胸痛診斷和治療

1、關(guān)于胸痛的診斷和治療第一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 胸痛是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜。每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險(xiǎn)性存在較大差異。胸痛患者的診斷與處理對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。第二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛發(fā)病機(jī)制肋間神經(jīng)感覺纖維 脊髓后根傳入纖維支配心臟的感覺纖維支配主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維 支配支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng) 感覺纖維 其他刺激化學(xué)/物理因素第三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 放射痛或牽涉痛 病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體

2、表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛覺，如心絞痛時(shí)心前區(qū)和胸骨后疼痛時(shí)，還可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。 胸痛發(fā)病機(jī)制第四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛病因分類:炎性病變 血供失常 機(jī)械壓迫、刺激和損傷 化學(xué)刺激 自主神經(jīng)功能失調(diào)鄰近器官病變的反射或牽連第五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常見病因胸壁的病變 胸腔臟器疾病 其他原因第六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常見病因 胸壁的病變(1)皮膚及皮下組織病變： 急性皮炎、帶狀皰疹、皮下蜂窩織炎、硬皮病 (2)神經(jīng)系統(tǒng)病變： 肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤、肋間神經(jīng)根炎、胸段脊髓壓迫癥(3)肌肉病

3、變： 外傷、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 (4)骨骼及關(guān)節(jié)病變： 類風(fēng)濕性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)骨髓瘤第七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常見病因 胸腔臟器疾病()心血管系統(tǒng)疾病 心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層、心 臟神經(jīng)官能征 ()呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、原發(fā)性肺癌第八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常見病因 胸腔臟器疾病()食管、胃疾病 胃食管反流病、食管動(dòng)力障礙性疾病（彌漫性食管痙攣、“胡桃夾”食管、賁門失弛緩）、胃炎、潰瘍病、食管裂孔疝、食道癌()肝膽疾病()縱隔疾病 縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫

4、第九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常見病因 其他原因 過度換氣綜合征、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、痛風(fēng)等 第十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛的危險(xiǎn)分層高危、缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸低危第十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解第十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)第十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響胸痛的因素胸膜炎、自發(fā)性

5、氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇第十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解第十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響胸痛的因素胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇，但多伴有返酸、燒心等癥狀，飲水或服用中和胃酸類藥物常能得到緩解，食管動(dòng)力障礙性疾病的胸痛硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效第十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響胸痛的因素脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇第十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響胸痛的因素 過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解第

6、十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種胸痛的伴隨癥狀 伴隨癥狀 臨床意義 吞咽困難食道和縱隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、原發(fā) 性肺癌、肺栓塞、滲出性胸膜炎蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈 竇瘤破裂、大塊肺栓塞局部壓痛胸壁疾病發(fā)熱炎性疾病皮膚過敏、成簇壯小丘或皰疹帶狀皰疹第十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動(dòng)脈夾層第二十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動(dòng)脈夾層第二十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見心源性

7、胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動(dòng)脈夾層第二十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死急性心包炎主動(dòng)脈夾層第二十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層 是由于各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜環(huán)狀或橫向撕裂，血流侵入夾層，繼后隨血腫形成及病變延伸，突然出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群。本病不少見，且無特征性癥狀，易于漏診，它是一種發(fā)生在主動(dòng)脈上的災(zāi)難性病變 !第二十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈造影圖第二十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn):心前區(qū)

8、或胸骨后出現(xiàn)撕裂樣劇痛，且疼痛部位隨夾層進(jìn)展的行徑而改變?yōu)槠渲饕Y狀急性期約1/3休克表現(xiàn)夾層影響各器官的表現(xiàn)體位、呼吸及活動(dòng)對(duì)疼痛無影響，含化硝酸甘油疼痛不緩解 第二十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非心源性胸痛肺栓塞實(shí)質(zhì)性肺疾病胃、食管源性疾病膽囊疾病骨骼及肌肉疾病外傷各類抑郁癥及精神疾病第二十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非心源性胸痛肺栓塞 肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征，其發(fā)病率，死亡率及臨床誤診率均高 其常見癥狀為：呼吸困難、胸痛、焦慮和咳嗽、咯血，暈厥 體征：呼吸急促、心動(dòng)過速、發(fā)熱、紫紺、頸靜脈怒張、肺部羅音

