瘧疾流行病學(xué)4

1、 瘧疾流行病學(xué) 夷陵區(qū)疾病預(yù)防控制中心1研究的范圍和內(nèi)容 1瘧疾的發(fā)生、發(fā)展和分布規(guī)律； 2影響瘧疾流行的因素； 3制定預(yù)防控制和消滅瘧疾的對(duì)策與措施。2研究方法：一、流行病學(xué)調(diào)查分析 通過觀察并詳細(xì)記載所發(fā)生的一切綜合歸納提出假設(shè)（假設(shè)病因或流行因素）驗(yàn)證假設(shè)。二、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)主要在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，如實(shí)施某項(xiàng)抗瘧措施后，觀察其效果的方法即被看作是實(shí)驗(yàn)的方法。3分布瘧疾在世界上的分布非常廣泛,但也有一定的范圍,其界線大致處于北緯60度和南緯40度線之間。在這個(gè)范圍以外的地域不發(fā)生瘧疾的原因，首先是氣候條件的限制，瘧疾不能發(fā)生在最高氣溫月份平均溫度15.6以下地區(qū)，南北半球最高氣溫月平均15.6等溫線

2、相當(dāng)于北緯60度和南緯40度線。在瘧疾可能分布的這條寬闊帶狀地域內(nèi)，由于種種原因，大部分地區(qū)也是沒有瘧疾的。海拔高度又是一個(gè)限制條件。海拔1000米以上瘧疾就少見了，愈高愈少。4臨床表現(xiàn)本病是由雌按蚊叮咬人體將體內(nèi)寄生的瘧原蟲傳入人體而引起的，臨床表現(xiàn)為周期性冷熱發(fā)作，脾腫大、貧血及腦、肝、腎、心、腸、胃等受損引起的各種綜合癥。人類瘧疾共有4種，由4種不同的瘧原蟲引起，即為間日瘧、三日瘧、卵形瘧、惡性瘧。5重要性當(dāng)前，瘧疾仍是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。無論瘧原蟲的生物學(xué)，瘧疾的防治對(duì)策和瘧疾的診斷都需要加強(qiáng)研究工作，但這些方面的工作都與瘧疾流行病學(xué)密切相關(guān)，流行病學(xué)知識(shí)對(duì)瘧疾防治工作起著重要

3、的指導(dǎo)作用。6第一節(jié) 流行因素1880年瘧原蟲被發(fā)現(xiàn)后，19世紀(jì)末，本世紀(jì)初又進(jìn)一步證實(shí)按蚊是傳播瘧疾的媒介，于是瘧疾如何從人通過媒介按蚊傳給另一個(gè)人的途徑得到闡明，即瘧疾流行必須具備傳染源（帶瘧原蟲的患者）、傳染媒介（按蚊）和易感者（健康人）這三個(gè)環(huán)節(jié)。 71880年法國(guó)軍醫(yī)拉弗蘭發(fā)現(xiàn)瘧疾是由瘧原蟲引起的；1897年英國(guó)醫(yī)生羅斯在按蚊的胃里找到了拉弗蘭報(bào)告里所描述的那種瘧原蟲；拉弗蘭、羅斯分別在1907年、1902年獲得諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)；8一、傳染源現(xiàn)癥瘧疾病人或無癥狀帶蟲者，當(dāng)其末梢血液中存在配子體而具有傳染性時(shí)都是傳染源。91配子體 配子體密度 配子體率和配子體密度隨原蟲血癥上升而升高

