護(hù)理學(xué)第十二章 舒適

1、 第十二章 舒適課程內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 臥位與舒適第三節(jié) 清潔與舒適第四節(jié) 疼痛患者的護(hù)理62第一節(jié) 概述一、概念 舒適 不舒適二、不舒適的原因 身體因素 心理社會(huì)因素 環(huán)境因素第一節(jié) 概述三、不舒適患者的護(hù)理原則（一）細(xì)致觀察（二）積極去除誘因（三）心理支持（四）角色尊重（五）加強(qiáng)生活護(hù)理、建立優(yōu)良環(huán)境第二節(jié) 患者的臥位舒適臥位的基本要求臥位的分類(lèi)常用臥位變換臥位法 35一、臥位的基本要求舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。臥床姿勢(shì)：應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求。 體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每2h變換一次36一、臥位的基本要求身體活動(dòng)：無(wú)禁忌證時(shí)，患者身體各部位每

2、天均應(yīng)活動(dòng)；改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)患者身心舒適。 37二、臥位的分類(lèi)根據(jù)臥位的自主性分為主動(dòng)臥位（active lying position）被動(dòng)臥位（passive lying position） 被迫臥位（compelled lying position）根據(jù)臥位的平衡性分為穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位38二、臥位的分類(lèi)穩(wěn)定性臥位：支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適。不穩(wěn)定性臥位：支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲勞和不適。39三、常用臥位310仰臥位側(cè)

3、臥位半坐臥位端坐位俯臥位頭低足高位頭高足低位膝胸臥位截石位仰臥位（supine position ）去枕仰臥位中凹臥位 屈膝仰臥位311仰臥位（supine position ）去枕仰臥位 適用范圍：昏迷或全身麻醉未清醒的患者。可避免嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。312仰臥位（supine position ）中凹臥位 適用范圍：休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道 通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。 313仰臥位（supine position

4、 ）屈膝仰臥位 適用范圍：腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗等。314側(cè)臥位（side-lying position ）適用范圍：灌腸、肛門(mén)檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等預(yù)防壓瘡?fù)尾考?nèi)注射315半坐臥位（flower position ）適用范圍：某些面部及頸部手術(shù)后患者。半坐臥位可減少局部出血。胸腔疾病、胸部創(chuàng)傷或心臟疾病引起呼吸困難的患者。腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。316半坐臥位（flower position ）機(jī)制（胸腔疾病、胸部創(chuàng)傷或心臟疾病引起呼吸困難者）：重力部分血液滯留于下肢和盆腔回心血量減少減輕肺瘀血和心臟負(fù)擔(dān)膈肌位置下降胸腔容量擴(kuò)大減輕腹腔內(nèi)臟器對(duì)心

5、肺的壓力肺活量增加利于氣體交換呼吸困難的癥狀得到改善317半坐臥位（flower position ）機(jī)制（腹腔、盆腔術(shù)后或有炎癥者）：腹腔滲出液流入盆腔促使感染局限；盆腔腹膜抗感染性較強(qiáng)，吸收較弱可防止炎癥擴(kuò)散和毒素吸收，減輕中毒反應(yīng)；防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。腹部手術(shù)后，取半坐臥位減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進(jìn)舒適利于切口愈合。318俯臥位（prone position ）適用范圍： 腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。319頭低足高位（trende

6、lenburg position ）適用范圍：肺部分泌物引流，使痰易于咳出十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力320頭高足低位（dorsal elevated position ）適用范圍：頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。顱腦手術(shù)后的患者。321膝胸臥位（knee-chest position ）適用范圍：肛門(mén)、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。矯正胎位不正或子宮后傾。促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。1422截石位（lithotomy position ）適用范圍：會(huì)陰、肛門(mén)部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科

7、檢查、陰道灌洗等。產(chǎn)婦分娩。 323四、變換臥位法324協(xié)助患者移向床頭協(xié)助患者翻身側(cè)臥目的 方法 一人協(xié)助法二人協(xié)助法目的 方法 一人協(xié)助法二人協(xié)助法四、變換臥位法【注意事項(xiàng)】翻身時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意節(jié)力原則；移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，不可拖拉。軸線翻身法翻轉(zhuǎn)時(shí)，要維持軀干的正常生理彎曲。翻身后，需用軟枕墊好肢體；325四、變換臥位法【注意事項(xiàng)】翻身時(shí)應(yīng)注意為患者保暖并防止墜床；根據(jù)患者病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔的時(shí)間；若患者身上有各種導(dǎo)管或輸液裝置時(shí)，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查導(dǎo)管是否有脫落、移位、扭曲、受壓，以保持導(dǎo)管通暢；326四、變換臥位法【注意事項(xiàng)】為手術(shù)者翻身前應(yīng)先

