對鋰鹽治療無效或不能耐受的患者2、抑郁發(fā)作的治療藥物為主（1）藥物治療：以抗抑郁藥物為主常用的抗抑郁藥物：a、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等 （易考選擇題） b、5-HT和Ne再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛 c、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）米氮平 d、三環(huán)累計四環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林等 e、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）嗎氯貝胺 f、其他抗抑郁藥：安非他酮、瑞波西汀、尼法唑酮、噻奈普汀等抗抑郁藥物治療原則（上課劃的重點）a、全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體情況、藥物耐受性、有無合

46、并癥等，做到個體化合理用藥b、劑量逐步遞增，盡可能使用最低有效量，減少不良反應(yīng)，提高服藥依從性；停藥時逐漸減量，不要驟停，避免出現(xiàn)“撤藥綜合癥”c、小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況逐漸增至足量和足療程d、如仍無效，可考慮換用同類另一種藥或作用機制不同的另一類藥；應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周；MAOIs停用2周后才能換用SSRIse、盡可能單一用藥，足量、足療程治療；換藥無效時可考慮兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用，但一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥物f、治療前向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)和對策，爭取他們主動配合，能遵囑按時按量服藥；治療期間密切

47、觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理g、倡導(dǎo)全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療h、抗抑郁藥治療過程應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能，對雙相情感障礙的抑郁發(fā)作，同時作用于5-TH和NE的抗抑郁藥應(yīng)慎用，其他抗抑郁藥物要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用?？挂钟羲幬锏倪x擇：考慮抑郁癥狀特點既往用藥史藥理學(xué)特征藥物間相互作用治療獲益及藥物價格全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療（2）電抽搐或改良電抽搐治療：嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者首選（3）心理治療：認(rèn)知療法、行為療法、人際心理治療、婚姻及家庭治療等3、雙相情感障礙的治療（1）藥物治療原則（上課劃的重點）長期治療原則心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)

48、性使用原則聯(lián)合用藥治療原則定期監(jiān)測血藥濃度原則（2）治療藥物的選用：心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物或以上藥物聯(lián)合使用。第九章 神經(jīng)癥性和分離性障礙第一節(jié) 概述一、（歷年）定義：神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰落癥狀的精神障礙。二、（歷年）神經(jīng)性障礙的共性：1、一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀；2、癥狀沒有明確的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)；3、患者對疾病體驗痛苦；4、心理社會因素、病前行性格在神經(jīng)癥障礙的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。三、（歷年）神經(jīng)癥性障礙的分類名稱：1、器質(zhì)性精神障礙有明確的器質(zhì)性病因有器質(zhì)性精神障礙的癥狀，如意識障礙（譫妄最常見）、智能障礙

49、、記憶障礙、人格改變可有精神病性癥狀：幻覺、妄想等2、精神病性障礙精神病性癥狀：幻覺、妄想等缺乏自知力3、心境障礙以抑郁（躁狂)為主要臨床相，其他癥狀為繼發(fā)癥狀社會功能受損明顯4、應(yīng)激相關(guān)障礙 應(yīng)激性（生活）事件與疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)四、神經(jīng)癥性障礙的治療原則1、藥物治療 2、心理治療第二節(jié) 恐懼癥一、定義：原稱恐怖性神經(jīng)癥。以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情景為主要表現(xiàn)，患者明知這種恐懼反應(yīng)是過分或不合理的，但反復(fù)出現(xiàn)難以控制?？謶职l(fā)作是常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀，患者極力回避導(dǎo)致恐懼的客觀事物或情景，或者是帶著畏懼去忍受，因而影響其正?；顒印６?、臨床表現(xiàn)：1、廣場恐懼癥又稱

50、場所恐懼癥、曠野恐懼癥等，最常見的恐懼癥主要表現(xiàn)為對某些特定的情景的恐懼廣場 密閉的環(huán)境 電梯、飛機、火車等 擁擠的公共場所 商店、電影院等恐懼發(fā)作時還常伴有抑郁、強迫、社交焦慮、人格解體等癥狀2、社交恐懼癥，又稱社交焦慮障礙 中心癥狀對社交場合的恐懼害怕被人審視、被人注意不敢在公共場合演講、說話、開會不敢坐前排等常見恐懼對象為異性、嚴(yán)厲的上司、未婚夫（妻）可伴有自我評價低和害怕批評，可有臉紅、手抖、惡心或尿急等癥狀，可發(fā)展到驚恐發(fā)作的程度3、特定恐驚恐驚局限于某種特定情景：特定動物 高、雷鳴、黑暗等自然情景 血、尖銳的物品 傳染性疾病特定恐懼一般在童年或成年早期就出現(xiàn)三、診斷要點1、符合神經(jīng)

