風(fēng)濕病概述的課件

1、風(fēng)濕免疫性疾病的診治1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3、痛風(fēng)4、干燥綜合征5、強(qiáng)直性脊柱炎6、白塞氏病7、多發(fā)性肌炎和皮肌炎8、風(fēng)濕熱9、骨性關(guān)節(jié)炎10、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病11、混合性結(jié)締組織病12、成人斯蒂爾病13、大動(dòng)脈炎14、韋格納肉芽腫15、系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE(systemic lupus erythematosus)1 頰部紅斑固定紅斑,扁平或高起,在兩顴突出部位2 盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑,粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3 光過敏對(duì)日光有明顯的反應(yīng),引起皮疹,從病史中得知或醫(yī)生觀察到4 口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一般為無痛性5

2、關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,累及2 個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié),有壓痛、腫脹或 積液6 漿膜炎胸膜炎或心包炎7 腎臟病變尿蛋白 0.5 g/ 24h 或+ ,或管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型)8 神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂9 血液學(xué)疾病溶血性貧血或白細(xì)胞減少,或淋巴細(xì)胞減少,或血小板減少0 免疫學(xué)異常 抗dsDNA 抗體陽(yáng)性,或抗Sm 抗體陽(yáng)性,或抗磷脂抗體陽(yáng)性(包括抗心磷脂抗體、或 狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6 個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性)11 抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下,抗核抗體滴度異常說明: (1)該分類標(biāo)準(zhǔn)的11 項(xiàng)中,符合

3、4 項(xiàng)或4項(xiàng)以上者,在除外感染、腫瘤和其他 結(jié)締組織病后,可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95 %和85 %。 (2)需強(qiáng)調(diào)指出的是, 患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4 條,隨著 病情的進(jìn)展方出現(xiàn)其他項(xiàng)目的表現(xiàn)。 (3)11 條分類標(biāo)準(zhǔn)中,免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。 一旦患者免疫學(xué)異常,即使臨床診斷不夠條件,也應(yīng)密切隨訪,以便 盡早作出診斷和及時(shí)治療。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997 年推薦的SL E 分類標(biāo)準(zhǔn)SLE治療一、一般治療：避免過多的紫外光暴露,使用防紫外線用品(防曬霜等) ,避免過度疲勞。對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素:如注意控制高血壓,防治各種感染。二、藥物

4、治療輕型SLE：診斷明確或高度懷疑者,但臨床穩(wěn)定,所累及的靶器官(包括腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)) 功能正?；蚍€(wěn)定,呈非致命性非甾體抗炎藥(NSAIDs) 可用于控制關(guān)節(jié)炎抗瘧藥可控制皮疹和減輕光敏感：羥氯喹200 mg ,每日12 次 主要不良反應(yīng)是眼底病變,用藥超過6 個(gè)月者可停藥1 個(gè)月,有視力明顯下降者 應(yīng)檢查眼底,明確原因。有心臟病史者,特別是心動(dòng)過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用!可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹,但臉部病變應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用 藥,一旦使用,不應(yīng)超過1 周小劑量激素(潑尼松0.5-1mg/kg /d ) 可減輕癥狀權(quán)衡利弊,必要時(shí)可用硫唑

5、嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑應(yīng)注意輕型SL E可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重, 甚至進(jìn)入狼瘡危象。2. 重型SLE：心臟:冠狀動(dòng)脈血管受累,Libman-Sacks 心內(nèi)膜炎,心肌炎,心包填塞,惡性高血壓;肺臟:肺動(dòng)脈高壓,肺出血,肺炎,肺梗死,肺萎縮,肺間質(zhì)纖維化; 消化系統(tǒng):腸系膜血管炎,急性胰腺炎; 血液系統(tǒng):溶血性貧血,粒細(xì)胞減少( 1109/ L) ,血小板減少( 50109/ L) , 血栓性血小板減少性紫癜,動(dòng)靜脈血栓形成; 腎臟:腎小球腎炎持續(xù)不緩解,急進(jìn)性腎小球腎炎,腎病綜合征; 神經(jīng)系統(tǒng):抽搐,急性意識(shí)障礙,昏迷,腦卒中,橫貫性脊髓炎,單神經(jīng)炎/ 多

