肝硬化結節(jié)CT和MRI診斷

1、關于肝硬化結節(jié)的CT和MRI診斷第一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化結節(jié)的命名和分類 1994年世界胃腸病變學術會議（World Congress of Gastrointesology）提出“結節(jié)性肝細胞病灶”命名法：RN；LGDN；HGDN ；HGDN含有小HCC灶；高分化HCC；中或低分化HCC第二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化結節(jié)的命名和分類1, 再生病灶 1.1, 單腺泡再生結節(jié) 1.2, 多腺泡再生結節(jié) 1.3, 肝葉或肝段增生 1.4, 肝硬化結節(jié)(Cirrhotic Regenerative Nodular，簡稱RN):5mm者為大RN (楊-

2、小于或等于3mm小RN） 1.4.1, 單腺泡肝硬化結節(jié) 1.4.2, 多腺泡肝硬化結節(jié) 1.5, 局灶性結節(jié)增生第三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化結節(jié)的命名和分類2, 異形增生性或腫瘤性病灶 2.1, 肝細胞腺瘤 2.2, 異形增生灶 2.3, 異形增生結節(jié)（Dysplastic Nodule，簡稱DN） 2.3.1, 異形增生結節(jié)，低級別（Dysplastic Nodule，low grade, 簡稱LGDN） 2.3.2, 異形增生結節(jié)，高級別 (Dysplastic Nodule，high grade, 簡稱HGDN）（一個結節(jié)由一個肝細胞克隆增殖，組織學及細胞學異常

3、，但未達HCC標準） 2.4, 肝細胞肝癌（Hepatocellular Cacinoma,簡稱HCC） 第四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鐵質沉著結節(jié)在沒有血色素沉著癥（Hemochromatosis）和含鐵血色素沉著癥（Hemosiderosis）的肝硬化患者，RN和DN中可有鐵質沉著，即鐵質沉著RN和鐵質沉著DN，總稱之為鐵質沉著結節(jié)（Siderotic nodule）。第五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肝細胞癌形成過程第六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月新生性肝細胞癌較少見Seki等38例肝硬化患者隨訪4-

4、66月,21%(8/38)在肝內結節(jié)以外的肝組織內發(fā)生HCC，就是所謂新生性HCC。Borzio等的90例肝硬化患者，隨訪6-97個月9%(8/90)發(fā)生新生性HCC。第八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月再生結節(jié)和異形增生結節(jié)的轉歸HGDN的累積癌變率在1年、2年、3年和5年分別為3.5-46.2%、15.5-61.5%、31-61.5%和48.5-80.8%。大RN、LGDN和HGDN三種結節(jié)的總癌變率每年為11.3%，遠高于一般肝硬化的每年HCC的發(fā)生率（2.5-3.7%）。 第九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月再生結節(jié)和異形增生結節(jié)的轉歸RN、LGDN和HGDN不發(fā)生

5、癌變者，隨訪過程中可變小、以至消失，或維持不變。 RN和DN在隨訪中，以大RN消失率最高，LGDN次之，而HGDN最低。 Korayashi等的一組154個RN、DN，在平均隨訪為期2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分別為37.4%、11.9%和7.7%。第十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化結節(jié)的血供一般而論，RN主要為門靜脈供血。DN也大多主要為門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有較多的動脈（肝動脈和非配對動脈（Unpaired Arteries）供血。非配對動脈為與見于正常門道區(qū)內的小動脈不同的、一種無纖維組織和膽管伴隨的動脈，也即一種新生動脈或異常動脈。小

6、于3cm的HCC異常動脈供血增加更多 。第十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化結節(jié)逐步形成HCC結節(jié)內血供變化源于門道區(qū)的肝動脈供血和門靜脈供血，在RN是與鄰近肝實質相仿的，在LGDN則比鄰近肝實質減少，而HGDN則減少更多，與此同時新生異常血管供血逐漸增多，變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區(qū)肝動脈和異常動脈的供血對每個個別LGDN，HGDN和早期HCC（1.5cm或2.0cm者多為DN。第三十七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著大RN、DN的MRI診斷T1WI成像纖維間隔為低信號。RN、DN為高或相對高信號，大者為DN。