8、檢查傷口敷料是否潮濕或脫落，如已脫落或分泌物浸濕，應(yīng)先更換敷料并 固定妥當(dāng)后再行翻身；頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)；翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確； 327四、變換臥位法【注意事項(xiàng)】顱腦手術(shù)者，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)劇可引起腦疝，導(dǎo)致 患者突然死亡，故應(yīng)臥于健側(cè)或平臥；石膏固定者，應(yīng)注意翻身后患處位置及局部肢 體的血運(yùn)情況，防止受壓。328四、變換臥位法【健康教育】向患者及家屬說(shuō)明正確更換臥位對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的重要性。更換臥位前根據(jù)其目的的不同向患者及家屬介紹更換臥位的方法及注意事項(xiàng)。 教會(huì)患者及家屬更換臥位或配合更換的正確方法，確保患者的安全。329

9、第三節(jié) 清潔與舒適評(píng)估口腔的清潔護(hù)理630一、評(píng)估口腔衛(wèi)生及清潔狀況口腔衛(wèi)生狀況口腔清潔情況及日常習(xí)慣自理能力患者口腔清潔過(guò)程中的自理程度 631一、評(píng)估對(duì)口腔衛(wèi)生保健知識(shí)的了解程度患者對(duì)保持口腔衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)程度及預(yù)防口腔疾患等相關(guān)知識(shí)的了解程度口腔特殊問(wèn)題義齒配戴狀況口腔或口腔附近治療、手術(shù)632一、評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況護(hù)士一手持壓舌板，一手置光源于適當(dāng)位置，請(qǐng)患者將頭稍稍后傾、張口，進(jìn)行口腔檢查口腔護(hù)理評(píng)估表633634部位/分值1分2分3分唇滑潤(rùn)，質(zhì)軟，無(wú)裂口干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血傾向干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血黏膜濕潤(rùn)，完整干燥，完整干燥，黏膜破損或有潰瘍面牙齦

10、無(wú)出血及萎縮輕微萎縮，出血有萎縮，容易出血、腫脹牙/義齒無(wú)齲齒，義齒合適無(wú)齲齒，義齒不合適有許多空洞，有裂縫，義齒不合適，齒間流膿液牙垢/牙石無(wú)牙垢或有少許牙石有少量至中量牙垢或中量牙石大量牙垢或牙石舌濕潤(rùn)，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔腭濕潤(rùn)，無(wú)或有少量碎屑干燥，有少量或中量碎屑干燥，有大量碎屑唾液中量，透明少量或過(guò)多量半透明或粘稠氣味無(wú)味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味損傷無(wú)唇有損傷口腔內(nèi)有損傷自理能力全部自理部分依賴完全依賴健康知識(shí)大部分知識(shí)來(lái)自于實(shí)踐，刷牙有效，使用牙線清潔牙齒有些錯(cuò)誤觀念，刷牙有效，未使用牙線清潔牙齒有許多錯(cuò)誤觀念，很少清潔口腔，刷牙無(wú)效，未使用牙線

11、清潔牙齒口腔護(hù)理評(píng)估表一、評(píng)估義齒配戴狀況取下義齒前，觀察義齒配戴是否合適取下義齒后，觀察義齒內(nèi)套有無(wú)結(jié)石、牙斑、食物殘?jiān)?。檢查義齒表面有無(wú)破損、碎裂635二、口腔的清潔護(hù)理口腔衛(wèi)生指導(dǎo)義齒的清潔護(hù)理 特殊口腔護(hù)理(special oral care) 636（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)正確選擇和使用清潔用具牙刷的選擇：刷頭小、表面平滑；刷柄扁平、直；刷毛質(zhì)地柔軟、疏密適宜牙刷的使用：使用間隔保持清潔、干燥；每隔三個(gè)月更換一次牙膏的選擇：無(wú)腐蝕性牙膏、藥物牙膏637（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)采用正確的刷牙方法顫動(dòng)法 豎刷法 638（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)正確使用牙線清除牙間隙食物殘?jiān)コX間牙菌斑，預(yù)防牙周病63