6、神經(jīng)炎, 精神性發(fā)作,脫髓鞘綜合征; 其他:包括皮膚血管炎,彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大泡,肌炎, 非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。治療=誘導(dǎo)緩解鞏固治療誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情,阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害,力求疾病完全緩解(包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)) ,但應(yīng)注意過度免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥,尤其是感染、性腺抑制等。目前,多數(shù)患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過0.51 年才能達(dá)到緩解,不可急于求成。1)糖皮質(zhì)激素： 生理劑量相當(dāng)于潑尼松7.5 mg/ d ,能夠抑制前列腺素的產(chǎn)生。 重型SLE 的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1mg/kgd ，病情穩(wěn)定后2 周或療程8 周內(nèi), 開始以每1 2 周減10 % 的速度

7、緩慢減量, 減至潑尼松0.5 mg/kg d后,減藥速度 按病情適當(dāng)調(diào)慢;如果病情允許,維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/ d。 在減藥過程中,如果病情不穩(wěn)定,可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用 免疫抑制劑聯(lián)合治療。 對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象的患者,可使用較大劑量(潑尼松2 mg /kgd ) 甚至甲強(qiáng)龍(MP) 沖擊治療,MP 可用至5001 000 mg ,每日1 次,加入 5 %GS250 ml, 緩慢靜脈滴注12 h ,連續(xù)3 d 為1 療程,療程間隔期530 d , 間隔 期和沖擊后需口服潑尼松0.51 mg/kgd ,療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情而定。 MP

8、 沖擊療法只能解決急性期的癥狀,療效不能持久,必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法 配合使用,否則病情容易反復(fù)。需強(qiáng)調(diào)的是,在大劑量沖擊治療前或治療中應(yīng)密 切觀察有無感染發(fā)生,如有感染應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的抗感染治療。 激素的副作用除感染外,還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì) 疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。 大劑量MP 沖擊療法常見副作用包括:臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、 短暫的血糖升高;嚴(yán)重副作用包括:感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā) 高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常, 有因注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道,所以MP 沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈 滴注60 min

9、以上;用藥前需注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡2)環(huán)磷酰胺 是主要作用于S 期的細(xì)胞周期特異性烷化劑,通過影響DNA 合成發(fā)揮細(xì)胞 毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng),能抑制B細(xì)胞增生和抗體生成,且 抑制作用較持久 尤其是在LN 和血管炎的患者中,環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo) 疾病緩解,阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展,改善遠(yuǎn)期預(yù)后 標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法是:0.51.0 g/ m2 體表面積,加入生理鹽水250 500 ml 中靜脈滴注,每24 周1 次,個(gè)別難治、危重患者可縮短沖擊間期。 多數(shù)患者612 個(gè)月后病情緩解,而在鞏固治療階段,常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺 沖擊治療,逐漸延長(zhǎng)用藥間歇期,至3 個(gè)月1 次,

10、維持?jǐn)?shù)年。過去認(rèn)為環(huán)磷酰 胺累積劑量不應(yīng)超過912 g 以上,新近的研究提示,環(huán)磷酰胺累積劑量并 不受此限制。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)指導(dǎo)環(huán)磷酰胺治療有重要意義,治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì) 胞過低,一般要求白細(xì)胞低谷不小于3.0 109/ L 。環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì) 白細(xì)胞影響有一定規(guī)律,一次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi),第3 天左右白細(xì)胞 開始下降,714 d 至低谷,之后白細(xì)胞逐漸上升,至21 d 左右恢復(fù)正常。對(duì) 于間隔期少于3 周者,應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測(cè)。大劑量沖擊前需查血常規(guī)。 除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外,環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用包括:性腺抑制 (尤其是女性的卵巢功能衰竭) 、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害