7、T2WI成像纖維間隔為高信號。 RN、DN為低或相對低信號，大者為DN。第三十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著大RN、DN的MRI診斷非鐵質沉著RN MRI T1WI顯示為高信號的原因可能為含有銅等順磁性物質，而非為含有脂肪，故 T1WI脂肪抑制MRI常仍為高信號（有持異議者）。(除Budd-Chiari綜合征的再生結節(jié)外，RN絕少在T2WI上呈現(xiàn)高信號 )DN可含脂肪，T1WI和T2WI可顯示為高或等信號；脂肪抑制MRI常使它成為等信號或低信號；不含脂肪者，脂肪抑制后其信號強度不變。第三十九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著LGDN的MRI診斷MRI

8、在/同相位T1WI平掃，右葉后段見一信號強度略高較大結節(jié)，直徑約1.8cm（黑箭）為LGDNMRI 去/反相位T1WI平掃，右葉后段較大、不含脂質LGDN和眾多RN信號更高（黑箭）,為脂肪肝信號受抑制所致MRI T2WI平掃，右后葉上段見一信號強度略高較大結節(jié)，直徑約1.8cm（黑箭）為LGDN第四十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著HGDN的MRI診斷T2WI TR/TE= 12000/85.7 脂肪抑制，含脂肪HGDN未能顯示。T2WI TR/TE= 5000/58.6，含脂肪HGDN顯示為高信號。PDWI TR/TE= 5000/33.5 ，含脂肪HGDN顯示為高信號。

9、第四十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著HGDN的MRI(與上圖為同一病例)GRE 去相位T1WI 成像, TR/TE= 175/2.2,脂肪抑制，含脂肪HGDN顯示為低信號GRE 同相位T1WI 成像, TR/TE= 175/4.7,脂肪未抑制，含脂肪HGDN顯示為等信號第四十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鐵質沉著大RN、DN MRI診斷鐵質沉著大RN、DN MRI T1WI和T2WI平掃均為低信號。但鐵質沉著過少或結節(jié)過小，它們的MRI表現(xiàn)與非鐵質沉著RN、DN 者相仿。GRE MRI成像，鐵質沉著大RN、DN 的信號強度比SE MRI成像者更低。第四十三

10、張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鐵質沉著大RN、DN MRI診斷T1WI C- 成像，鐵質沉著RN、DN為低信號，大者為DN（箭）。T2WI 成像，鐵質沉著RN、DN為低信號，大者為DN（箭）。第四十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月大RN、DN 動態(tài)增強MRI診斷MRI T1WI動態(tài)增強，非鐵質沉著RN、DN 動脈期纖維間隔多無明顯增強，大RN、DN 的信號強度與平掃時相仿。少數(shù)DN，更少數(shù)的大RN T1WI動態(tài)增強成像動脈期可增強。門脈期纖維間隔常有所增強，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時，由于結節(jié)本身無明顯增強而呈現(xiàn)為相對低信號。第四十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于

11、2022年6月非鐵質沉著大RN、DN的動態(tài)增強MRI診斷T1WI C- 成像，纖維間隔為低信號，RN、DN為高或相對高信號，大者為DNT1WI 動態(tài)增強成像門脈期，纖維間隔增強為高信號，RN為相對低信號第四十六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著大RN的動態(tài)增強MRIT1WI 動態(tài)增強成像動脈期，纖維間隔尚未增強為低信號，RN為相對高信號。T1WI 動態(tài)增強成像門脈期，門脈明顯增強，為明顯高信號；纖維間隔中度增強為略高信號，RN為相對低信號。T2WI 成像纖維間隔為高信號。RN為低或相對低信號。第四十七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著HGDN的動態(tài)增強MRI

12、T1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪抑制，動態(tài)增強成像,含脂肪HGDN顯示為低信號,三相相仿,表示未增強第四十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非鐵質沉著HGDN的MRI(與上圖為同一病例)T1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪抑制，動態(tài)增強成像,含脂肪HGDN顯示為低信號FSPGR T1WI 增強成像, TR/TE= 180/4.2,脂肪未抑制，含脂肪HGDN顯示為等信號第四十九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的T1WI MRI表現(xiàn) 2cm的HCC呈現(xiàn)為等或高信號者更多，有些病例組中 2cm的HCC 無一例為低信號者。高分化HCC呈現(xiàn)為等

13、或高信號者居多， 3cmHCC約半數(shù)為等或高信號。中、低分化的和3cm的HCC呈現(xiàn)為低信號者居多。第五十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月HCC T1WI 高信號的原因含脂質、出血、細胞內糖元較多或銅沉積。HCC周圍肝組織含鋅量較多，可致T1WI信號降低，HCC可顯示為相對高信號。第五十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的T2WI MRI表現(xiàn)高分化HCC不少呈現(xiàn)為等信號，少數(shù)HCC呈現(xiàn)為低信號（與DN相仿）。3cm的HCC呈現(xiàn)為高信號者居多。小HCC T2WI信號強度表現(xiàn)的原因不甚明確。第五十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的不典型MRI表現(xiàn)T1W

