資興祥和煤業(yè)有限責(zé)任公司“8·19”瓦斯爆炸特大傷亡事故

1、.：.；資興祥和煤業(yè)有限責(zé)任公司“819瓦斯爆炸特大傷亡事故全監(jiān)察辦事處指點(diǎn)趕至現(xiàn)場(chǎng)指點(diǎn)搶救任務(wù)，當(dāng)?shù)卣畬?duì)救護(hù)善后任務(wù)給予了極大支持和協(xié)助 。事故搶救任務(wù)終了后，湖南煤礦平安監(jiān)察局立刻聘請(qǐng)專家組對(duì)事故進(jìn)展技術(shù)鑒定。9月16日，湖南煤礦平安監(jiān)察局按照規(guī)定，經(jīng)湖南省人民政府贊同，成立了以湖南煤礦平安監(jiān)察局副局長(zhǎng)嚴(yán)寅初任組長(zhǎng)，省委企業(yè)任務(wù)委員會(huì)、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省煤炭局、省檢察院為成員單位的事故結(jié)合調(diào)查組。事故結(jié)合調(diào)查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原那么，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)認(rèn)定，查清了事故經(jīng)過(guò)和緣由，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防備措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出了處置建議。一、事

2、故概略1.事故單位：資興祥和煤業(yè)有限責(zé)任公司。2.隸屬關(guān)系：湖南省資興礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司。3.事故發(fā)生時(shí)間：2003年8月19日9時(shí)30分。4.事故發(fā)生地點(diǎn)：11104回風(fēng)巷掘進(jìn)任務(wù)面。5.事故類別：瓦斯爆炸。6.事故性質(zhì)：責(zé)任事故。7.事故傷亡情況：死亡10人，輕傷1人。8.直接經(jīng)濟(jì)損失：109.38 萬(wàn)元。二、礦井根本情況1.祥和公司根本情況資興祥和煤業(yè)有限責(zé)任公司，前身為湖南省資興礦務(wù)局宇字煤礦國(guó)有重點(diǎn)礦。2001年2月13日，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，宇字煤礦實(shí)施政策性封鎖破產(chǎn)，由資興礦務(wù)局寶源煤礦出資145萬(wàn)元購(gòu)買(mǎi)宇字煤礦原煤消費(fèi)區(qū)，重組為“資興祥和煤業(yè)有限責(zé)任公司，并經(jīng)省有關(guān)部門(mén)重新核發(fā)

3、了“三證(采礦答應(yīng)證、消費(fèi)答應(yīng)證、礦長(zhǎng)資歷證)。湖南省工商行政管理局正在核發(fā)其工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。寶源煤礦聘任方杰瑞為祥和公司總經(jīng)理，趙新文為公司副總經(jīng)理總支書(shū)記。祥和公司以公司總經(jīng)理為首的指點(diǎn)班子集體向?qū)氃疵旱V承包運(yùn)營(yíng)。祥和公司的平安消費(fèi)由資興礦業(yè)集團(tuán)實(shí)行一致管理，一致考核，并納入寶源煤礦的一致管理之中。祥和公司現(xiàn)有員工390余人，下設(shè)消費(fèi)技術(shù)、機(jī)電運(yùn)輸、通風(fēng)平安、財(cái)務(wù)勞資、供應(yīng)銷售部和三個(gè)采煤隊(duì)、三個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、一個(gè)運(yùn)輸隊(duì)、一個(gè)機(jī)電隊(duì)、一個(gè)機(jī)修廠。2.礦井概略礦井位于三都礦區(qū)北端的宇字井田，呈單斜構(gòu)造，總含煤層數(shù)為10層，煤巖層傾角1626。公司主采IV煤層、IX煤層、X煤層。其中X煤層為復(fù)合煤層，

