細(xì)菌耐藥和抗菌藥物素合理使用

1、關(guān)于細(xì)菌耐藥與抗菌藥物素合理使用第一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言細(xì)菌的功與過(guò)楊過(guò)與小龍女第二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容當(dāng)前抗菌藥物使用情況當(dāng)前細(xì)菌耐藥情況 流行病學(xué) 耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥的原因合理使用抗菌藥物控制或減緩細(xì)菌耐藥的對(duì)策第三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前抗生素應(yīng)用狀況 應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問(wèn)的應(yīng)用人類用(50%) 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng)80%第四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者

2、占70% 農(nóng)村感冒患者占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用 2種抗生素占42% 聯(lián)合使用中不正確的占72-84%第五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)抗菌藥物實(shí)際使用率三級(jí)醫(yī)院70%二級(jí)醫(yī)院80%一級(jí)醫(yī)院90%WHO最新統(tǒng)計(jì)資料我國(guó)住院患者抗生素使用率為80%(國(guó)際水準(zhǔn)30%)第六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重MRSA 70%、MRCNS 80%,居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40

3、%耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30%泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌510% 第七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)酶機(jī)制改變靶位孔道蛋白缺失泵出機(jī)制L菌株生物膜第八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月耐藥機(jī)制生物膜滲透限制 生長(zhǎng)速度的影響 休眠菌（persisters）： 初始的細(xì)菌CFU呈對(duì)數(shù)級(jí)減少后，再增加抗生素濃度不再對(duì)剩下的細(xì)菌有殺滅作用，最終導(dǎo)致了被膜菌的高度耐藥 第九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESBLs 酶(A)主要由克雷白菌屬和大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)傳播在體外試驗(yàn)中，可使三代頭孢和氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍加克拉維酸

4、可使其抑菌環(huán)擴(kuò)大(5mm)碳青烯類.酶抑制劑.頭霉素類第十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月金屬酶(B)多見(jiàn)于擬桿菌屬.軍團(tuán)軍屬.黃桿菌屬.沙雷氏菌屬酶活性部位含2價(jià)金屬離子,Zn2+為主染色體介導(dǎo)滅活碳青烯類.頭孢類.青霉素類可被EDTA所以致第十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Amp C酶主要由陰溝腸桿菌.弗勞地枸櫞酸桿菌 和銅綠假單胞菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)碳青烯類.頭孢四代有效第十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素分類及耐藥機(jī)制作用機(jī)理耐藥機(jī)制-內(nèi)酰胺類干擾細(xì)胞壁合成產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶；LBP改變，過(guò)期氨基糖甙類作用于菌體內(nèi)核糖體，抑制蛋白合成，并破壞細(xì)胞膜完整性細(xì)菌產(chǎn)

5、生磷酸轉(zhuǎn)移酶，乙酰轉(zhuǎn)移酶，使之磷酸化，乙?；蛳佘栈Т蟓h(huán)內(nèi)酯類作用與細(xì)菌核糖體，抑制蛋白合成靶位變異，降低藥對(duì)核糖體的結(jié)合力；膜通透性障礙，泵出，水解大環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖肽類藥與粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸結(jié)合，生成復(fù)合物，阻斷C壁粘肽合成使前式中的D-丙氨酸變異成D-乳酸或D-絲氨酸，喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA促旋酶與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶，是促旋酶A亞基中的Ser-84或Glu-88改變；外膜通透性降低；外排泵出；過(guò)期第十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌 不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬

6、嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬第十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非發(fā)酵菌耐藥的主要機(jī)制賈文祥，主編。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人名衛(wèi)生出版社，2005年產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)： ESBLs AmpC酶 非金屬碳青酶烯酶 金屬酶降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度： 孔蛋白缺失：抗菌藥物難以進(jìn)入菌體內(nèi) 主動(dòng)外排：抗菌藥物被外排泵排出菌體外 第十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MDR（多重耐藥）指細(xì)菌對(duì)包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等抗生素中的至少3類耐藥。XDR(極端耐藥） 指細(xì)菌除

7、對(duì)粘菌素、舒巴坦、替甲環(huán)素可能敏感外，對(duì)臨床上常見(jiàn)的抗生素均不同程度耐藥。PDR（泛耐藥） 全部耐藥什么是MDR/XDR/PDR？第十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬 產(chǎn)ESBLs菌 肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA第十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月mecA基因可以通過(guò)基因水平轉(zhuǎn)移獲得細(xì)胞壁細(xì)胞膜P

8、BPb-lactamMPBPPBPb-lactamMMPBP2ab-lactamMb-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶b-內(nèi)酰胺類抗生素耐酶-內(nèi)酰胺類抗生素很難與PBP2a結(jié)合，因此在PBP失活的情況下，有賴于PBP2a的存在，細(xì)菌仍能合成完整的細(xì)胞壁。MRSA/MRCNS的耐藥機(jī)制低親和力青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)Mec-A細(xì)胞漿第十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葡萄球菌的分類MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA 對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS

9、對(duì)甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌 第十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對(duì)甲氧西林耐藥，其含義是：對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時(shí)耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類抗生素治療，-內(nèi)酰胺類即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因?yàn)橹委熯^(guò)程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗第二十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌產(chǎn)生MDR/PDR的主要誘因Driscloo JA, et al. Drugs 2007;67(3):351-368.抗生素濫