12、9 牙線剔牙法（二）義齒的清潔護(hù)理日間佩戴，餐后及夜間取下清洗其刷牙方法與真牙的刷法相同取下的義齒應(yīng)浸沒(méi)于貼有標(biāo)簽的冷水杯中 勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化義齒佩戴前進(jìn)行口腔清潔 640（三）特殊口腔護(hù)理適用于高熱、昏迷、 危重、禁食、鼻飼、 口腔疾患、術(shù)后、 生活不能自理的患者一般23次/日。如病情需要，酌情增加次數(shù)641特殊口腔護(hù)理（三）特殊口腔護(hù)理目的保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m評(píng)估口腔內(nèi)的變化，提供病情動(dòng)態(tài)變化的信息642第二節(jié) 頭發(fā)護(hù)理評(píng)估頭發(fā)的清潔護(hù)理643一、評(píng)估頭發(fā)及頭皮狀況觀察頭發(fā)的分布、濃密程度

13、、長(zhǎng)度、韌性與脆性、清潔狀況觀察頭皮有無(wú)抓痕、擦傷、皮疹等；詢問(wèn)頭皮有無(wú)瘙癢644一、評(píng)估頭發(fā)護(hù)理知識(shí)及自理能力 患者及家屬對(duì)頭發(fā)清潔護(hù)理知識(shí)的了解程度，患者的自理能力患者的病情及治療情況是否存在因患病或治療妨礙患者頭發(fā)清潔的因素645二、頭發(fā)的清潔護(hù)理長(zhǎng)期臥床、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉張力降低或共濟(jì)失調(diào)的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理。床上梳頭(combing hair in bed)床上洗頭(shampooing in bed)滅頭虱、蟣法646（一）床上梳頭梳頭時(shí)盡量使用圓鈍齒的梳子，以防損傷頭皮；如發(fā)質(zhì)較粗或燙成卷發(fā)，可選用齒間較寬的梳子一手握住一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)根梳向發(fā)梢如遇

14、長(zhǎng)發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時(shí)，應(yīng)沿發(fā)梢到發(fā)根的方向進(jìn)行梳理?？蓪㈩^發(fā)繞在手指上，也可用30%乙醇濕潤(rùn)打結(jié)處，再慢慢梳理開(kāi)647（二）床上洗頭洗頭頻度取決于個(gè)人日常習(xí)慣和頭發(fā)衛(wèi)生狀況出汗較多或頭發(fā)上沾有各種污漬患者，應(yīng)增加洗頭次數(shù)長(zhǎng)期臥床患者，每周洗發(fā)一次648（二）床上洗頭有頭虱患者，須經(jīng)過(guò)滅虱處理后再洗發(fā)根據(jù)條件采取多種洗頭方法馬蹄形墊洗頭法 扣杯式洗頭法 洗頭車(chē)洗頭法649（二）床上洗頭650馬蹄形卷洗頭車(chē)床上洗頭法扣杯式洗頭法（三）滅頭虱、蟣法頭虱生長(zhǎng)于頭發(fā)和頭皮，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）似頭屑，緊粘于頭發(fā)，不易去掉發(fā)現(xiàn)患者感染虱、蟣，應(yīng)立即消滅虱、蟣常用滅虱、蟣藥液 30%含酸百部酊劑

15、 30%百部含酸煎劑 651第三節(jié) 皮膚護(hù)理評(píng)估皮膚的清潔護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理652一、皮膚評(píng)估顏色 溫度 柔軟性和厚度彈性完整性感覺(jué)清潔度653（一）顏色蒼白常見(jiàn)于休克或貧血患者由血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚黏膜呈青紫色由單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見(jiàn)于口唇、耳廓、面頰、肢端654（一）顏色發(fā)紅由毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多所致生理情況見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、飲酒后；疾病情況見(jiàn)于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等 色素沉著由皮膚基底層黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深655（一）顏色黃染皮膚、黏膜發(fā)黃，皮膚黏膜乃至體液和其他組織黃染時(shí)，稱為黃疸由血中膽紅素濃度增高所致多見(jiàn)

16、于膽道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病656（二）溫度有賴于真皮層血循環(huán)量提示有無(wú)感染和循環(huán)障礙受室溫影響，伴隨顏色變化657（三）柔軟性和厚度柔軟性受皮膚含水量、皮下脂肪量、質(zhì)地、飽滿性、真皮層纖維的彈性以及皮膚水腫等因素影響 厚度受身體部位、年齡及性別因素影響658（四）彈性與感覺(jué)彈性檢查：前臂內(nèi)側(cè)提起少量皮膚判斷：放松時(shí)皮膚很快復(fù)原，表明皮膚彈性良好感覺(jué)通過(guò)觸診評(píng)估659（五）完整性與清潔度完整性檢查皮膚有無(wú)破損，斑點(diǎn)、丘疹、水泡和硬結(jié)注意皮膚有無(wú)損傷以及損傷的狀況清潔度通過(guò)嗅患者體味和觀察患者皮膚的濕潤(rùn)、污垢和油脂情況評(píng)估660二、皮膚的清潔護(hù)理皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)皮膚的清潔護(hù)理淋浴和盆浴(s