4、。 配子體出現(xiàn)的時(shí)間 配子體出現(xiàn)的時(shí)間早晚隨蟲種而異，間日瘧配子體常在無性體血癥23天后出現(xiàn)，有時(shí)甚至可以與無性體同時(shí)出現(xiàn)，而惡性瘧原蟲則在無性體血癥之后711天出現(xiàn)配子體。 配子體成熟時(shí)間 配子體在末梢血液內(nèi)存在23天后成熟。 102瘧原蟲的壽命 一般認(rèn)為惡性瘧多不超過1年，間日瘧平均2年，3日瘧平均為3年。113潛伏期3潛伏期 間日瘧的潛伏期有長(zhǎng)短2類，短潛伏期為1028天，長(zhǎng)潛伏期228443天，惡性瘧的潛伏期627天，平均11天，三日瘧的潛伏期1835天，平均28天。12間日瘧不同的地域株 按照潛伏期和復(fù)發(fā)形式分為三種類型。I型也稱熱帶型，表現(xiàn)為短潛伏期和頻繁復(fù)發(fā)，以溪桑株為代表，見于

5、越南、老撾、柬埔寨和馬來西亞等地；II型也稱溫帶型，表現(xiàn)為短潛伏期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，以美國(guó)的伊麗莎白株為代表；III型也稱北歐型，表現(xiàn)為長(zhǎng)潛伏期，初發(fā)后有一組間歇較短的復(fù)發(fā)，然后又經(jīng)一長(zhǎng)潛隱期而再次復(fù)發(fā)，見于蘇聯(lián)和北歐。 13過去認(rèn)為我國(guó)間日瘧屬II型，并已在江蘇、遼寧等10多省發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)潛伏期。近年來大量人工感染試驗(yàn)表明，潛伏期可長(zhǎng)可短，似不存在生物學(xué)上穩(wěn)定的長(zhǎng)或短的潛伏期蟲株。潛伏期的長(zhǎng)短與所接種的子孢子量有關(guān)，接種量大，表現(xiàn)為短潛伏期，子孢子接種量少，出現(xiàn)潛伏期有長(zhǎng)，有的短。從臨床流行病學(xué)上看，仍然可以有長(zhǎng)潛伏期與短潛伏期之分。14瘧原蟲的抗性隨著抗瘧藥的使用，有些惡性瘧和間日瘧的地域株已經(jīng)表現(xiàn)出

6、一對(duì)抗瘧藥有不同程度的抗性。我國(guó)海南島、云南等地的部分惡性瘧已表現(xiàn)出對(duì)氯喹的抗性。15二、傳播途徑1經(jīng)按蚊傳播 2輸血感染 輸血性瘧疾。3母嬰傳播 先天性瘧疾。4罕見的情況下，經(jīng)針頭或注射器不潔等均可感染。16傳播媒介全世界400多種按蚊中有67種可以自然感染子孢子，另外28種在實(shí)驗(yàn)條件下對(duì)瘧原蟲敏感。但是，在瘧疾傳播中起重要作用的按蚊只有27種。每個(gè)地理區(qū)域一般有1種媒介，最多有34種按蚊是傳瘧媒介。在我國(guó)，50余種按蚊中較重要的傳瘧媒介有中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊等4種。17作為傳瘧媒介必備條件a. 必須是經(jīng)常吸人血的；b. 壽命必須長(zhǎng)于子孢子增殖期；c. 必須具有維持傳播的種

7、群數(shù)量；d. 對(duì)瘧原蟲具有敏感性。181叮人習(xí)性 叮人習(xí)性包括叮咬頻率和嗜血習(xí)性。叮咬頻率取決于溫度，一般每?jī)商煳淮瓮瓿梢粋€(gè)生殖營(yíng)養(yǎng)周期。嗜血習(xí)性是由遺傳因素決定的一種趨向性，隨不同的蚊種呈現(xiàn)很大的差異，大體分為嗜吸人血和嗜吸動(dòng)物血，愈是嗜吸人血的按蚊愈可能成為高效的傳瘧媒介。19人血指數(shù)嗜血習(xí)性可通過調(diào)查按蚊的人血指數(shù)來估計(jì)。中華按蚊的人血指數(shù)一般為0.05左右，但是有的地方，有時(shí)可達(dá)0.20以上。海南島微小按蚊的人血指數(shù)過去曾達(dá)0.80以上，大陸各地微小按蚊的人血指數(shù)較低。大約在0.10左右，且呈現(xiàn)愈向北愈低的趨勢(shì)。20按蚊吸血的趨向性一般情況下，按蚊吸血的趨向性是比較穩(wěn)定的，但當(dāng)按蚊