9、及P2亢進(jìn)和突然發(fā)生的循環(huán)衰竭 輔助檢查：心電圖、動(dòng)脈血?dú)?、D-二聚體、胸片、CT、肺通氣/灌注(V/Q ) 顯像等第二十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非心源性胸痛胃食管源性疾病胃食管反流?。ǎ?dǎo)致胸痛機(jī)理：、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰酶等，它們對(duì)食管黏膜、肌肉、神經(jīng)造成損傷、食管黏膜對(duì)酸的超敏性，可以引起疼痛胃鏡約患者有食管炎及潰瘍，用質(zhì)子泵抑制劑和受體抑制劑有效第二十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非心源性胸痛食管源性疾病 食管動(dòng)力障礙性疾?。?、彌漫性食管痙攣 、“胡桃夾”食管 、賁門失弛緩 臨床表現(xiàn)相似，均對(duì)硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效，線表現(xiàn)不一樣第

10、三十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非心源性胸痛食管源性疾病線表現(xiàn)：、彌漫性食管痙攣強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮，嚴(yán)重病例食管外形呈彎曲狀、螺旋狀或串珠狀狹窄、“胡桃夾”食管線檢查無特異表現(xiàn)、賁門失弛緩早期食管下端狹窄呈漏斗狀，晚期食管下端狹窄呈圓錐狀，上段擴(kuò)張呈“鳥嘴”狀第三十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非心源性胸痛食管源性疾病食管測(cè)壓：、彌漫性食管痙攣中下段食管出現(xiàn)高大、寬幅畸形蠕動(dòng)波，食管下段括約肌壓力及功能正常、“胡桃夾”食管食管下端高幅收縮波，收縮時(shí)限延長(zhǎng)、賁門失弛緩?fù)萄蕰r(shí)食管下段括約肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管體部擴(kuò)張第三十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于

11、2022年6月胸痛常用的診斷方法 (一)無創(chuàng)檢查 ()三大常規(guī)、生化檢查、肌鈣蛋白T或I、心肌酶譜、血沉、 D-二聚體等 ()常規(guī)心電圖 ()胸部X線片、CT、鋇餐 ()運(yùn)動(dòng)心電圖：對(duì)冠心病的敏感性70%，特異性90% 第三十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常用的診斷方法 (一)無創(chuàng)檢查 ()動(dòng)態(tài)心電圖：ST段變化診斷冠心病的敏感性和特異性 低于運(yùn)動(dòng)心電圖 ()超聲心動(dòng)圖 ()負(fù)荷影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像） (8)食管測(cè)壓、食管下段小時(shí)監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡檢查第三十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常用的診斷方法心電圖、肌鈣蛋白T或I及影像學(xué)檢查，對(duì)高危胸痛患者

12、檢出有重要價(jià)值 第三十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二)有創(chuàng)檢查： 冠狀動(dòng)脈造影對(duì)可疑心絞痛或心肌梗死的患者可行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確診斷，有利于下一步治療胸痛常用的診斷方法第三十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛診斷思路 疼痛的部位、放射、疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、誘發(fā)和影響因素、伴發(fā)癥狀及輔助檢查進(jìn)行綜合分析第三十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸 痛 患 者 診 斷 流 程 圖胸 痛18導(dǎo)聯(lián)心電圖心電圖正?；驘o特異性改變?cè)诩痹\科留觀,進(jìn)一步檢查*血液心肌標(biāo)志物 必要時(shí)作超聲心動(dòng)圖無缺血/梗死證據(jù) 雙上肢血壓、脈搏差別明顯呼吸困難、低氧血癥、右心負(fù)荷加重

13、表現(xiàn)心包摩擦音腹部臟器病史腹部體征劇烈運(yùn)動(dòng)胸部外傷其他非心源性疾病磁共振異常主動(dòng)脈夾層放射性核素肺通氣灌注掃描陽(yáng)性肺動(dòng)脈栓塞超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性急性心包炎腹部B 超陽(yáng)性急腹癥胸部X線片陽(yáng)性氣胸根據(jù)相應(yīng)診斷處理心電圖有缺血改變按缺血性胸痛處理有缺血/梗死證據(jù)第三十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征的誤診和漏診年齡較大的患者、糖尿病、慢性腎功能不全患者和女性患者其胸痛癥狀往往不明顯，易造成漏診 心電圖中新出現(xiàn)或可能為新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，提示患者處于高危狀態(tài)；陳舊性束支傳導(dǎo)阻滯提示患者可能有潛在的冠脈疾病起搏節(jié)律患者可結(jié)合放射性核素成像或超聲心動(dòng)圖等其他檢查方法第三十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性胸痛患者診斷處理流程圖可能為缺血性胸痛無ST段抬高ECG不具備診斷性,初次血清標(biāo)志物正常ECG高度懷疑缺血觀察隨訪4 8小時(shí)ECG、 心臟標(biāo)志物胸痛進(jìn)行性加重和(或)心臟標(biāo)志物陽(yáng)性無胸痛發(fā)作隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)隨訪檢查陽(yáng)