11、,少見遠(yuǎn) 期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤) ,出血性膀胱炎、膀胱纖維化 和長(zhǎng)期口服而導(dǎo)致的膀胱癌。3)其他 硫唑嘌呤：為嘌呤類似物,可通過抑制DNA 合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作 用。在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差,而對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹 等較好。用法12.5 mg/kgd ,常用劑量50100 mg/ d。 副作用包括:骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等 甲氨蝶呤：為二氫葉酸還原酶拮抗劑,通過抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作 用。劑量1015 mg ,每周1 次,或據(jù)病情適當(dāng)加量。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌 炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SL E。其副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜 糜爛、肝功能損害、

12、骨髓抑制, 偶見甲氨蝶呤導(dǎo)致的肺炎和肺纖維化 環(huán)孢素:可特異性抑制T淋巴細(xì)胞 IL-2 的產(chǎn)生,發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制 作用,是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。對(duì)狼瘡腎炎(特別是型LN) 有效,劑 量35 mg/kgd,分2 次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿 酸血癥、高血鉀等,有條件者應(yīng)通過測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量。血肌酐較用藥 前升高30 % ,需要減藥或停藥。環(huán)孢素對(duì)LN 的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖 擊療法,且價(jià)格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情容易反跳等 霉酚酸酯：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,可抑制嘌呤從頭合成途徑, 從而抑制淋巴細(xì)胞活化。治療狼瘡性腎炎有效,能夠有效的控制型LN 活動(dòng)。

13、劑量為1030 mg/kg /d ,分2 次口服。3. 狼瘡危象： 急進(jìn)性腎小球腎炎：表現(xiàn)為急性進(jìn)行性少尿、浮腫、蛋白尿/ 血尿、低蛋 白血癥、貧血、腎功能進(jìn)行性下降、血壓增高、高血鉀、代謝性酸中毒等。 B 超腎臟體積常增大,腎臟病理往往呈新月體腎炎,多符合WHO 的LN 的型。治療包括:糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥, 防治感染,糾正高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥,為保護(hù)重要臟器,必要時(shí)需要透析支持治療。對(duì)明顯活動(dòng)、非纖維化/ 硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?應(yīng)積極使用激素(潑尼松2 mg/kgd ) ,或使用大劑量MP沖擊療法,同時(shí)用環(huán)磷酰胺0.40.8 g ,每2 周靜脈沖擊治療。神經(jīng)精神狼

14、瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、 病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 彌漫性神經(jīng)精神狼瘡在控制SL E 的基礎(chǔ)藥物上強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療,包括抗精神病 藥物(與精神科醫(yī)生配合) ,癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需積極抗癲癇治療, 注意加強(qiáng)護(hù)理。 抗心磷脂抗體(ACL) 相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡,應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。 有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動(dòng)證據(jù),應(yīng)用大劑量MP 沖擊治療。 中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi),在除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的情況下,可試用 地塞米松10 mg ,或地塞米松10 mg+MTX 10 mg 鞘內(nèi)注射,每周1 次,共23 次。重癥血小板減少性紫癜：血小板10 至少一

15、個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR：2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)RA活動(dòng)性判斷：疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目關(guān)節(jié)功能受限制程度急性炎癥指標(biāo)(如ESR、C RP和PLT) RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有:晨僵時(shí)間15min 無疲勞感無關(guān)節(jié)痛活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹ESR30(女)或20(男)mm/ h。符合

16、5 條或5 條以上并至少連續(xù)2 個(gè)月者考慮為臨床緩解有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱則不能認(rèn)為緩解骨關(guān)節(jié)炎：該病為退行性骨關(guān)節(jié)病,發(fā)病年齡多在40 歲以上,主要累及膝、 脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重,可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。常無游走性疼痛,大多數(shù)患者血沉正常,類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。(2) 痛風(fēng)：多見于中老年男性,常呈反復(fù)發(fā)作,好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié),也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié),急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。(3) 銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手