8、喜好的吸血對(duì)象不易獲得時(shí)，趨性有可能發(fā)生改變。例如嗜吸牛血的按蚊，當(dāng)牛的數(shù)量大量減少時(shí)，相對(duì)增加了吸人血的機(jī)會(huì)，條件適宜時(shí)甚至可引起瘧疾暴發(fā)流行。 212種群數(shù)量種群數(shù)量大，分布廣泛的按蚊，即使一般情況下不是高效的傳瘧媒介，有時(shí)亦可對(duì)流行起重要作用。如中華按蚊在水災(zāi)后或其它原因使期數(shù)量劇增時(shí)，在條件適宜的地區(qū)可以釀成瘧疾暴發(fā)流行。在這種情況下，種群數(shù)量季節(jié)消長(zhǎng)與瘧疾發(fā)病率季節(jié)消長(zhǎng)相一致，即在密度高峰之后一個(gè)月左右出現(xiàn)流行高峰。22媒介叮人密度對(duì)瘧疾傳播過程進(jìn)行定量分析時(shí)，需要了解的媒介密度是每天晚上與人接觸的媒介數(shù)量。對(duì)室內(nèi)吸血的蚊種來說，媒介叮人密度是容易估計(jì)的，但野外吸血的蚊種情況就復(fù)雜得

9、多了。由于受時(shí)間、地點(diǎn)及氣象等因素的影響，調(diào)查所得的叮人率波動(dòng)范圍較大，如黃淮平原東部稻田區(qū)，1979至1981年期間，7月上旬至9月下旬，以人餌通宵觀察，中華按蚊的叮人率為1.5119.2只人夜。233按蚊的壽命在自然界，如在夏季，一雌蚊個(gè)體能活23周或一個(gè)月。但實(shí)際上，在自然界，蚊蟲因受到時(shí)常變化著的各種因素的影響，（如寄生物，天敵，多變的氣候，殺蟲藥等），壽命統(tǒng)計(jì)較為困難。 按蚊的壽命至少要長(zhǎng)于瘧原蟲的孢子增殖期，才能起傳播媒介的作用，按蚊的壽命是用種群的每天死亡率或每天存活率來估計(jì)的。預(yù)期壽命等于死亡率的倒數(shù)，或每天存活率的自然對(duì)數(shù)負(fù)值的倒數(shù)（11np）。每天存活率愈高或每天死亡率愈低

10、，具有傳染性壽命的蚊數(shù)也就愈多，愈可能是高效的媒介。24按蚊壽命若短于孢子增殖期，即使有相當(dāng)數(shù)量的按蚊，亦不起傳播作用。如殺蟲劑滯留噴灑，現(xiàn)象上看只是減少了按蚊數(shù)量，更重要的是在于降低了按蚊的每天存活率。或者說縮短了其壽命，所以在一定時(shí)間內(nèi)可達(dá)到阻斷傳播的目的。 254敏感性 自然情況下或?qū)嶒?yàn)室條件下，可發(fā)現(xiàn)卵囊或子孢子的按蚊是傳瘧媒介或潛在的媒介。按蚊的敏感性因蚊種不同而有差異，同種按蚊在不同地域或?qū)Σ煌N瘧原蟲的敏感性也有差別。26按蚊自然感染率的高低除與敏感性有關(guān)外，還受嗜血習(xí)性、壽命等因素影響，因此人工感染的結(jié)果不能作為判定媒介的唯一依據(jù)。如20年代，人工感染表明派登按蚊敏感性比中華按