4、上分層煤厚0.21.8m,平均厚為1.5 m，下分層煤厚0.41.0m，平均厚為0.5 m；X煤老頂為細(xì)中粒砂巖，厚727m,平均11m；直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚07.5m,平均3.0m，普通隨放頂而垮落；底板為灰黑色的砂質(zhì)泥巖，厚為1.535.4 m，平均9.81m。原礦井設(shè)計(jì)消費(fèi)才干為45萬(wàn)噸/年，核定消費(fèi)才干為21萬(wàn)噸/年，實(shí)踐消費(fèi)才干為9萬(wàn)噸/年，今年消費(fèi)方案安排年產(chǎn)量8萬(wàn)噸。礦井采用平硐暗斜井開(kāi)辟，分上、下兩個(gè)消費(fèi)程度，一程度標(biāo)高為210m，二程度標(biāo)高為100m。現(xiàn)有22、41兩個(gè)消費(fèi)采區(qū)，11采區(qū)為預(yù)備采區(qū)。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，兩臺(tái)主扇型號(hào)為：471120B，電機(jī)功率為155k

5、w，另一臺(tái)功率為115kw。礦井總進(jìn)風(fēng)量1540m3/min,總排風(fēng)量1804m3/min。2002年瓦斯鑒定等級(jí)為低瓦斯礦井，礦井相對(duì)瓦斯涌出量為2.04 m3/t,絕對(duì)瓦斯涌出量為0.3 m3/min。煤塵具有爆炸性。煤層無(wú)自然發(fā)火景象。3.事故采區(qū)概略事故發(fā)生在11采區(qū)。原宇字煤礦在該采區(qū)開(kāi)辟了部分主體工程，后于80年代初停頓施工而封鎖。2002年4月祥和公司啟封重新進(jìn)展施工，至事故發(fā)生時(shí)采區(qū)已預(yù)備出1196任務(wù)面，11104任務(wù)面正在掘進(jìn)回風(fēng)巷已掘75 m。 祥和公司重新施工后，沒(méi)有編制采區(qū)設(shè)計(jì)原宇字煤礦11采區(qū)設(shè)計(jì)已喪失，也沒(méi)有編制11104任務(wù)面回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程，只需一份未經(jīng)審批

6、的平安技術(shù)措施草稿。11采區(qū)軌道上山第一、第二甩車道分別聯(lián)通11采區(qū)溜煤上山回風(fēng)上山，但在兩聯(lián)通巷道內(nèi)均未設(shè)置風(fēng)門(mén)等通風(fēng)設(shè)備，另外11采區(qū)煤倉(cāng)與210程度運(yùn)輸大巷和采區(qū)溜煤上山聯(lián)通，煤倉(cāng)下部未安裝斗口門(mén)，上部平臺(tái)巷道未設(shè)通風(fēng)設(shè)備。因此呵斥采區(qū)進(jìn)、回風(fēng)道之間有3條風(fēng)流短路，軌道上山總供風(fēng)量缺乏。11采區(qū)下車場(chǎng)與采區(qū)總回風(fēng)巷的聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)兩座風(fēng)門(mén)未聯(lián)鎖。發(fā)惹事故的11104掘進(jìn)任務(wù)面位于采區(qū)上部，其回風(fēng)經(jīng)采區(qū)溜煤上山下行串入正在作安裝預(yù)備的1196任務(wù)面，然后再串入1196風(fēng)巷繞道石門(mén)掘進(jìn)任務(wù)面，泛風(fēng)經(jīng)1196任務(wù)面資料上山下行進(jìn)入11采區(qū)總回風(fēng)巷。串聯(lián)任務(wù)面的風(fēng)流中沒(méi)有裝設(shè)甲烷斷電儀。7月29日11