17、指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主,也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,但類風(fēng)濕因子陰性,且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。(4) 強(qiáng)直性脊柱炎：該病有以下特點(diǎn): 青年男性多見; 主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱,外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主,常有肌腱端炎; 90 %95 %患者HLA -B27 陽(yáng)性; 類風(fēng)濕因子陰性; 骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助。(5) 結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：SS、SLE均可有關(guān)節(jié)癥狀,且部分患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性,但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。(6) 其他：對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核感染) 、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。RA的鑒別診斷RA的

18、治療一、藥物NSAIDs：通過抑制環(huán)氧化酶活性,減少前列腺素合成而具有 抗炎、止痛、退熱、消腫作用不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳, 嚴(yán)重者 有消化道潰瘍、出血、穿孔等);腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少,出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間 質(zhì)性腎炎,嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全 只有在一種NSAIDs 足量使用12 周后無效才更改為另一種 避免兩種或兩種以上NSAIDs 同時(shí)服用 老年人宜選用半衰期短的NSAIDs 藥物（雙氯芬酸類）, 對(duì)有潰瘍病史的老年人,宜服用選擇性COX2 抑制劑（昔布類）藥物治療：NSAID、DMARD、激素、植物藥、生物制劑外科治療：

19、滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等2. DMARDs：無即刻止病和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用 從療效和費(fèi)用等考慮,一般首選MTX,并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物甲氨蝶呤：每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周1 次給藥。常用劑量為7. 525mg/ 周, 常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹 瀉、脫發(fā)、皮疹,少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制,聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流 產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間,應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。柳氮磺吡啶：一般服用48 周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不 良反應(yīng)。用法:每日250500mg 開始,之后每周增加500mg ,直至每日2. 0g , 如療效不明顯可

20、增至每日3. 0g ,如4 個(gè)月內(nèi)無明顯療效,應(yīng)改變治療方案。 主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹,無癥 狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少,偶有白細(xì)胞、血小板減少,對(duì)磺胺過敏 者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。來氟米特：劑量為1020mg/ d 治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血 壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等,服藥初期應(yīng)定期查肝 功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。因有致畸作用,故孕婦禁服。由于來氟米特和MTX兩 種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖,故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng) 定期查血常規(guī)和肝功能。抗瘧藥：該藥起效慢,服用后34 個(gè)月療效達(dá)高峰,至少連服6 個(gè)月后

21、才能 宣布無效,有效后可減量維持。用法:氯喹250mg/ d ,羥氯喹200400mg/ d。 本藥有蓄積作用,易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞,引起視網(wǎng)膜變性而致失 明,服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外,為防止心肌損害,用藥前后應(yīng)查心電圖, 有竇房結(jié)功能不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良 反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。硫唑嘌呤：常用劑量12 mg/kgd , 一般100mg/ d , 維持量為50mg/ d。 不良反應(yīng)有脫發(fā),皮疹,骨髓抑制(包括血小板減少、貧血) ,胃腸反應(yīng)有惡心、 嘔吐,可有肝損害,胰腺炎,對(duì)精子、卵子有一定損傷,出現(xiàn)致畸,長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。 服藥期間應(yīng)定期查

22、血常規(guī)和肝功能等。環(huán)孢素：與其他免疫抑制劑相比,Cs A的主要優(yōu)點(diǎn)為無骨髓抑制作用,用于重 癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量35mg/kgd,維持量是23mg/kgd。Cs A的主要 不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸 道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓、血藥濃度3. 糖皮質(zhì)激素：能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者, 可給予短效激素,其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。 小劑量糖皮質(zhì)激素(每日潑尼松10mg 或等效其他激素) 可緩解多數(shù)患者 的癥狀,并作為DMARDs 起效前的”橋梁”作用,或NSAID