11、蚊高，到50年代進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)，派登按蚊不是傳瘧媒介，就是一個(gè)典型的例子。近年來中華按蚊人工感染的陽(yáng)性率雖達(dá)50甚至更高，由于它嗜吸畜血，因而公認(rèn)不是高效的媒介。27三、人群的易感性 不同種族、性別和年齡的人對(duì)人瘧原蟲一般都是易感的，但兒童的易感性要比成人高、少數(shù)遺傳素質(zhì)異常的人，其易感性有明顯差異?，F(xiàn)已查明，西非一大片地區(qū)沒有間日瘧，部分住在美國(guó)或其他地區(qū)的黑人，對(duì)間日瘧亦不易感，推測(cè)是與這些黑人屬Duffy血型陰性有關(guān)。有鐮狀細(xì)胞特征者，（即HBAS，具有異常等位基因者），地中海貧血者，6磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺乏者等亦不易感染惡性瘧或感染后表現(xiàn)的癥狀輕微。28瘧疾免疫力在

12、高瘧區(qū)居住的人群，由于重復(fù)感染機(jī)會(huì)多而產(chǎn)生的免疫力，稱帶蟲免疫（帶蟲而不發(fā)病狀態(tài)），高瘧區(qū)人群中有一部分是配子體攜帶者（表1），這種情況表現(xiàn)為帶蟲率高于發(fā)病率；相反地，在低瘧區(qū)常為發(fā)病率高于帶蟲率。瘧疾免疫力是賴原蟲血癥而得以維持（帶蟲免疫），原蟲血癥上升（重復(fù)感染或反復(fù)發(fā)作）瘧疾免疫力加強(qiáng)；原蟲血癥消失對(duì)瘧疾的免疫力也逐步下降。29表1 高瘧區(qū)居民年齡與配子體攜帶率的關(guān)系年齡組檢查人數(shù)惡性瘧()間日瘧()66-202034609173.533.321.911.83.31.130妊娠期的婦女免疫力較低，對(duì)瘧疾易感。而母親通過胎盤傳遞給胎兒的免疫力可能維持6個(gè)月。瘧疾的免疫有種株的特異性，即對(duì)同

13、一種株瘧原蟲具有免疫力，而對(duì)不同種株原蟲的再感染無免疫，所以在某些地區(qū)常常出現(xiàn)不同種瘧原蟲混合感染現(xiàn)象。31四、自然因素氣候和地貌的特點(diǎn)決定了人和蚊蟲的生態(tài)環(huán)境。對(duì)瘧疾傳播影響最大的自然因素是氣象條件。溫度決定了瘧原蟲孢子增殖期的長(zhǎng)短。2030是瘧原蟲發(fā)育最適宜的溫度。間日瘧孢子在16，惡性瘧孢子在18發(fā)育甚慢，當(dāng)氣溫高于30時(shí)孢子發(fā)育速度也變慢。根據(jù)實(shí)驗(yàn)，各種瘧原蟲在不同溫度下，子孢子發(fā)育所需的時(shí)間，可按下列公式計(jì)算。32孢子增殖期計(jì)算公式SCTtS子孢子在蚊體內(nèi)發(fā)育成熟所需的日數(shù)T觀察時(shí)的平均溫度t子孢子發(fā)育時(shí)所需的最低溫度C常數(shù) P.f 111 PV 105 Pm 144 T16 T14

14、.5 T16間日瘧在1630以上，惡性瘧和三日瘧在1830時(shí)，適用上述公式。33溫度、濕度、海拔對(duì)瘧疾傳播的影響大多數(shù)蚊種幼蟲發(fā)育的溫度范圍為1135 在水溫較低時(shí)，幼蟲發(fā)育至羽化時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)。在海拔過高的地方，由于溫度低，亦無瘧疾傳播。流行區(qū)瘧疾傳播季節(jié)的長(zhǎng)短，可以通過月平均溫度推算。適宜于瘧疾傳播的平均相對(duì)濕度為60以上。相對(duì)濕度低于52時(shí)，蚊蟲停止吸血活動(dòng)。34降雨對(duì)瘧疾傳播的影響降雨對(duì)瘧疾傳播的影響是復(fù)雜的。降雨可因增加地面積水而利于蚊子孳生，大量積水的蒸發(fā)可使相對(duì)濕度維持在較高的水平，因而延長(zhǎng)了按蚊的壽命。但是過多的雨量或干旱，可能減少瘧疾的傳播。在熱帶地區(qū)，瘧疾流行程度年與年之間