7、104回風(fēng)巷與溜煤上山貫穿，采區(qū)負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)構(gòu)成，原安裝在11采區(qū)軌道上山第二甩道處的部分通風(fēng)機(jī)5.5kw，8月3日改換后(4.4kw)上移到第三甩道以下，祥和公司通安部未及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，也沒(méi)有對(duì)新系統(tǒng)的風(fēng)量進(jìn)展正規(guī)的測(cè)定和分配。事故后經(jīng)模擬實(shí)測(cè)風(fēng)量，11104掘進(jìn)任務(wù)面的部分通風(fēng)機(jī)供風(fēng)量缺乏。4.平安監(jiān)管情況集團(tuán)公司內(nèi)部職能部門(mén)，不定期對(duì)祥和公司進(jìn)展平安檢查，平安小分隊(duì)每月定期對(duì)祥和公司進(jìn)展一次平安檢查，集團(tuán)公司也行文要求寶源煤礦將祥和公司的平安管理納入全礦的一致管理之中。寶源煤礦平安消費(fèi)部門(mén)每月對(duì)祥和公司進(jìn)展一次平安消費(fèi)大檢查。祥和公司內(nèi)部設(shè)置了平安消費(fèi)擔(dān)任人、平安消費(fèi)管理部門(mén)、專職安監(jiān)

8、瓦檢員等等。2003年7月25日，郴州煤礦平安監(jiān)察辦事處對(duì)祥和公司11采區(qū)1196任務(wù)面進(jìn)展了平安監(jiān)察，提出了六條“一通三防方面的事故隱患，要求限期整改。2002年5月14日，祥和公司發(fā)生了一同采煤任務(wù)面瓦斯爆炸艱苦事故，死亡5人。事故有關(guān)責(zé)任人員遭到了黨紀(jì)政紀(jì)處分，其中方杰瑞祥和公司總經(jīng)理、陳光新祥和公司副總經(jīng)理、陳永興祥和公司副總經(jīng)理兼總工程師遭到了免職處分，但至“819事故發(fā)生時(shí)，以上3人仍在祥和公司主要擔(dān)任人的崗位上任務(wù)。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救情況8月19日早班八點(diǎn)班， 11采區(qū)安排作業(yè)人員合計(jì)25人。11104回風(fēng)巷區(qū)域內(nèi)共有11人作業(yè)。掘一隊(duì)9人，其中6人在11104回風(fēng)巷釘?shù)栏阄?/p>

9、明消費(fèi)、1人接風(fēng)筒、2人羅冬日、易安榮在溜煤上山下部搞修繕；機(jī)電隊(duì)安排電工段唐雄到11104回風(fēng)巷檢修電煤鉆；另有安監(jiān)瓦檢員1人。掘四隊(duì)14人分二組作業(yè)，一組8人由肖知寶帶著在1196風(fēng)巷繞道石門(mén)掘進(jìn)任務(wù)面作業(yè)；一組6人由黃金明帶著在1196任務(wù)面運(yùn)道安裝溜子。8時(shí)20分左右，各隊(duì)作業(yè)人員下井。9時(shí)10分左右，掘一隊(duì)羅冬日事故幸存者和易安榮到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，先到11采區(qū)下部車場(chǎng)推礦車，然后又到11溜煤上山下部抬鋼軌。抬完鋼軌后，羅冬日和易安榮就沿11溜煤上山往下走，當(dāng)?shù)竭_(dá)溜煤下山落底處時(shí)，羅冬日忽然覺(jué)得到有一股大風(fēng)從背后吹來(lái)，2人當(dāng)即推倒在地，羅冬日受傷，易安榮被撞死，此時(shí)約9時(shí)30分。與此同時(shí)，

