缺血性卒中防治新進(jìn)展

1、關(guān)于缺血性卒中的防治新進(jìn)展第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念 腦卒中： 由于腦動脈狹窄或堵塞致局部血流量減少或中斷，引起該動脈供應(yīng)區(qū)的腦組織缺血、缺氧，組織壞死軟化所致腦功能障礙.缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的6080 第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)現(xiàn)狀 世界衛(wèi)生組織2003年公布了全球最大的心血管病10年協(xié)作研究（莫尼卡方案），有21個國家38個中心參與、調(diào)查監(jiān)測人群達(dá)2000多萬名的全球研究。結(jié)果： 中國腦卒中發(fā)病率為25010萬，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為30010萬），

2、居世界第二位。第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)現(xiàn)狀2004年6月，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒中大會上，世界卒中組織將每年的10月29日定為“世界卒中日”，每年設(shè)定一個主題。2012年主題是“關(guān)注腦卒中，立即行動”，口號是“認(rèn)識腦卒中，倡導(dǎo)關(guān)愛；高位篩查，合理干預(yù)”。2013年主題“預(yù)防腦卒中，從今天開始 ”口號是“了解中風(fēng)，積極干預(yù)” 。第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)現(xiàn)狀 我國流行病學(xué)調(diào)查：城市人口中腦卒中的年發(fā)病率為219/10萬人；年死亡率116/10萬人；全國每年新發(fā)腦卒中患者為200萬（每12秒鐘既有1人患腦卒中）；存活的腦卒中患者為

3、600-700萬（ 75%存在勞動力喪失，重度致殘者占40%）第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)現(xiàn)狀55歲以后每十年卒中風(fēng)險增加1倍全世界整體水平男性：女性=1.11.5：1今年世界卒中日公布“心腦血管病是目前我國居民第一位死因，發(fā)病呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢。也是導(dǎo)致60歲以上人群肢體殘疾的第一位原因”。 第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)現(xiàn)狀地區(qū)分布：北高南低 東高西低 寒冷季節(jié)高發(fā) 男性高于女性第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及分型急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因

4、分型。將缺血性腦卒中分為： 大動脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動脈閉塞型 其他明確病因型 不明原因型等第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及分型一、動脈粥樣硬化型 病因：動脈粥樣硬化 特點： 有關(guān)血管檢查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎基底動脈狹窄50% CT或MRI提示病灶直徑1.5cm 第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及分型二、心源性栓塞型(CE) 1、附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死 2、心臟瓣膜上的贅生物： 風(fēng)心病、 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 3、心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞 4、心臟手術(shù)：如人工瓣膜置換術(shù)

5、第十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及分型三、小動脈閉塞型(SAA) 分為三種： 1. 臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀 CT或MRI提示病灶直徑1.5cm 2.臨床上有典型的腔隙性腦梗塞癥狀 影像學(xué)無異常 3.臨床上無典型的腔隙性腦梗塞癥狀 CT或MRI提示病灶直徑1.5cm第十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及分型四、其他明確病因型(SOE) 高血壓、糖尿病、梅毒、鉤端螺旋體病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染、膠原病、動脈炎、腦血管畸形、 moyamoya病、顱內(nèi)動脈瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外傷、休克等。 五、不明原因型(SUE)第十三

6、張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中的危險因素不可控危險因素 1.年齡50歲；2.性別； 3.直系親屬中有過卒中病史；4.種族?？煽匚ｋU因素1.高血壓；2.吸煙；3.糖尿?。?.心房顫動或有其他心臟??；5.血脂異常；6.頸動脈狹窄；7.缺乏體力活動； 8.大量飲酒；9.肥胖；10.代謝綜合征；11.膳食中營養(yǎng)攝入不合理；12.高同型半胱氨酸血癥；13.睡眠呼吸紊亂。第十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不可干預(yù)的危險因素年齡： 首次發(fā)病者有2/3是60歲以上老年人 年齡55歲，卒中風(fēng)險1倍/10年種族、遺傳： 東歐及前蘇聯(lián)地區(qū)發(fā)病率高性別： 男：女=1.1-1.5：1第十五

7、張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素一、吸煙： 增加卒中危險2倍 二、飲酒： 過度飲酒可使血壓平均升高3.5/2.1mmHg 控制飲酒可使卒中風(fēng)險降低50 (3個標(biāo)準(zhǔn)杯/日，1個標(biāo)準(zhǔn)杯約含酒精12克，相當(dāng)于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克)2010年高血壓指南（第三版）第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素三、體重(BMI=體重Kg/身高m2) WHO: BMI25-29.9 30為肥胖 正常BMI:18.5-23.9 25為肥胖 腰圍：男性90cm，女性85cm 肥胖者患卒中的相對危險度為2.22010年高血壓指南（第三版）第十七張，P

8、PT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素四、頸動脈狹窄70% 卒中發(fā)病率為3-4%第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素五、同型半光氨酸血癥 （homocysteine,HCY） 正常5-15umol/l, 異常16umol/l 美國提出 男性卒中風(fēng)險為26-35%， 女性為21-37%第十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素六、高血壓 我國高血壓患病率，全國高血壓患者約2億，每10人就有2人患高血壓， 知曉率50%、治療率40%、控制率10%2010年高血壓指南（第三版）第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓增加卒