51、癥性障礙的共同特點2、 以恐懼為主，同時符合以下4項癥狀 對某些客體或處境有強烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱 發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)紊亂的癥狀 出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)的回避行為 明知恐懼是過分的、不合理的、不必要的，但仍無法控制3、對恐懼的情景和事物的回避行為必須是或曾經(jīng)是突出癥狀4、病程持續(xù)1個月以上5、導(dǎo)致個人痛苦及社會功能損害6、排除廣泛性焦慮障礙、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥。排除軀體疾病如內(nèi)分泌疾病四、治療：1、心理治療 行為治療是首選方法，包括系統(tǒng)性脫敏、暴露沖擊療法等。認(rèn)知療法，認(rèn)知行為療法，精神分析療法均可用于治療恐懼癥。2、藥物治療SSRI類（帕羅西汀、舍曲林、氟西汀等）社交恐

52、懼苯二氮卓類單純恐懼第三節(jié) 驚恐障礙一、定義：又稱急性焦慮障礙，特點是發(fā)作的不可預(yù)測性和突然性，反應(yīng)程度強烈，焦慮、緊張十分明顯，患者常體驗到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，發(fā)作后迅速中止。二、臨床表現(xiàn)：患者在無特殊恐懼性處境時，突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感，有嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂。突然發(fā)作，迅速中止，一般5-20分鐘，很少超過1小時。三、診斷要點1、符合神經(jīng)癥性障礙的公共要點。2、驚恐發(fā)作必須符合以下4項：發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情景，發(fā)作不可預(yù)測在發(fā)作間歇期除害怕再次發(fā)作外，無明顯癥狀發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀；并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛

53、苦體驗，發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰、事后能回憶。3、患者因難以忍受又無法解脫而非常痛苦。4、一個月內(nèi)至少有過3次驚恐發(fā)作，或者首次發(fā)作而產(chǎn)生的焦慮持續(xù)一個月。5、排除其他精神障礙和軀體疾病引起繼發(fā)性驚恐發(fā)作，如二尖瓣脫垂、低血糖癥、失鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進等引起的驚恐發(fā)作。四、治療：1、藥物治療苯二氮卓類（B2D）：阿普唑侖、氯硝西泮等，起效快，但長期使用易導(dǎo)致藥物依賴，物質(zhì)濫用者服BZD更可能出現(xiàn)濫用。SSRIs ：帕羅西汀、艾司西肽普蘭等。SNRIs（5-HT和去甲腎上腺素雙回收抑制劑）TCAs（三環(huán)類抗抑郁藥）：臨床上常用BZD聯(lián)合SSRIs治療2、認(rèn)知行為治療讓患者了

54、解驚恐發(fā)作和發(fā)作的間歇性及回避過程內(nèi)感受性暴露認(rèn)知重組第四節(jié) 廣泛性焦慮障礙一、定義：基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮，不局限特定的外部環(huán)境。癥狀變異度高。二、臨床表現(xiàn)：緩慢起病，以經(jīng)?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相（慢性焦慮）1、精神性焦慮 過分擔(dān)心而引起的焦慮體驗是GAD的核心癥狀：自由浮動性焦慮，預(yù)期焦慮 警覺性增高：表現(xiàn)為對外界過于敏感2、軀體性焦慮 運動性不安與肌肉緊張3、自主神經(jīng)功能紊亂 表現(xiàn)為心跳過速、胸悶氣短、皮膚潮紅或蒼白、口干、便秘或腹瀉、出汗、尿意尿頻等；部分患者可出現(xiàn)陽萎、早泄、月經(jīng)紊亂。4、其他癥狀：合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等三、診斷要點1、符合神經(jīng)癥性

55、障礙的共同特點。2、以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安3、患者社會功能受損，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。4、上述臨床癥狀至少6個月。5、排除軀體疾病、興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)、其他精神障礙伴發(fā)的焦慮。四、治療：（一）藥物治療1、苯二氮卓類2、抗抑郁劑3、-腎上腺素能受體阻滯劑4、其他 丁螺環(huán)酮等（二）心理治療1、健康教育2、認(rèn)知治療3、行為治療第五節(jié) 強迫障礙一、定義：以強迫思維和強迫行為為主要臨床相的一類疾病，其特點是有意識的自我強迫與反強迫并存，兩者強烈沖突使患者感到焦慮和痛苦。二、