10、正路過(guò)1196任務(wù)面運(yùn)道的掘四隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)肖知寶聽(tīng)到類似放炮的宏大爆炸聲他特別看了手表，時(shí)間是9時(shí)30分，緊跟著一股強(qiáng)風(fēng)將肖知寶和1196運(yùn)道安裝溜子的多人礦帽吹掉。肖知寶認(rèn)識(shí)到發(fā)生了事故，立刻跑到229采區(qū)變電所掛向調(diào)度室報(bào)告，隨后又前往到溜煤下山察看情況，與人一同將受傷的羅冬日搶救至11采區(qū)下車場(chǎng)。此時(shí)，在1196任務(wù)面和1196風(fēng)巷繞道石門(mén)任務(wù)的人員也全部撤離井下。9時(shí)37分，祥和公司調(diào)度室接到井下事故，立刻向公司指點(diǎn)作了匯報(bào)，并通知公司救護(hù)隊(duì)下井搶救。9時(shí)50分，祥和公司救護(hù)隊(duì)下井，救護(hù)隊(duì)員行至11采區(qū)下車場(chǎng)遇到肖知寶等人，確定是發(fā)生瓦斯爆炸，立刻向公司調(diào)度室作了匯報(bào)，公司調(diào)度室隨即向?qū)氃疵?/p>

11、礦調(diào)度室作了報(bào)告。10時(shí)35分，資興礦業(yè)集團(tuán)調(diào)度室接到寶源煤礦調(diào)度室打來(lái)的事故，立刻向集團(tuán)公司指點(diǎn)匯報(bào)，并通知救護(hù)隊(duì)出發(fā)搶險(xiǎn)。集團(tuán)公司指點(diǎn)當(dāng)即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立搶救指揮部組織搶險(xiǎn)。10時(shí)40分，集團(tuán)公司救護(hù)隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)30分，集團(tuán)公司救護(hù)隊(duì)在11軌道上山第一甩車道發(fā)現(xiàn)一名遇難者并將其運(yùn)走。越往里偵查，瓦斯與一氧化碳濃度越高，到第三甩車道下10m左右處一氧化碳濃度達(dá)7900ppm、瓦斯?jié)舛葹?%。11104回風(fēng)巷和溜煤上山接口處，巷道垮落嚴(yán)重(平距約20m，高度約8m)且有繼續(xù)冒落的危險(xiǎn)。18時(shí)，救護(hù)隊(duì)按指令完善通風(fēng)設(shè)備，安裝部分通風(fēng)機(jī)，排放瓦斯和有害氣體。指揮部組織人員搶修垮落巷道。

12、20日16時(shí)，救護(hù)隊(duì)員從垮落區(qū)上部空頂處進(jìn)入11104回風(fēng)巷掘進(jìn)任務(wù)面，發(fā)現(xiàn)9名遇難人員。20日23時(shí)，按指揮部命令，救護(hù)隊(duì)將遇難人員運(yùn)至下車場(chǎng)。22日2時(shí)40分，遇難人員全部搬運(yùn)出井，搶救任務(wù)終了。本次事故共死亡10人，傷1人。四、事故緣由分析 經(jīng)專家技術(shù)鑒定、事故結(jié)合調(diào)查組下井現(xiàn)場(chǎng)勘察和組織人員對(duì)事故采區(qū)進(jìn)展事故前通風(fēng)系統(tǒng)情況的模擬實(shí)驗(yàn)，綜合調(diào)查詢?cè)捁P錄等有關(guān)證據(jù)資料，認(rèn)定本次瓦斯爆炸事故爆炸中心位于11104風(fēng)巷掘進(jìn)任務(wù)面當(dāng)頭退后13m處。事故緣由如下：直接緣由1.瓦斯積聚緣由11采區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)不完善。11采區(qū)煤倉(cāng)、11軌道上山第一、第二甩車道在與回風(fēng)系統(tǒng)聯(lián)通的三處巷道內(nèi)均未設(shè)置風(fēng)門(mén)等通風(fēng)