15、波動(dòng)的幅度不大，但在一年內(nèi)發(fā)病率的季節(jié)性升降受雨量的影響是很明顯的。在溫帶地區(qū)瘧疾傳播季節(jié)的起止由溫度來決定，而雨量則可影響某些年份的流行程度。35溫度決定了瘧原蟲孢子增殖期的長(zhǎng)短。溫度決定了瘧疾傳播的時(shí)間分布（傳播季節(jié)）溫度決定了瘧疾傳播的地區(qū)分布雨量可影響按蚊種群數(shù)量及壽命（孳生地，相對(duì)濕度）雨量可影響某些年份的流行程度36五、社會(huì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素如經(jīng)濟(jì)狀況、生活水平、住房條件、社會(huì)職業(yè)、文化程度、環(huán)境衛(wèi)生情況、醫(yī)療保健設(shè)施和居民生活習(xí)慣等對(duì)瘧疾流行也有重要影響。瘧疾主要在發(fā)展中國(guó)家的農(nóng)業(yè)區(qū)流行。37人類的某些生活和生產(chǎn)活動(dòng)，如住房周圍大量增加坑洼積水，水稻種植面積的增加，修筑公路、鐵道、

16、興修農(nóng)田水利、發(fā)展排灌系統(tǒng)等，都可能增加按蚊的孳生地；牲畜數(shù)量大量減少，個(gè)人缺乏防蚊保護(hù)，夏秋露宿戶外增加了人蚊接觸的機(jī)會(huì)；醫(yī)療保健系統(tǒng)不健全，病人不及時(shí)就醫(yī)，又增加了按蚊感染的機(jī)會(huì)，這些都可加劇瘧疾的傳播。使用蚊帳不但保護(hù)了健康者，同時(shí)也減少了病人或帶蟲者與按蚊的接觸，從而減少了瘧疾的傳播。38戰(zhàn)爭(zhēng)、社會(huì)動(dòng)亂、民工的季節(jié)性流動(dòng)、其它原因引起的大規(guī)模人口流動(dòng)或人口聚集，往往是瘧疾發(fā)生暴發(fā)流行和蔓延的重要因素。39第二節(jié) 流行形式一、地方性流行地方性流行是指瘧疾在一個(gè)地區(qū)經(jīng)常存在，發(fā)病雖有季節(jié)性波動(dòng)，但年度間變動(dòng)幅度不大。世界衛(wèi)生組織（1950）已推薦脾腫率作為劃分瘧疾地方性流行程度的標(biāo)準(zhǔn)（表2

17、）。另外，也有用發(fā)病率作為劃分瘧疾流行強(qiáng)度的指標(biāo)。40表2 根據(jù)脾腫率劃分瘧疾地方性流行區(qū) 瘧區(qū)分類 29歲兒童的脾腫率() 成人脾腫率低瘧區(qū)中瘧區(qū)高瘧區(qū)全瘧區(qū)0101150517475高低41瘧區(qū)分類根據(jù)瘧區(qū)性質(zhì)，可將瘧區(qū)分為穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性兩類。穩(wěn)定性瘧區(qū)是指季節(jié)性波動(dòng)可以存在，但年與年之間的波動(dòng)不明顯，人群免疫力較高，不易發(fā)生暴發(fā)流行。非穩(wěn)定性瘧區(qū)是指每年的病例數(shù)量的變化可以很大，人群免疫力較低，在條件合適時(shí)可能發(fā)生暴發(fā)流行。這兩類瘧區(qū)的主要特征見表3。由表可見，媒介按蚊的生物學(xué)特征是一個(gè)非常重要的因素。微小按蚊常是穩(wěn)定性瘧區(qū)的媒介，而中華按蚊總是非穩(wěn)定性瘧區(qū)的媒介。42表3 穩(wěn)定性和非

