東陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、PAGE PAGE 3東陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)時(shí)間 東陽市醫(yī)療保障中心制承 諾 書請(qǐng)抄錄以下內(nèi)容：本次申請(qǐng)東陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理提供的相關(guān)材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，本藥店愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律法規(guī)責(zé)任及后果。藥店蓋章藥店法人代表或負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日藥店名稱藥店地址藥品經(jīng)營(yíng)許可證統(tǒng)一社會(huì)信用代碼GSP認(rèn)證號(hào)經(jīng)營(yíng)方式連鎖企業(yè)直營(yíng)門店加盟店單體店總店名稱法定代表人聯(lián)系電話藥店負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng)事項(xiàng)辦理人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)面積開業(yè)時(shí)間年 月 日距離500米內(nèi)，有無其他定點(diǎn)零售藥店上一年?duì)I業(yè)收入（元）至申請(qǐng)時(shí)上月底當(dāng)年?duì)I業(yè)收入（元）單位開戶銀行及賬號(hào)是否經(jīng)營(yíng)生

2、活用品（除藥品、醫(yī)療器械、保健品等）上一年度市場(chǎng)監(jiān)督管理部門信用評(píng)定等級(jí)經(jīng)營(yíng)藥品是否有進(jìn)、銷、存臺(tái)帳是否按GSP要求進(jìn)行管理經(jīng)營(yíng)藥品種數(shù)總數(shù) 種 西藥 種 中成藥 種 中藥飲片 種其中醫(yī)保藥品種數(shù)總數(shù) 種 西藥 種 中成藥 種 中藥飲片 種工作人員總數(shù)注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師(中藥師)藥師(中藥師)從業(yè)藥師(中藥師)營(yíng)業(yè)員其他工作人員近一年內(nèi)有無行政處罰記錄近一年內(nèi)有無重大藥品質(zhì)量事故同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點(diǎn)零售藥店，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄。具有1年以上穩(wěn)定工作(勞務(wù))關(guān)系人數(shù)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)申請(qǐng)單位意見本單位具備協(xié)議管理定點(diǎn)零售藥店基本條件，自愿提出納入醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)單位申請(qǐng)，請(qǐng)予以評(píng)估！如納入醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)單位的，我單位將嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，并同意按照醫(yī)保