13、設(shè)備，呵斥三處新穎風(fēng)流短路；11104風(fēng)巷掘進(jìn)任務(wù)面與11溜煤上山貫穿后，未及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)。呵斥了11軌道上山全風(fēng)壓供風(fēng)缺乏計(jì)算最小需風(fēng)量為157m3/min，實(shí)踐全風(fēng)壓供風(fēng)量只需72m3/min。巷道空頂嚴(yán)重，空頂處部分瓦斯積聚。11104風(fēng)巷從當(dāng)頭退后20m范圍內(nèi)，巷道空頂嚴(yán)重，最大空頂2.1m，最大斷面9.2m2設(shè)計(jì)高度為2m、斷面為4.2m2，因局扇供風(fēng)缺乏50 m3/min導(dǎo)致11104風(fēng)巷風(fēng)速過(guò)低0.09m/s，不能有效排放瓦斯，呵斥巷道空頂處部分瓦斯積聚。部分通風(fēng)管理不到位。11104回風(fēng)巷與溜煤上山貫穿后，部分通風(fēng)機(jī)上移安裝地點(diǎn)全風(fēng)壓供風(fēng)量小于部分通風(fēng)機(jī)的吸風(fēng)量，呵斥部分通風(fēng)

14、機(jī)供風(fēng)缺乏，風(fēng)筒出口風(fēng)量小設(shè)計(jì)需風(fēng)量80m3/min，實(shí)踐風(fēng)量4060m3/min，且11104風(fēng)巷掘進(jìn)任務(wù)面風(fēng)筒口距任務(wù)面當(dāng)頭間隔 達(dá)9m，不能有效排除任務(wù)面當(dāng)頭瓦斯，引起部分瓦斯積聚。2.引爆火源11104風(fēng)巷電煤鉆未安裝電煤鉆綜合維護(hù)安裝，在當(dāng)班電工檢修電煤鉆插銷和開(kāi)關(guān)時(shí)，值班長(zhǎng)帶電操作失爆的電煤鉆插銷，產(chǎn)生電火花，是本次瓦斯爆炸的火源。綜上所述，本次事故發(fā)生的直接緣由是：在11104回風(fēng)巷掘進(jìn)任務(wù)面迎頭20m內(nèi)空頂高1-2m，長(zhǎng)期積聚有高濃度瓦斯；事故上班風(fēng)筒落后9m，加上當(dāng)頭供風(fēng)風(fēng)量缺乏，呵斥了當(dāng)頭瓦斯積聚。早班接風(fēng)筒作業(yè)過(guò)程中風(fēng)流從接口處吹出并變向，將積聚在空頂處的高濃度瓦斯排出，

15、同時(shí)風(fēng)筒風(fēng)流也將當(dāng)頭瓦斯排出，使掘進(jìn)當(dāng)頭回風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛鹊竭_(dá)爆炸界限，并遇正在帶電操作電煤鉆插銷時(shí)產(chǎn)生的電火花，引起部分瓦斯爆炸。間接緣由1.平安管理體制不健全。祥和公司自成立以來(lái)，集團(tuán)公司、寶源煤礦、祥和公司三方在平安管理上沒(méi)有理順其關(guān)系、明確其職責(zé)，沒(méi)有建立與之相順應(yīng)的平安管理機(jī)制。集團(tuán)公司雖然要求寶源煤礦將祥和公司的平安管理納入全礦的一致管理之中，但沒(méi)有明確詳細(xì)的任務(wù)要求和考核方法。寶源煤礦沒(méi)有仔細(xì)履行對(duì)祥和公司的平安管理職責(zé)，以包代管。祥和公司平安消費(fèi)責(zé)任制和部門(mén)業(yè)務(wù)保安制不落實(shí)。 2.現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是11采區(qū)溜煤上山與11104回風(fēng)巷貫穿后，未及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，未按要求測(cè)定11采