23、s 療效不滿意時(shí)的短期措施, 用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs 激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是: 不需用大劑量時(shí)則用小劑量; 能短期使用者, 不長(zhǎng)期使用; 在治療過程中,注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀,改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜 超過3 次。過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外,還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān) 節(jié)炎。4.植物藥制劑：如雷公藤、青藤堿等5.生物制劑：抗腫瘤壞死因子-拮抗劑（益賽普，類克）二、外科治療(1) 滑膜切除術(shù)對(duì)早期( 期及期) 患者經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,且滑膜肥厚,X線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯,病情相對(duì)穩(wěn)定, 受累關(guān)節(jié)比較局限,為防止關(guān)

24、節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)?；で谐g(shù)對(duì)早期類風(fēng)濕病變療效較好,術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕,功能恢復(fù)也比較滿意,但療效隨術(shù)后時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)而減退,部分殘留滑膜可增生,再次產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此,滑膜切除術(shù)后仍需內(nèi)科正規(guī)治療。(2) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 該手術(shù)對(duì)減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善 日常生活能力有著十分明確的治療作用,特別是對(duì)中晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重 破壞,由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。(3) 其他軟組織手術(shù) 為了解除關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮,從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形的 目的,可作軟組織松解術(shù),包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開術(shù)、肌腱松

25、解或延長(zhǎng)術(shù),由于這些手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行,故可稱之為關(guān)節(jié)松解術(shù)RA治療注意事項(xiàng) RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs 治療。推薦首選MTX,也可選用SASP或HQ。 視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs 聯(lián)合治療。 一般對(duì)單用一種DMARDs 療效不好,或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性RA患 者可采用機(jī)理不同的DMARDs 聯(lián)合治療。 目前常用的聯(lián)合方案有: MTX + 柳氮磺吡啶; MTX + 羥氯喹(或氯喹) ; MTX + 青霉胺; MTX+ 金諾芬; MTX + 硫唑嘌呤; 柳氮磺吡啶+ 羥氯喹 如患者對(duì)MTX 不能耐受, 可改用來氟米特或其他DMARDs, 難治性RA可用MTX+ 來氟米特

26、或多種DMARDs 聯(lián)合治療 聯(lián)合用藥時(shí),可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量為避免藥物不良反應(yīng),用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能并隨 時(shí)調(diào)整劑量。 經(jīng)治療后的癥狀緩解,不等于疾病的根治,近期有效不等于遠(yuǎn)期有效。 DMARDs 可以延緩病情進(jìn)展,但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,基于這一點(diǎn), 為防止病情復(fù)發(fā),原則上不停藥,但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療直至 最終停用。痛風(fēng)（）痛風(fēng)治療的目的1、迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作2、預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)3、糾正高尿酸血癥，以防尿酸沉積造成關(guān)節(jié)及腎臟損害4、手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)一般治療1、低嘌呤飲食：禁忌葷湯，肉類，內(nèi)臟，魚類，豆類，蘆筍，香菇，

27、紫菜，青椒，韭菜，菠菜，花生，腰果，瓜子2、避免誘因：暴食酗酒，受涼勞累，精神緊張，慎用影響尿酸排泄的藥物（如某些利尿劑，小劑量阿期匹林）3、防治伴發(fā)?。禾悄虿?，高血脂，高血壓，冠心病，腦血管病急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療1、臥床休息，抬高患肢，避免負(fù)重，暫緩使用降尿酸藥，以免 引起血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)2、秋水仙堿(colchicine)：可抑制炎癥細(xì)胞趨化，對(duì)消炎止痛有特效。應(yīng)及早使用，大多數(shù)患者于用藥后24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解停藥指標(biāo)：1）疼痛、炎癥明顯緩解 2）出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等 3）24小時(shí)總量達(dá)6mg注意：秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，除胃腸道反應(yīng)外，可有白細(xì)胞減少