17、hower and tub bath)床上擦浴(bed bath)背部按摩(back massage)661背部按摩（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)采用合理的清潔方法沐浴范圍、方法和需要協(xié)助的程度取決于患者的活動(dòng)能力、健康狀況及個(gè)人習(xí)慣等。662（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)采用合理的清潔方法沐浴原則提供私密空間保證安全 注意保暖 提高患者自理能力 預(yù)期患者需求 663（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)正確選擇清潔用品根據(jù)患者的皮膚狀況、個(gè)人喜好及清潔用品的性質(zhì)、使用目的和效果選擇洗浴用品和護(hù)膚用品考慮患者喜好時(shí)，對(duì)于患者不宜使用的清潔用品需向患者講明原因，勸阻患者使用664（二）皮膚的清潔護(hù)理淋浴和盆浴病情較輕，能夠自行

18、完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴床上擦浴 適用于病情較重、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)或活動(dòng)受限，身體衰弱而無(wú)法自行沐浴的患者665（二）皮膚的清潔護(hù)理背部按摩目的促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生觀察患者一般情況、皮膚有無(wú)破損，滿足患者身心需要666三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡(pressure ulcer) 身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防壓瘡的治療與護(hù)理667（一）壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素垂直壓力壓瘡形成與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關(guān)668（一）壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素摩擦力由

19、兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)而產(chǎn)生作用于皮膚，易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層來(lái)源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦 669（一）壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系 剪切力發(fā)生時(shí)，毛細(xì)血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應(yīng)，發(fā)生深層組織壞死670剪切力形成圖（一）壓瘡發(fā)生的原因局部潮濕或排泄物刺激潮濕使皮膚被軟化而抵抗力下降化學(xué)物質(zhì)刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，易繼發(fā)感染671（一）壓瘡發(fā)生的原因營(yíng)養(yǎng)狀況全身出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙過(guò)度肥胖機(jī)體脫水水

20、腫貧血672（一）壓瘡發(fā)生的原因年齡老化過(guò)程導(dǎo)致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能等方面出現(xiàn)衰退現(xiàn)象體溫升高機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求量增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧嚴(yán)重673（一）壓瘡發(fā)生的原因矯形器械使用不當(dāng)應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，限制患者身體或肢體活動(dòng)。特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過(guò)緊或肢體有水腫時(shí)，致使肢體血液循環(huán)受阻。674（一）壓瘡發(fā)生的原因機(jī)體活動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙 活動(dòng)障礙：自主活動(dòng)能力減退或喪失，局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙感覺(jué)受損：機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍，長(zhǎng)時(shí)間受壓后局部組織壞死675（一）壓瘡發(fā)生的

21、原因急性應(yīng)激因素 機(jī)體對(duì)壓力的敏感性增加，壓瘡發(fā)生率增高體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)激激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生紊亂676（二）壓瘡的預(yù)防絕大多數(shù)壓瘡可以預(yù)防 “六勤”勤觀察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更換 677（二）壓瘡的預(yù)防評(píng)估高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者老年患者肥胖患者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者水腫患者678（二）壓瘡的預(yù)防評(píng)估高危人群疼痛患者使用矯形器械患者大、小便失禁患者發(fā)熱患者使用鎮(zhèn)靜劑患者679（二）壓瘡的預(yù)防評(píng)估危險(xiǎn)因素：評(píng)分方式Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表 Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 680Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表 項(xiàng)目/分值1234感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能

22、力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題681評(píng)分18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn) Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 身體狀況精神狀態(tài)活動(dòng)能力靈活程度失禁情況良好 4思維敏捷 4可以走動(dòng) 4行動(dòng)自如 4無(wú)失禁 4一般 3無(wú)動(dòng)于衷 3需協(xié)助 3輕微受限 3偶有失禁 3不好 2不合邏輯 2坐輪椅 2非常受限 2經(jīng)常失禁 2極差 1昏迷 1臥床 1不能活動(dòng) 1二便