16、區(qū)風(fēng)量，通風(fēng)報(bào)表數(shù)據(jù)失實(shí)。二是頂板管理差，巷道冒落超高，沒(méi)有及時(shí)支護(hù)，呵斥巷道空頂嚴(yán)重。三是瓦斯檢查制度不落實(shí)，工程技術(shù)人員、管理人員、班長(zhǎng)、流動(dòng)電鉗工下井都沒(méi)有攜帶便攜式甲烷檢測(cè)儀，致使瓦斯超限未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3.技術(shù)管理不到位。祥和公司沒(méi)有編制，11采區(qū)無(wú)設(shè)計(jì)，11104風(fēng)巷掘進(jìn)無(wú)作業(yè)規(guī)程。4.沒(méi)有仔細(xì)汲取事故教訓(xùn)。2002年5月14日，祥和公司發(fā)生了一同瓦斯爆炸艱苦事故，但集團(tuán)公司、寶源煤礦、祥和公司沒(méi)有仔細(xì)汲取事故教訓(xùn)，沒(méi)有積極采取措施整改事故隱患。對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人沒(méi)有落實(shí)黨紀(jì)、政紀(jì)處分，特別是2002年12月11日，寶源煤礦組織選舉，使受免職處分的事故責(zé)任人方杰瑞、陳永興、陳光新繼續(xù)擔(dān)

17、任祥和公司主要擔(dān)任人，違反了第81條的規(guī)定。5.平安投入缺乏。祥和公司平安投入缺乏，沒(méi)有配備便攜式甲烷檢測(cè)儀，掘進(jìn)任務(wù)面沒(méi)有配備甲烷傳感器，被串聯(lián)任務(wù)面的風(fēng)流中沒(méi)有裝設(shè)甲烷斷電儀，掘進(jìn)任務(wù)面沒(méi)有安裝電煤鉆綜合維護(hù)安裝。集團(tuán)公司和寶源煤礦對(duì)祥和公司的年度平安投入方案既沒(méi)有審定，也未督促其落實(shí)。6.平安教育培訓(xùn)不到位，職工違章作業(yè)景象嚴(yán)重。事故當(dāng)班值班長(zhǎng)、電工違章帶電檢修電煤鉆，安監(jiān)瓦檢員沒(méi)有及時(shí)檢測(cè)瓦斯及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)地點(diǎn)瓦斯超限。五、防備措施1.資興礦業(yè)集團(tuán)要仔細(xì)貫徹落實(shí)和國(guó)辦發(fā)58號(hào)、60號(hào)、國(guó)辦明電36號(hào)文件精神，依法理順破產(chǎn)重組企業(yè)的平安管理體制，明確礦業(yè)集團(tuán)、直屬礦、重組公司三者之間的平安

18、管理關(guān)系，建立相應(yīng)的約束機(jī)制，落實(shí)平安消費(fèi)責(zé)任制。各礦與承包單位簽署合同時(shí)，應(yīng)簽署專門(mén)的平安消費(fèi)管理協(xié)議，對(duì)平安消費(fèi)任務(wù)實(shí)行一致協(xié)調(diào)、一致管理，防止以包代管。同時(shí)建立礦業(yè)集團(tuán)平安監(jiān)察員派駐制度，強(qiáng)化日常平安檢查和監(jiān)視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患，確保平安消費(fèi)。 2.舉一反三，在全公司范圍內(nèi)，全面開(kāi)展平安治理整頓。集團(tuán)公司要仔細(xì)汲取“819事故的慘痛教訓(xùn)，結(jié)合當(dāng)前存在的不平安要素，開(kāi)展平安大反思活動(dòng)，深挖思想，找出差距，采取對(duì)策，全面開(kāi)展平安治理整頓。各單位主要指點(diǎn)帶隊(duì)組織地毯式的平安大檢查，排查井下艱苦事故隱患，特別是“一通三防方面的隱患，要堅(jiān)決采取果斷措施，及時(shí)消除。凡通風(fēng)系統(tǒng)不合理、通風(fēng)設(shè)備不全、部分通風(fēng)管理混亂、瓦斯超限、超通風(fēng)才干消費(fèi)、平安監(jiān)測(cè)儀器儀表配備達(dá)不到規(guī)定的、有失爆設(shè)備的礦井一概停產(chǎn)整頓，堅(jiān)決改動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)管理的混亂局面。3.礦業(yè)集團(tuán)及所屬單位各職能部門(mén)要仔細(xì)履行職責(zé)，堅(jiān)決不移地貫徹、落實(shí)平安消費(fèi)法律、法規(guī)和有