精選醫(yī)院各種報告單書寫規(guī)范文檔

1、醫(yī)院各種報告單書寫標(biāo)準(zhǔn)文檔各種檢查、治療申請和報告單書寫標(biāo)準(zhǔn)與要求一、根本要求1、檢查、治療申請單和報告單的書寫必須符合衛(wèi)生部?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?2023年版的“根本要求。2、檢查含檢驗，下同治療申請單必須填寫患者姓名、性別、年齡、門診科別或病室、病床、住院號、臨床診斷、住址、聯(lián)系電話、申請醫(yī)師姓名、申請單填寫時間年、月、日，急診檢查需填寫時、分。如為急診、危急患者，必須注明“急或“危字樣或蓋章，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明患者是否需要抬送，危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同。急診檢驗還需填寫標(biāo)本收到時間年、月、日、時、分。3、申請單及報告單除填寫相關(guān)內(nèi)容外，申請者及報告者應(yīng)簽字跡清晰的全名。報告單不得任

2、意涂改，如必須修改應(yīng)由上級醫(yī)師審核簽字。4、檢驗科報告單與申請單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名或蓋章，并均應(yīng)寫清檢查或治療編號。5、各種檢驗申請單上標(biāo)本聯(lián)單亦應(yīng)填寫清楚無誤，并緊貼在標(biāo)本容器上。6、正在應(yīng)用對檢查工程有直接影響的治療或藥物的患者，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明。7、嚴(yán)格做好查對，防止過失。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對象當(dāng)時狀況或當(dāng)次受檢標(biāo)本的結(jié)果。8、生化、放射免疫、化學(xué)發(fā)光免疫測定及其他特殊檢查工程用數(shù)字報告者，必須附正常值參考范圍。所有測定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報告，并使用法定計量單位。9、各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點設(shè)計檢查與治療申請單和報告單，但必須符合本“根本要求。1

3、0、使用電子申請單或電子報告單的醫(yī)療單位必須具備衛(wèi)生部?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定的根本條件和管理標(biāo)準(zhǔn)。二、放射科一X線檢查1、申請單：按“根本要求，并加填原X線號。扼要填寫主要病癥、病史包括治療及手術(shù)史、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。明確申請檢查的部位、方法和目的。需要比照劑的檢查，申請醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無比照劑使用相關(guān)禁忌癥，按所使用比照劑的藥物說明書進(jìn)行相關(guān)過敏試驗并注明結(jié)果。使用比照劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀?比照劑使用知情同意書?并簽字表示同意。2、報告單：按本節(jié)的“根本要求填寫報告單。注明檢查方法。診斷報告應(yīng)主次清楚，重點描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度

4、、邊緣及其周圍結(jié)構(gòu)的影響；同時注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認(rèn)的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進(jìn)一步檢查的建議。造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化。復(fù)查照片應(yīng)和以前照片比照，描述病變變化；對以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時間?？茖W(xué)的提出診斷意見：肯定性診斷意見。討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個。建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議。假設(shè)對病變前后認(rèn)識不一致時，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改。報告單一式兩份復(fù)寫或打印

5、，一份交病房或患者，一份存檔。如為電子報告那么按衛(wèi)生部?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?管理。報告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上含主治醫(yī)師放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出急診除外。急診報告無上級醫(yī)師審核時應(yīng)注明為臨時報告，應(yīng)在24小時內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時報告無錯誤，那么自動轉(zhuǎn)成為正式報告；如存在錯誤，應(yīng)及時更正報告并告知相關(guān)人員收回員報告。三、超聲科1、申請單：按本節(jié)的“根本要求填寫。簡明扼要填寫主要病癥、體征、術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時間、注明有無充填物及其種類，相關(guān)的影像及檢驗檢查結(jié)果；填寫初步診斷意見。2、報告單：臟器的大小長、寬、厚，輪廓、邊緣、界限及毗鄰關(guān)系。臟器內(nèi)部回聲強(qiáng)弱

6、、光點的粗細(xì)、分布情況等。有無異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮?、聲像特點及周圍關(guān)系、重要的陰性發(fā)現(xiàn)。必要時做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱剩余尿量等。復(fù)查病例一定要詳細(xì)的前后比照，將比照結(jié)果書寫清楚?？茖W(xué)的提出診斷報告，假設(shè)有兩個或兩個以上的診斷，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。假設(shè)需復(fù)查，應(yīng)寫明時間。如系占位性病變，報告中應(yīng)表達(dá)以下三個方面：超聲物理性質(zhì)實質(zhì)性、囊性、混合性；占位性病變來源；病變病理性質(zhì)的提示：良性或惡性。3、報告單有經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字。4、報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。四、檢驗科1、檢驗申請單：按本節(jié)的“根本要求填寫，應(yīng)另外加“標(biāo)本性質(zhì)和“檢驗?zāi)康摹?、報告單：血常規(guī)、尿常規(guī)：檢驗如用自動分析儀器，需嚴(yán)格按?全國臨床檢驗操作規(guī)程?，做好顯微鏡法的白細(xì)胞分類和尿液沉渣鏡檢及一般性狀描述。一般常規(guī)：定性檢驗結(jié)果可用陰性，可疑、陽性+表示；如以陽性程度報告，可用1+、2+、3+和4+，或弱陽性、陽性和強(qiáng)陽性等方式報告；但免疫學(xué)檢查如H