胸腔積液診斷和常規(guī)處理

1、關(guān)于胸腔積液診斷與常規(guī)處理第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在腔隙；正常情況下臟層和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用；胸膜腔和其中的液體都是動態(tài)的、變化的。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即形成胸腔積液。第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、胸水循環(huán)的機制第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)壁層胸膜：體循環(huán)臟層胸膜：肺循環(huán) 由間皮細胞組成第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔積液的生成傳統(tǒng)觀點：胸液由間皮細胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收。現(xiàn)代觀點：（1）.胸液

2、由臟層和壁層的體循環(huán)血管通過有滲透性的胸膜濾過，由壁層淋巴管吸收，*正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)作用較小。（2）.胸水的濾過 在胸腔上部大于下部，吸收主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cm H2O35cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O35-29=6cm H2O胸

3、膜腔內(nèi)壓 -5cm H2O膠體滲透壓+5cm H2O靜水壓+24cm H2O29cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O29-29=0cm H2O第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔積液的產(chǎn)生原因 胸膜毛細血管靜水壓增高（不論是臟層或壁層）胸膜毛細血管壁通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸液的來源正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血漿蛋白比0.150.2）漏出液23g/dl肺泡液蛋白血漿蛋白（0.60.7） 胸水來源于體循環(huán)第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胸液的產(chǎn)生量早

4、先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kgh，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為 15ml第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整體吸收，而非擴散吸收胸水吸收時蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)提示利尿消胸水不會使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in aw

5、ake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、胸腔積液的診斷第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、胸腔積液的診斷 結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛 300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時容易出現(xiàn)體征 無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有癥狀細菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 癥狀 呼吸困難 胸疼 胸

6、悶 發(fā)熱 咳嗽(干咳）第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體征望：呼吸動度減弱觸：觸覺語顫減弱 叩：實音 聽：呼吸音消失 氣管、縱隔向健側(cè)移位第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 影像學(xué)檢查 單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳彙㈩愶L(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾病： 漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等 第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影像診斷：Radiologic Examination以第2、4前肋為界少量：第4前肋以下中量

7、：第2前肋以下大量：第2前肋以上第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月少量積液：（0.30.5L）積液X線下僅見肋隔角變鈍，仰臥透視觀察液體散開，肋膈角恢復(fù)。 第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 中等積液：左側(cè)第3前肋以下外高內(nèi)低弧形密度均勻增高影，與膈影相續(xù)第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大量積液：肺野大部呈均勻濃密度陰影，縱隔被推向?qū)?cè)。第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或半圓形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)與肺有明顯的分界，不隨體位改變而變動。第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于202

8、2年6月CT：表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻，呈液性密度。CT值 有助于肺不張的鑒別。 第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺底積液第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 超聲波探測胸腔積液較敏感，它能診斷出100m1左右的少量胸腔積液，可提示部位、深度(液性暗區(qū))，距體表深度范圍，提示液體中有無沉淀物、局部纖維化或機化。超聲波：Supersonics第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷步驟病史 + 體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù) 漏出液心、肝、腎 滲出液感染、惡性腫瘤風(fēng)濕病Meigs綜合征胸膜活檢胸腔鏡第二十四張，P

9、PT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、滲出液、漏出液的常見病因及相關(guān)疾病的化驗特點第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)檢查 1.外觀 2.比重 3.pH 4.蛋白質(zhì) 5.細胞計數(shù)及分類生化檢查 1.類脂 2.葡萄糖 3.酶免疫學(xué)檢查細菌學(xué)檢查五. 病理學(xué)檢查 胸水檢查第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月滲出液和漏出液的鑒別：Light標準Light標準：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項中的一項或多項可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light

10、標準：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3。膽固醇標準（滲出液 1.56 mmol，敏感性低而特異性高）,建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別。第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Light 標準存在的主要問題：CHF導(dǎo)致的漏出液，也可能符合滲出液的標準。此種情況下，應(yīng)同時檢測血清和胸液的白蛋白水平。如血清與胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考慮為漏出液。第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月滲出性胸水與漏出性胸水的鑒別診斷表滲出性胸水漏出性胸水病因炎癥、腫瘤理化刺激胸膜發(fā)炎而體液滲出充血性心力衰竭、肝硬變

11、或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出病例 多為一側(cè) 多為雙側(cè)外觀多混濁，漿液纖維素色，血性，草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.87.2 7.4 比重 1.018 30g/L 0.5 0.1 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L細菌 或可找到結(jié)核桿菌 或其他病原菌第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水檢查胸水氣味:腐臭味：膿胸（厭氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐血肌酐）顏色紅色： 真性、假性血性胸腔積液 血胸 胸水HCT 50的周圍血紅細胞比容