14、I C- 高信號,T2WI 低信號。不作T1WI 動態(tài)增強成像，難以診斷HCC。第五十三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的動態(tài)增強T1WI MRI表現(xiàn)小HCC可為T1WI、T2WI低、等或高信號，即可與RN、DN等良性病變相仿，故常須作動態(tài)增強MRI以明確診斷。除少數(shù)高分化小HCC保存部分門脈供血外，大多數(shù)小HCC均為動脈供血，故呈現(xiàn)為動脈期較明顯的均勻增強，門脈期和延遲期增強消失，而變?yōu)闉榈突虻刃盘?。第五十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的典型MRI表現(xiàn)和診斷MRI平掃T1WI為低信號，T2WI為高信號。動態(tài)增強MRI動脈期均勻增強，呈現(xiàn)為高信號。門脈期

15、和延遲期變?yōu)榈突蛳鄬Φ托盘?，不伴假包膜環(huán)狀增強。如上述三表現(xiàn)均被顯示，可以明確診斷。第五十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的典型MRI表現(xiàn) T1WI低信號，T2WI 高信號，T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，HCC增強為高信號，門脈期恢復為低信號。T1WI C-T1WI C+動脈期T2WIT1WI C+門脈期第五十六張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的動態(tài)增強MRI診斷動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈突蛳鄬Φ托盘?，可以明確診斷。動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈刃盘?，伴假包膜環(huán)狀增強的機會較少，但如顯示，可以明確診斷。10mm圓形小結節(jié)動脈期均勻增強，門脈

16、期和延遲期變?yōu)榈刃盘?，提示HCC可能為大 。第五十七張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的典型MRI表現(xiàn)T1WI C+動脈期T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，小HCC增強為高信號，門脈期顯示為相對低信號，提示為小HCC。T1WI C+門脈期第五十八張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的較典型MRI表現(xiàn)T1WI C-等信號T2WI 等信號T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，HCC增強為高信號。門脈期，HCC為等信號,假包膜呈環(huán)狀增強?？梢悦鞔_診斷。第五十九張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的較典型MRI表現(xiàn)T1WI C-T2WIT1WI C+T1WI高信號，T2

17、WI等信號，為不典型表現(xiàn)。T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，10mm的結節(jié),增強為高信號，提示小HCC的可能為大。第六十張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小HCC的動態(tài)增強MRI診斷動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈刃盘?，不伴假包膜環(huán)狀增強，難以明確診斷。 可能為小HCC，還可能為暫時性高信號或暫時性信號強度差（THID）等原因所致，應注意加以區(qū)別 。第六十一張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月HCC的MRI鑒別診斷暫時性高信號或暫時性信號強度差（THID）第六十二張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月早期HCC的MRI診斷含有亞癌灶的HGDN為早期HCC,表現(xiàn)為“結節(jié)中結節(jié)（

18、Nodule-in-nodule）”。T1WI平掃呈現(xiàn)為等、略高或高信號結節(jié)內含低信號區(qū)。T2WI呈現(xiàn)為低信號結節(jié)內含高信號區(qū)。T1WI動態(tài)增強成像動脈期，T1WI低信號部分增強為高信號。第六十三張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月早期HCC的MRI診斷T1WI C-略高信號區(qū)為HGDN部分（短箭），低信號部分為HCC（長箭）。T1WI C+略高信號區(qū)為HGDN部分（短箭）增強不明顯，HCC（長箭）部分增強明顯。T2WI 低信號區(qū)為HGDN部分（短箭），高信號部分為HCC（長箭）。第六十四張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月結 語三期動態(tài)增強CT是一種較可靠的HCC影像學診斷方法，對肝硬化患者應普遍采用。三期動態(tài)增強MRI更為可靠，有條件時應盡量采用。小HCC是可以根治，萬萬不可誤、漏診。DN為癌前病變，診斷較難，應以積極態(tài)度對之。發(fā)現(xiàn)硬化肝臟，切不可除外存在5mm的HCC，應建議三月-半年后復查。第六十五張，PPT共六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月難確診HCC的隨訪診斷小HCC僅出現(xiàn)動態(tài)增強動脈期均勻增強、門