18、穩(wěn)定性瘧區(qū)的基本條件和主要特征穩(wěn)定性瘧區(qū) 1媒介按蚊嗜吸人血，壽命長(zhǎng)或較長(zhǎng) 2氣濕條件適宜于孢子增殖快速完成 利于瘧疾每年較長(zhǎng)時(shí)間甚至終年傳播3媒介按蚊臨界密度低，只要每人每40天 受到一次叮咬(0.025)即能維持傳播4地方性流行程度高，常為高瘧區(qū)或全瘧區(qū) 5 。主要為惡性瘧流行 6季節(jié)對(duì)傳播影響不大 7居民免疫力高或較高，很少發(fā)生暴發(fā)流行 8控制和消滅較困難，采用滯留噴灑滅蚊時(shí)， 要求媒介每天死亡率達(dá)4050以上， 才能阻斷傳播 非穩(wěn)定性瘧區(qū)1媒介按蚊主要吸動(dòng)物血，壽命短或較短2氣濕條件不適宜孢子增殖快速完成，僅利于瘧疾每年短期或較短期傳播3維持傳播的媒介按蚊臨界密度高，至少需每人每晚11

19、0次叮咬4通常為中低瘧區(qū)，可有按蚊而無瘧疾5主要為間日瘧流行6季節(jié)對(duì)傳播影響大7免疫力較低,可能發(fā)生暴發(fā)流行,且常呈周期性8通過使用殺蟲劑和藥物治療控制，以至消滅不是很困難，按蚊每天死亡率達(dá)2025時(shí)，即可阻斷傳播 43穩(wěn)定性指數(shù)Dacdonald提出以穩(wěn)定性指數(shù)作為區(qū)分這兩類瘧區(qū)的定量標(biāo)準(zhǔn)。在穩(wěn)定性瘧區(qū)和非穩(wěn)定性瘧區(qū)之外，還可以有中間型。按蚊的叮人習(xí)性（每天叮人的機(jī)率）與預(yù)期壽命（平均壽命）的乘積代表媒介存活期叮人的總次數(shù)，亦即穩(wěn)定性指數(shù)，其計(jì)算式為a/-lnp。穩(wěn)定性指數(shù)范圍大約在0.1與10之間（最高為10）。穩(wěn)定性指數(shù)在0.5以下者為非穩(wěn)定性瘧區(qū)，在0.5與2.5之間為中間型，在2.5

20、以上者為穩(wěn)定性瘧區(qū)。44瘧疾發(fā)病的季節(jié)流行高峰不同的瘧區(qū)瘧疾發(fā)病率呈現(xiàn)不同的季節(jié)流行高峰。在抗瘧之前，同是以微小按蚊為主要媒介的海南島和云南，前者的發(fā)病高峰月在5、6月份，而后者則在9、10月份。我國(guó)間日瘧的復(fù)發(fā)和長(zhǎng)潛伏期初發(fā)的小峰約在5、6月份，隨后由傳播季節(jié)發(fā)生的病例形成的主峰約在8、9月份。所以在間日瘧流行區(qū)可呈現(xiàn)典型的“雙峰型”流行曲線。惡性瘧的高峰常常比間日瘧的高峰晚一個(gè)月出現(xiàn)。45二、暴發(fā)流行瘧疾暴發(fā)流行是瘧疾流行過程中的一種異常形式， 其特點(diǎn)是在短時(shí)期內(nèi)瘧疾病例迅速增加，可以超出正常年份病例數(shù)的好幾倍乃至數(shù)十倍，兇險(xiǎn)型病例也比常年多，瘧疾病死率也增高，由于發(fā)病人數(shù)多，嚴(yán)重影響工農(nóng)