10、用！第二十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESBL陽(yáng)性率56%第二十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESBL陽(yáng)性率55%第二十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MRSA發(fā)生率與三代頭孢使用量關(guān)系第二十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株的相關(guān)性三代頭孢菌素的消費(fèi)量與產(chǎn)ESBLs 菌株的相關(guān)性研究OR=17.8Asensio A,et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):55-60.減少三代頭孢菌素用量

11、,可顯著降低產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)第二十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三四代頭孢吡肟與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生相關(guān)性 頭孢菌素用量的增加與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生增加相關(guān)頭孢吡肟：(OR=1.030, 95% CI 1.0-6.2, p = 0.0033)頭孢他啶： (OR 1.095, 95% CI 2.0-6.2, p 0.0001)頭孢曲松：(OR 1.051, 95% CI 1.0-10.5, p = 0.0270) Mendez MN, Pharmacotherapy. 2006 Jan;26(1):61-7.第二十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四代頭孢菌素與VRE的

12、相關(guān)性一項(xiàng)抗菌藥物消費(fèi)量與耐藥趨勢(shì)的相關(guān)性研究抗菌藥物消費(fèi)量的變化:頭孢他啶:9600 g 99 g 頭孢噻肟:6314 g 732 g 頭孢吡肟:0 g 5396 g 結(jié)果：VRE的檢出率:19% 26% 結(jié)論：VRE檢出率的增加與頭孢吡肟使用量增加相關(guān)KM. Empey,et al. Pharmacotherapy 2002 ,22(1):81-87. 第二十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)Philipp M. Lepper et a

13、l. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 29202925.第三十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯藥物的使用- X Corbella et al, JCM 38:4086, 20002、3階段是早期和晚期干預(yù)92第三十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非發(fā)酵菌感染增多及耐藥的主要原因第三代頭孢菌素大量使用選擇作用碳青酶烯類使用增多銅綠及不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌感染比例增多產(chǎn)ESBL/AmpC株增多第三十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月喹諾酮與MRSA的相關(guān)性一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析

14、MRSA/MSSA感染前抗菌藥物的使用結(jié)果顯示：結(jié)論：喹諾酮類藥物是MRSA產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素抗菌藥物MRSA(%)(n=121)MSSA(%)(n=123)ORP值 左氧氟沙星41.35.77.380%的藥： 阿莫西林，頭孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹諾酮，甲硝唑，復(fù)方四 素，復(fù)方新諾明易通過(guò)血腦屏障的藥： 磺胺類，青霉素，頭孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，萬(wàn)古霉素，甲硝唑，氟喹諾酮類易穿透細(xì)胞膜的藥： 氟喹諾酮，異煙肼，吡嗪酰胺第四十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)胃腸濃度高的藥萘啶青霉素，氨基糖甙類骨組織濃度高的藥氯霉素，林可霉素，頭孢孟多 肝膽汁中濃

15、度高的藥菌必治，哌拉西林，頭孢派酮，益保世靈 尿液濃度高的藥哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁，頭孢美唑，菌必治， 頭孢噻肟，氟喹諾酮類，氨基甙 萬(wàn)古霉素，氟康唑等 第四十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌活性強(qiáng)（包括耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC達(dá)到最佳的AUIC和Cmax/MIC值預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗菌藥物的原則第四十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑

16、量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效第四十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何區(qū)分污染、定植和感染？污染 標(biāo)本+易污染常見(jiàn)菌定植 細(xì)菌學(xué)（+）臨床支持 致病力感染 細(xì)菌學(xué)（+）+臨床支持第四十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PK / PD 主要參數(shù)（g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MICAUC / MICAUCBCMIC：為MIC90值第四十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PK/PD應(yīng)用第四十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素后效應(yīng)(PAE)指體內(nèi)藥濃度雖已MI

17、C, 仍在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)揮持續(xù)抑菌作用氨基甙類：體內(nèi)4-8h對(duì)金葡，肺炎克雷伯 銅綠假單胞仍有作用大環(huán)內(nèi)酯類：體內(nèi)3-3.5h，對(duì)流感桿菌， 肺炎鏈球菌，化膿鏈球菌仍有作用第四十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期恰當(dāng)強(qiáng)有力的抗生素治療 短療程在可能情況下降階梯“降階梯治療”第四十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期效有抗生素治療：黃金6小時(shí)低血壓發(fā)生后第1h內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%第四十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌

18、的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下有無(wú)肝、腎功能減退是否危重病人第五十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何降階梯?責(zé)任病原體診斷明確 靶向治療狹義降階梯微生物檢測(cè)真陰性 停藥治療反應(yīng)很好 短程治療其他參考指標(biāo) CPIS PCT第五十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常見(jiàn)抗生素應(yīng)用的錯(cuò)誤 選用無(wú)效抗生素 劑量不足或過(guò)量 無(wú)并發(fā)癥的病毒性疾病 用藥途徑不當(dāng) 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來(lái)藥物 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥 過(guò)早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng) 過(guò)分依賴抗

19、生素，忽視外科處理第五十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無(wú)菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染誤區(qū)6：感冒就用抗生素誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）第五十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增強(qiáng)作用相加作用無(wú)關(guān)作用拮抗作用聯(lián)合用藥第五十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月協(xié)同作用兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多 如青霉素+慶大霉素 青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過(guò)不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡第五十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相加作用兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用 如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用 均通過(guò)抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用， 作用途徑相同第五十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無(wú)關(guān)作用或拮抗作用 如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用 （青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