9、中的發(fā)生率0.25700.51.02.04.08090100110平均的動脈壓的增加 (mmHg)卒中的相對風(fēng)險收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)生相對風(fēng)險增高49%舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)生相對風(fēng)險增高46%中國缺血性腦卒中和暫短性腦缺血發(fā)作二級防治指南2010第二十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素七、糖尿病 2007-2008年我國疾病調(diào)查中60歲以上老年人糖尿病患病率為20%，年齡每增高10歲，患病率增加68%中國2型糖尿病防治指南（2010版）第二十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病增加卒中的發(fā)生率卒中的相對風(fēng)險0.51.00.25

10、2.04.0510152025糖尿病病程 (年)第二十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素八、血脂異常亞太合作組織研究： 總膽固醇每升高1mmol/l，卒中發(fā)生率增加25%哥本哈根城市心臟病研究： 高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中發(fā)生率降低47%第二十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可干預(yù)的危險因素卒中事件病例數(shù) 92 213 192 75九、房顫 Framingham 心臟病研究 (N=5,070)p0.011.5%2.8%9.9%23.5%第二十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月防治策略（一）控制危險因素 強(qiáng)調(diào)全面、達(dá)標(biāo)（二）

11、積極治療 強(qiáng)調(diào)及時、合理（三）康復(fù)治療 早期、減少致殘第二十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素的控制一、戒煙二、限酒 推薦：成人男性25g,女性15g (相當(dāng)于啤酒300ml 、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml) 2010年高血壓指南（第三版）第二十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素的控制三、控制體重 BMI：理想18.523.9 腰圍：女性85cm 男性90cm 每周減重0.5-1.0kg2010年高血壓指南（第三版）第二十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素的控制四、血脂控制 分類 TG （mmol/l） TC(mmol/l) L

12、DL-C(mmol/l)無冠心病危險因子，無動脈粥樣硬化疾病 1.7 5.72 3.64有冠心病危險因子，無動脈粥樣硬化疾病 1.7 5.2 3.12 有冠心病危險因子，有動脈粥樣硬化疾病 1.7 4.68 2.6中國成人血脂異常防治指南第二十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素的控制五、血壓控制降壓原則： 1.小劑量 2.盡量應(yīng)用長效制劑 3.聯(lián)合應(yīng)用 4.個體化2010年高血壓指南（第三版）第三十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素的控制降壓目標(biāo)：血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上的高齡老年人：目標(biāo)值為38的患

13、者應(yīng)給予退熱措施。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第四十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)血壓控制 1.高血壓：目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。 推薦意見： (1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mmHg、舒張壓220 mmHg或舒張壓120 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 (3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中2

14、4 h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 注意降壓不易過快、過低、降壓幅度不易多大 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第四十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2低血壓： 腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第四十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(五)血糖控制1高血糖：約40的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利，血糖超過111 mmoLL時給予胰島素治療。2低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)

15、后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖低于28 mmolL時給予10一20葡萄糖口服或注射治療。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第四十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(六)營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。推薦意見： (1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。 (2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第五十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓(1)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力

16、、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(IA級)。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(IC)；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等( B級)。(3)對于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)(IA)。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死可請腦外科協(xié)助 (c級)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第五十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中急性期的治療策略特異性治療 特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。 近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保

17、護(hù)的多種藥物治療。第五十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中急性期的治療策略 靜脈溶栓治療 rtPA 尿激酶 動脈溶栓治療 藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。其益處被溶栓時間的延遲所抵消有待更多臨床試驗證實。目前有關(guān)椎一基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究可靠研究證 12第五十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中急性期的治療策略適應(yīng)證 A年齡1880歲； B發(fā)病45 h以內(nèi)(rtPA)或6 h內(nèi)(尿激酶)； C腦損害的體征持續(xù)超過1 h，且比較嚴(yán)重； D腦CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影 像學(xué)改變； E

18、患者或家屬簽署知情同意書。 第五十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E已口服抗凝藥，且INR15；48 h內(nèi)接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)。F血小板計數(shù)低于10010-9L，血糖180 mm Hg，或舒張壓100 mm Hg。H妊娠。I不合作。

19、禁忌證第五十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1)發(fā)病3 h內(nèi)(IA)和345 h(IB) ，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。方法：rtPA 09 mgkg(最大劑量為90 mg)靜注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注l h； 2)發(fā)病6 h內(nèi)如不能用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶。方法：尿激酶100萬一150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min (B)；3)可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(IC)；4)發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(IIB)；5)發(fā)

20、病24 h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓(IIIC）； 6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始(IB)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第五十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板聚集治療 阿斯匹林 兩個大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險。 其他抗血小板凝集藥物 奧扎格雷：抑制TXA2的產(chǎn)生，促進(jìn)PGI2的合成；舒張平滑肌，改善腦動脈痙攣，增加

21、局部腦血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。12第五十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1)對于不符合溶栓且無禁忌證的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 msd(IA)。急性期后可改為預(yù)防劑量(50150 mgd)。2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后使用(IB)。3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(IIIC)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板治療第五十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療普通肝素 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素

22、皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險也同時增加。低分子肝素 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組個月時死亡率降低，但另3個臨床試驗沒有顯示同樣的結(jié)果。21第五十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(IA)。2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(D)。3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(IB)。 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第六十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月降纖治療 藥物：巴曲酶、降纖酶、安克洛酶 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(IIB)。 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第六十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)容治療1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(B)；2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考