28、、再障、肝損、脫發(fā)等副作用，肝腎功能不全者慎用！3、NSAID：開始使用足量，癥狀緩解后減量，可能加重腎功不全4、激素：常用于秋水仙堿或NSAID無效或不能耐受者強(qiáng)的松20-30mg/d，3-4天后逐漸減量停服間歇期和慢性期的治療1、促尿酸排泄藥：腎功能正?；蜉p度異常（內(nèi)生肌酐清除率 10 個(gè)；(選)3 淚膜破碎時(shí)間( + ) ,即10 s (正常人 10s)。組織學(xué)檢查：下唇腺病理活檢示淋巴細(xì)胞灶1 (指4 mm 組織內(nèi) 至少有50 個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1 個(gè)灶) 。涎腺受損：下述檢查任1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上陽(yáng)性;1 唾液流率( + )：即15 min 內(nèi)只收集到自然流出唾液1.5 ml

29、;2 腮腺造影( + ) ：即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影;3 涎腺同位素檢查( + ) ：即涎腺吸收、濃聚、排出核素功能差;自身抗體：抗SSA 或抗SSB( + )2 2002 年干燥綜合征國(guó)際分類(診斷) 標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下,符合 有下述任1 條則可診斷: a 符合表1 中4 條或4 條以上,但必須含有條目(組織學(xué) 檢查) 和/ 或條目(自身抗體) ; b 條目、4 條中任3 條陽(yáng)性。上述項(xiàng)目的具體分類繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病(如任一結(jié)締 組織病) , 而符合表1 的和中任1 條,同時(shí)符合條目 、中任2 條。必須除外：頸頭面部放療史, 丙型肝

30、炎病毒感染, 艾滋病 , 淋巴瘤,結(jié)節(jié)病,移植物抗宿主病( GVHD), 抗乙酰膽堿藥的 應(yīng)用 (如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等) 。 SLE：SS 多出現(xiàn)在中老年婦女,發(fā)熱,尤其是高熱的不 多見, 無蝶形頰疹,口眼干明顯,腎小管酸中毒為 其常見而主要的腎損,高球蛋白血癥明顯,低補(bǔ)體 血癥少見, 預(yù)后良好。鑒別診斷 非自身免疫病的口干：如老年性腺體功能下降、糖尿 病或藥物等原因引起的口干,則有賴于病史及各個(gè) 病的自身特點(diǎn)以鑒別。 RA：SS 的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如RA 明顯和嚴(yán)重,極少有 關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。RA 者很少出現(xiàn) 抗SSA和抗SSB 抗體。1、減輕口干：較為困難,應(yīng)停止

31、吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物 如阿托品等。保持口腔清潔,勤漱口,減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。2、干燥性角結(jié)膜炎：可予人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。3、肌肉、關(guān)節(jié)痛者：可用非甾體抗炎藥。4、低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀(氯化鉀) ,待病情 平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片,有的患者需終身服用,以防低血鉀再次發(fā)生。5、系統(tǒng)損害：應(yīng)根據(jù)受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行治療。 對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低 下尤其是血小板低、肌炎等患者則要給予腎上腺皮質(zhì)激素, 劑量與其他結(jié) 締組織病治療用法相同。 對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤

32、等。 出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。治療本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀,控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)下腰背痛的病程至少持續(xù)3 個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)改善,但休息不減輕; 腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值; 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 級(jí),或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 級(jí)。如果患者具備并分別附加條中的任何1 條可確診為AS。修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984 年)炎性背痛的診斷背部不適發(fā)生在40 歲以前; 緩慢發(fā)病; 癥狀持續(xù)至少3 個(gè)月; 背痛伴發(fā)晨僵;背部不適在活動(dòng)后