56、臨床表現(xiàn)：1、強迫觀念強迫思維、強迫性窮思竭慮、強迫懷疑、強迫聯(lián)想、強迫回憶、強迫意向2、強迫動作和行為強迫檢查、強迫洗滌、強迫性儀式動作、強迫詢問3、回避行為4、其他：焦慮、抑郁等三、診斷要點：1、符合神經(jīng)癥性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、患者至少應(yīng)具有強迫思維或強迫行為癥狀中的一項癥狀，或強迫思維與強迫行為癥狀同時存在3、社會功能受損4、強迫癥狀至少持續(xù)3個月5、排除其他精神障礙或器質(zhì)性疾病引起的強迫癥狀四、治療：1、藥物治療：氯咪帕明，SSRIs 難治性強迫癥，可合用丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物2、心理治療：暴露療法和反應(yīng)預(yù)防第六節(jié) 軀體形式障礙一、定義：主要特征是患者反復(fù)軀體癥狀，不斷

57、要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不接受醫(yī)師關(guān)于其癥狀并無軀體病變基礎(chǔ)的再三保證。二、臨床表現(xiàn)：1、軀體化障礙 各種軀體癥狀為主，反復(fù)出現(xiàn)并變化，查無實據(jù)至少2年以上，病程波動，女性多見。2、未分化軀體形式障礙 認(rèn)為自己有一種或多種嚴(yán)重疾病，半年以上，不足2年。3、疑病癥 特征是患者存在先占觀念 認(rèn)為自己有一種或多種嚴(yán)重疾病的先占觀念。認(rèn)為自己有軀體畸形（毫無根據(jù)或根據(jù)不足）的先占觀念。4、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂 明確的自主神經(jīng)興奮癥狀，主訴為部位不定的疼痛5、軀體形式的疼痛障礙 不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛6、其他軀體形式障礙 主訴集中于身體特定的部位

58、三、治療：1、治療時應(yīng)注意的問題重視醫(yī)患關(guān)系重視連續(xù)的西學(xué)評估重視心理和社會因素的評估適當(dāng)控制患者的要求和處理措施2、藥物治療 抗精神病藥、抗抑郁藥物、丙戊酸鈉等3、心理治療第七節(jié) 神經(jīng)衰弱一、定義：是指由于長期處于緊張和壓力下，出現(xiàn)精神易興奮和腦力易疲乏現(xiàn)象，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛等。二、（歷年）臨床表現(xiàn)：1、精神易興奮2、易疲乏：腦力易疲乏 體力易疲乏3、可伴頭昏、緊張性頭痛、普遍的不安感，睡眠障礙4、自主神經(jīng)癥狀、抑郁或焦慮在本病中存在，但嚴(yán)重程度和持續(xù)時間并不突出第八節(jié) 分離性障礙一、定義：疾病的共同特點是喪失了對過去記憶、身份意識、即刻感覺、身體運動控制四個

59、方面的正常整合。二、臨床表現(xiàn)：1、分離（轉(zhuǎn)換）障礙分離性遺忘：往往在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，不能回憶自己及有關(guān)人物的重要事情（如自己或情人的姓名、稱呼等），遺忘可以使部分性或選擇性。遺忘程度每天波動，但總有一個固定的核心內(nèi)容在醒覺狀態(tài)下不能回憶。分離性漫游分離性木僵出神與附體分離性運動和感覺障礙a分離性運動障礙：肢體振顫、抽動和肌陣攣b分離性抽搐c分離性感覺障礙：感覺缺失、感覺過敏、感覺障礙、視覺障礙（弱視、失明、視覺范圍縮?。?、聽覺障礙2、特殊形式表現(xiàn)多重人格障礙：雙重人格、交替人格Ganser氏綜合征：近似回答、做作、幼稚等，又稱癔癥性假性癡呆情感爆發(fā)集體性癔癥三、診斷要點：1、具有分離（轉(zhuǎn)換）

60、性障礙中各種障礙的臨床特征2、不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)3、有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂的關(guān)系由寧卻有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點）四、治療：1、心理治療：暗示治療 電刺激、物理療法 催眠 支持治療2、藥物治療：抗焦慮藥、抗抑郁藥 伴精神癥狀或興奮躁動可用抗精神病藥物第十章 應(yīng)激相關(guān)障礙一、 概述1、應(yīng)激:是各種刺激作用于個體，使其生理心理內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到干擾，個體努力維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動態(tài)過程。2、應(yīng)激的生物中介機制：（1）HPA軸，（2）藍斑-去甲腎上腺素/自主神經(jīng)系統(tǒng)（3）其他神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)（4）免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)3、心理社會環(huán)境的應(yīng)激原：（1）職業(yè)問題（2）戀