12、 HCT 1 無意義血性胸腔積液常提示為惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水檢查透明度乳糜胸：上清液混濁（脂類含量過高），多由腫瘤、創(chuàng)傷及一些特發(fā)性原因引起，積液的甘油三酯水平增加（1.21mmol/L)假性乳糜胸：膽固醇水平升高（5.2mmol/L)細胞分類以多形核粒細胞為主 伴肺浸潤 肺炎旁積液 肺栓塞 及支氣管肺癌 不伴肺浸潤 肺栓塞、病毒感染、胃腸疾病和 石棉、惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎單核細胞為主 病毒性、結(jié)核性、惡性、肺栓塞嗜酸細胞10 肺吸蟲、石棉、藥物或胸腔內(nèi)存在空氣或血液 、何杰金淋巴瘤、其它腫瘤、BAPE、真菌感染間皮細胞 漏出液以淋

13、巴細胞和間皮細胞為主，結(jié)核常低于5%第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水檢查PH 值正常胸水接近7.6降低 膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤PH7.0僅見于膿胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴細胞對某些特殊病變刺激的反應(yīng)。結(jié)核大都大于45U/ml, 其它僅3ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并結(jié)核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似肺炎旁積液 明顯降低，多1.12mmol/L結(jié)核 輕度下降1.683.08mmol/L惡性 多與血清相似，若有下降，表明胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差類風(fēng)濕 葡萄糖水平極低，多為00.56mmol/L第三十三張，PP

14、T共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水檢查淀粉酶 升高見于 胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂惡性屬于唾液型LDH ：胸膜炎癥的可靠指標500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已經(jīng)并發(fā)細菌感染活性在肺炎旁積液（尤其是膿胸）中最高，達正常水平的30倍 次為惡性胸腔積液，同工酶測定 LDH2升高。LDH4、5降低時支持惡性結(jié)核僅略高于正常血清水平還可作為治療反應(yīng)的指標透明質(zhì)酸：由胸膜間皮細胞合成并釋放若8ug/ml，則支持間皮瘤診斷第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水檢查腫瘤標志物CEA20ug/L.胸液與血清之比大于1，惡性 特異性92，敏感性低胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性和特異性

15、均大于90T淋巴細胞亞群分析結(jié)核性胸腔積液中T細胞含量、CD3、CD4細胞百分數(shù)和絕對數(shù)明顯高于外周血，惡性則低于外周血酸性磷酸酶：升高見于前列腺癌脫落細胞學(xué)陽性率962%第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水檢查侵入性檢查閉式胸膜活檢： 與分枝桿菌培養(yǎng)相結(jié)合，結(jié)核性胸腔積液的診斷陽性率大于80 惡性相對較低，約為45%支氣管鏡：伴肺部異常的75可明確診斷，無異常者陽性率低于10胸腔鏡 診斷陽性率可達95第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)胸水的PH值和葡萄糖胸水PH值 7.30, 而血PH值正常，考慮為滲出液見于膿胸、復(fù)雜的肺炎旁積液、慢性類風(fēng)濕性胸膜炎、食

16、管破裂。惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎以及狼瘡性胸膜炎胸液葡萄糖 60 mg/dL ，或胸液/血清葡萄糖 0.5 ，并伴有低胸液PH值，為滲出液尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起若胸液的葡萄糖濃度為0 mg/dL，僅見于膿胸和類風(fēng)濕胸胸液的PH值 7.00 常常見于膿胸，不管是肺炎旁積液或伴有食管破裂復(fù)雜的肺炎旁積液/膿胸，類風(fēng)濕胸以及肺吸蟲引起的胸液是能引起pH 7.30，葡萄糖 1,000 U/L 三聯(lián)征的三大原因第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力胸水血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多

17、7.40多7.30PH大量間皮細胞淋巴細胞為主細胞類型多為大量,生長快多為中、少量胸液量 （） （）PPD試驗中、老年多見青、少年多見年齡 腫瘤性 結(jié)核性第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別 效果不佳 反應(yīng)較好抗TB治療 腫瘤組織 結(jié)核肉芽腫胸膜活檢 1g/L類粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脫氨酶胸水血液 腫瘤性 結(jié)核性第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性胸腔積液呼吸困難是最常見的臨床表現(xiàn)，常常伴有咳嗽對于大量胸腔積液的患者，約三分之二是惡性的大量胸腔積液伴有縱隔

18、向?qū)?cè)移位，積液常常由腫瘤引起，且腫瘤為非肺臟原發(fā)腫瘤當(dāng)偏側(cè)胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同側(cè)或?qū)?cè)的縱隔移位肺癌是最為可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支氣管的阻塞其它的診斷：惡性腫瘤的淋巴結(jié)侵犯導(dǎo)致縱隔固定，胸膜間皮瘤，以及實質(zhì)腫瘤的侵犯第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性胸腔積液雙側(cè)胸腔積液伴有正常的心臟形態(tài) 惡性胸腔積液（50）另外50%漏出液：肝臟原因所致的胸液，腎病綜合癥，嚴重的低白蛋白血癥以及縮窄性心包炎滲出液：狼瘡性胸膜炎，食管破裂以及結(jié)核性胸膜炎（很少，除外在HIV陽性的患者）第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性胸腔積液肺癌和乳腺癌：為最常見的病因（約占65）卵巢癌和胃癌：為第二常見