33、減輕或消失。以上5 項(xiàng)有4 項(xiàng)符合則支持炎性背痛。骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況體檢枕壁試驗(yàn)：正常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí),后枕部應(yīng) 貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和(或) 胸椎段畸形后凸者該間 隙增大至幾厘米以上,致使枕部不能貼壁。胸廓擴(kuò)展：在第4 肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò) 展范圍,兩者之差的正常值2.5 cm ,而有肋骨和脊椎廣泛受累 者則使胸廓擴(kuò)張減少。Schober 試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離10 cm 及下方5 cm 處分別做出標(biāo)記,然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位) 測(cè)量脊柱最大前屈度,正常移動(dòng)增加距離在5 cm 以上,脊柱受累 者則增加距離少于4 cm。骨盆

34、按壓：患者側(cè)臥,從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。Patrick 試驗(yàn)(下肢4 字試驗(yàn))：患者仰臥,一側(cè)膝屈曲并將足跟放置 到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節(jié)在 屈曲、外展和外旋位) ,并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆,可引出對(duì)側(cè)骶髂 關(guān)節(jié)疼痛則視為陽(yáng)性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4 字試驗(yàn)。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA) ：AS 與RA 的主要區(qū)別是: AS 在男性多發(fā)而RA 女性居多 AS 無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累,RA 則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變 AS 為全脊柱自下而上地受累,RA 只侵犯頸椎 外周關(guān)節(jié)炎在AS 為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性,且以下肢關(guān)節(jié)為主; 在RA 則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性和四肢大

35、小關(guān)節(jié)均可發(fā)病 AS 無RA 可見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié) AS 的RF 陰性,而RA 的陽(yáng)性率占60 %95 % AS 以HLA-B27 陽(yáng)性居多,而RA 則與HLA-DR4 相關(guān) 椎間盤脫出：為引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于 脊柱,無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn),所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括 血沉均正常。它和AS 的主要區(qū)別可通過CT、MRI 或椎管造影 檢查得到確診。 結(jié)核：對(duì)于單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變要注意同結(jié)核或其他感染性關(guān)節(jié) 炎相鑒別。AS的鑒別診斷 彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH) 綜合征：該病發(fā)病多在50歲以上 男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。 其臨床表現(xiàn)和X 線所見常與AS

36、相似。但是,該病X 線可見韌帶 鈣化,常累及頸椎和低位胸椎,經(jīng)常可見連接至少4 節(jié)椎體前外 側(cè)的流注形鈣化與骨化,而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕,晨 起僵硬感不加重,血沉正常及HLA2-B27 陰性。 髂骨致密性骨炎：本病多見于青年女性,其主要表現(xiàn)為慢性腰 骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。 診斷主要依靠X 線前后位平片,其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié) 之中下2/ 3 部位有明顯的骨硬化區(qū),呈三角形者尖端向上,密度均 勻,不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面,無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛,故不同于AS。 其他：AS 是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型,在診斷時(shí)必須與骶髂 關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他脊柱關(guān)節(jié)病如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病

37、性關(guān)節(jié)炎 或賴特綜合征等相鑒別。AS的鑒別診斷炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎,并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng),即: 陽(yáng)性家族史; 銀屑病; 炎性腸病; 關(guān)節(jié)炎前1 個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉; 雙側(cè)臀部交替疼痛; 肌腱末端病; 骶髂關(guān)節(jié)炎。AS歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)治療通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療,緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥,保持良好的姿勢(shì),防止脊柱或關(guān)節(jié)變形,以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié),以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。 謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉,以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好 位置,增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量 站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位 也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床,多取仰臥位,避免促進(jìn)屈曲畸 形的體位。枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。 減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。 炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。非藥物治療藥物治療 NSAID：可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵,減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛 及增加活動(dòng)范圍。 通常需要使用2 個(gè)月左右,待癥狀完全控制后減少劑量, 以最小有效 量鞏固一段時(shí)間,再考慮