23、失禁 1682評(píng)分14分，提示易發(fā)生壓瘡 （二）壓瘡的預(yù)防易患部位多發(fā)生于長(zhǎng)期受壓及缺乏脂肪 組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層 較薄的骨隆突處臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā) 部位亦不同683壓瘡好發(fā)部位（二）壓瘡的預(yù)防預(yù)防措施評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素和易患部位避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定應(yīng)用減壓敷料 應(yīng)用減壓床墊 684（二）壓瘡的預(yù)防預(yù)防措施避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免剪切力產(chǎn)生，患者采取有效體位 半臥位時(shí)，床頭抬高30長(zhǎng)期坐輪椅患者，保持正確坐姿 685（二）壓瘡的預(yù)防預(yù)防措施避免或減少摩擦力和剪切力的作

24、用避免摩擦力形成協(xié)助患者翻身或搬運(yùn)患者時(shí)，將患者身體抬離床面，避免拖、拉、推等動(dòng)作；使用無(wú)損便器。使用時(shí)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙、布?jí)|或撒滑石粉；保持床單、被褥清潔、平整、無(wú)碎屑，避免皮膚與床單、衣服皺褶、碎屑產(chǎn)生摩擦。686（二）壓瘡的預(yù)防預(yù)防措施保護(hù)患者皮膚，避免局部不良刺激保持患者皮膚和床單的清潔干燥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，清潔皮膚大、小便失禁者，及時(shí)擦洗皮膚和更換床單、衣物，并根據(jù)患者皮膚情況采取隔離防護(hù)措施687（二）壓瘡的預(yù)防預(yù)防措施促進(jìn)皮膚血液循環(huán)長(zhǎng)期臥床患者，每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)患者變換體位后，對(duì)局部受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩對(duì)于因受壓而出現(xiàn)

25、反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩 688（二）壓瘡的預(yù)防預(yù)防措施改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食適當(dāng)給予補(bǔ)充維生素C及鋅 鼓勵(lì)患者活動(dòng)盡可能避免使用約束帶和應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑病情許可情況下，協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能練習(xí) 689（二）壓瘡的預(yù)防預(yù)防措施實(shí)施健康教育確?；颊吆图覍俚闹闄?quán)指導(dǎo)壓瘡預(yù)防的知識(shí)和技能690（三）壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)期：淤血紅潤(rùn)期壓瘡初期，皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變； 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。691（三）壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)期：炎性浸潤(rùn)期皮膚表皮層、真

26、皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死；受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，常有水泡形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤?。692（三）壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)期：淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織；表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。693（三）壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)期：壞死潰瘍期壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層；感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；嚴(yán)重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。694695（三）壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的治療與護(hù)

27、理全身治療積極治療原發(fā)病補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行全身抗感染治療加強(qiáng)心理護(hù)理696（三）壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的治療與護(hù)理局部治療與護(hù)理評(píng)估、測(cè)量、記錄壓瘡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)壓瘡發(fā)展根據(jù)壓瘡分期的不同和傷口情況采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施6971.局部治療與護(hù)理期：淤血紅潤(rùn)期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展措施：加強(qiáng)壓瘡預(yù)防措施，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)不提倡局部皮膚按摩，防止造成進(jìn)一步傷害6982.局部治療與護(hù)理期：炎性浸潤(rùn)期護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染 措施：水泡護(hù)理 （1）未破的小水泡：盡量減少摩擦，防止水泡破裂、 感染，使其自行吸收；（2）大水泡：無(wú)菌操作下用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必

28、剪去表皮，局部消毒后再用無(wú)菌敷料包扎；（3）水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類(lèi)型選擇傷口敷料。 6993.局部治療與護(hù)理期：淺度潰瘍期護(hù)理重點(diǎn)：清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，并預(yù)防和控制感染。措施（1）清潔傷口：根據(jù)傷口類(lèi)型選擇傷口清洗液；（2）清創(chuàng)處理：根據(jù)患者的病情和耐受性、局部傷口壞死組織和血液循環(huán)情況選擇清創(chuàng)方式； （3）管理滲出液：選擇濕性敷料，適當(dāng)?shù)膿Q藥頻率； （4）控制感染和增加局部營(yíng)養(yǎng)供給。61004.局部治療與護(hù)理期:壞死潰瘍期護(hù)理重點(diǎn);采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少死腔，并保護(hù)暴露的骨骼、肌腱和肌肉。 措施：（1）外科手術(shù)治療（2）加強(qiáng)圍手術(shù)