醫(yī)學(xué)資料ARDS診治進(jìn)展

1、急性呼吸窘迫綜合征2021/7/19 星期一定義 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）， 是一種以呼吸頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。早期階段為急性肺損傷（ALI)2021/7/19 星期一ARDS的發(fā)病率1972年美國(guó)15萬，75/10萬1988年英國(guó)4.5/10萬近期1.5/10萬8.4/10萬2021/7/19 星期一ARDS的病死率MontgomerySuchytaFerringValtaLuhr19851992199719991999死亡數(shù)32113672291總例數(shù)47215129

2、59221病死率685352%3741.2%2021/7/19 星期一ARDS患者的直接死因死亡原因Montgomery1985Suchyta 1992Steinberg 1993Ferring 1997MOF34284649呼吸衰竭16401516心臟衰竭1919715中樞神經(jīng)2271910肝衰竭3.57胃腸衰竭2.54其它9210合計(jì)1001001001002021/7/19 星期一病因：1.直接損傷 反流誤吸，肺挫傷，彌漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性氣體，長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧。2. 間接損傷 膿毒綜合征，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，心肺復(fù)蘇時(shí)大量輸液，體外循環(huán)，急性壞死型胰腺炎。 2021/7/19 星期

3、一 危險(xiǎn)因素1983年1995年菌血癥3.8全身性感染41.2創(chuàng)傷25.5大量輸血36.4骨折5.311.1肺挫傷21.8ICU肺炎11.9DIC22.2誤吸35.622藥物過量8.5不明22.721.12021/7/19 星期一廣泛肺損傷肺微循環(huán)障礙肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加2型肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)缺失肺水腫肺泡萎陷透明膜形成、氧彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流增加肺順應(yīng)性下降功能殘氣量減少呼吸窘迫、低氧血癥發(fā)病機(jī)制2021/7/19 星期一病理生理特征:肺毛細(xì)血管通透性 肺容量 肺順應(yīng)性 肺內(nèi)分流增加、V/Q比 例失調(diào)病理特點(diǎn):早期廣泛肺不張 后期肺透明膜形成、纖維化

4、2021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)呼吸增快和窘迫 28次/分咳嗽和咳痰煩躁、神志恍惚發(fā)紺肺部體征：早期少、中晚期可有干濕性 啰音心率 2021/7/19 星期一 1992年歐美ALI和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病 氧合 胸部X線片 肺動(dòng)脈壓ALI急性開始PaO2/FiO240kPa (300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤(rùn)影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn)ARDS急性開始PaO2/FiO226.7kPa (200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤(rùn)影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn)2021/7/

5、19 星期一1999年國(guó)內(nèi)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 有相應(yīng)的原發(fā)病或誘因。急性起病，出現(xiàn)呼吸困難或窘迫。氧合障礙，不論呼氣末正壓（PEEP）高低， PaO2/FiO226.7kPa (200mmHg， FiO2最好在 呼吸機(jī)閉合環(huán)路中測(cè)定)， 若 PaO2/FiO240kPa (300mmHg) ，則診斷為ALI。X線后前位胸片示雙肺斑片狀浸潤(rùn)影。肺動(dòng)脈楔嵌壓（PAWP）2.4 kPa（18 mmHg）， 或臨床上排除急性左 心衰。2021/7/19 星期一ARDS胸部X線表現(xiàn)ARDS胸部X線表現(xiàn)為非特異性早期（1224小時(shí)）：可正常、肺紋理增多呈細(xì)網(wǎng)狀、間有小片狀模糊的密度增加的陰影，“磨玻璃”樣實(shí)

6、變中期（23天）：肺實(shí)變，為不均勻分布的肺內(nèi)模糊影相互融合晚期（47天）：肺野實(shí)質(zhì)增白，“白肺”恢復(fù)期（7天）：肺實(shí)變影逐漸消散2021/7/19 星期一治療前2021/7/19 星期一治療3天后2021/7/19 星期一ARDS的CT表現(xiàn)毛玻璃樣改變：云霧狀高密度區(qū)實(shí)變：肺實(shí)質(zhì)密度顯著增高網(wǎng)狀改變：水腫和纖維化引起的小葉間隔線狀影：增厚的小葉間隔、纖維條索狀影肺紋扭曲：肺紋理扭曲和支氣管擴(kuò)張2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一 鑒別診斷心源性肺水腫非心源性肺水腫急性肺栓塞2021/7/19 星期一ARDS與心源性肺水腫鑒別心源性肺水腫ARDS病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫通透性肺水腫發(fā)

7、病端坐呼吸能平臥咳痰大量粉紅色泡沫樣早期痰少晚期多體征心臟病體征，大量濕羅音濕羅音少X線胸片心臟大蝴蝶型陰影自肺門向周圍擴(kuò)展雙肺浸潤(rùn)陰影肺水腫液蛋白含量低蛋白含量高肺動(dòng)脈楔壓明顯升高多正常治療反應(yīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管好效果差2021/7/19 星期一與非心源性肺水腫的鑒別低蛋白血癥復(fù)張性肺水腫快速大量輸入晶體溶液低氧血癥不嚴(yán)重，X線征象出現(xiàn)快，治療后消失快2021/7/19 星期一急性肺栓塞有雙下肢深靜脈血栓病史臨床表現(xiàn)劇烈的胸痛、發(fā)熱、咯血X線胸片可見肺動(dòng)脈斷膨出胸部螺旋CT、MR、肺動(dòng)脈造影、通氣灌注掃描確診2021/7/19 星期一治療 一般治療：盡早除去導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病和誘因?yàn)橹委烝RDS的首要措施。特別是感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位、傷口的清創(chuàng)等。2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一治療（6）抗感染治療維持重要臟器功能，減少M(fèi)OF的發(fā)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療 2021/7/19 星期一愈后1.原發(fā)病的影響：膿毒癥、持續(xù)低血壓、骨髓移植愈 后差 脂肪栓塞愈后好2.對(duì)治療