21、業(yè)生產(chǎn)危害極大。46暴發(fā)疫情標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率較高地區(qū)(以縣為單位報(bào)告發(fā)病率在10/10萬以上) : 以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位在一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)200例以上(含200例)當(dāng)?shù)匦赂腥静±?；發(fā)病不穩(wěn)定地區(qū)(以縣為單位報(bào)告發(fā)病率在1/10萬10/10萬) ：以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位在一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)50例以上(含50例)當(dāng)?shù)匦赂腥静±?；發(fā)病率較低地區(qū)(以縣為單位報(bào)告發(fā)病率在1/10萬以下)：以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） ：以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位在一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)10例以上(含10例)當(dāng)?shù)匦赂腥静±?7周期性暴發(fā)流行從歷史上看，瘧疾暴發(fā)流行有的是一次性的，有的在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)周期性地出現(xiàn)，暴發(fā)流行總是發(fā)生于非穩(wěn)定性中低度地方性流行區(qū)。周期性暴發(fā)流行的流行周期

22、為520年不等。據(jù)文獻(xiàn)記載，我國(guó)長(zhǎng)江流域、湖北宜昌一帶，有過周期約10年一次的5次暴發(fā)流行。48瘧疾暴發(fā)流行分類根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，并結(jié)合暴發(fā)流行的地區(qū)范圍大小，瘧疾的暴發(fā)流行大致可分局部性暴發(fā)流行、地區(qū)性暴發(fā)流行和大流行三種類型。1瘧疾局部性暴發(fā)流行的范圍比較局限，通常為1個(gè)自然村或幾個(gè)自然村，也可以包括若干個(gè)相鄰的鄉(xiāng)到整片地區(qū)，這一類暴發(fā)流行最為常見，發(fā)生次數(shù)最多。2地區(qū)性暴發(fā)流行的范圍比局部性暴發(fā)流行廣，一般波及幾個(gè)縣乃至數(shù)十個(gè)縣，所造所的損失也更大。3瘧疾大流行，流行范圍更廣泛，常常是整個(gè)省或幾個(gè)省同時(shí)大流行。事實(shí)上，瘧疾大流行是由多個(gè)地區(qū)性流行的片和許多局部暴發(fā)流行的點(diǎn)相互聯(lián)結(jié)而成的

23、。49我省瘧疾暴發(fā)流行情況 建國(guó)初期，我省各地常出現(xiàn)瘧疾的局部暴發(fā)流行，蟲種以間日瘧為主，兼有惡性瘧和三日瘧。自1963年后，消滅了惡性瘧和三日瘧。建國(guó)后，曾發(fā)生2次全省暴發(fā)流行，第一次是1954年、1955年兩年發(fā)生瘧疾病例800萬人以上，1955年的瘧疾病例占全省傳染病發(fā)病人數(shù)的76.1%，第2次流行是1968年至1973年，6年間共發(fā)生瘧疾病例1987萬余人，平均年發(fā)病人數(shù)在300萬例以上。50瘧疾暴發(fā)流行的原因綜合有關(guān)資料，瘧疾暴發(fā)流行的原因大致有以下幾個(gè)方面：1蚊媒的種群數(shù)量、壽命、叮人習(xí)性等因素的變化。 自然災(zāi)害或氣候異常，1956年河南某地大雨成災(zāi)，中華按蚊數(shù)量猛增，當(dāng)年發(fā)生瘧疾

24、暴發(fā)流行，1955年貴州省東南部干旱使河床形成許多大小積水，微小按蚊密度大幅度上升，1931年湖北發(fā)生特大水災(zāi)后，也發(fā)生瘧疾暴發(fā)流行，1954年特大洪水后，我省出現(xiàn)大范圍瘧疾暴發(fā)流行。51 旱地改水田和大型水利建設(shè)使積水面積增加，湖北省丹江水庫(kù)自1967年建成后，水稻田大量增加，結(jié)果中華按蚊大量增加，致使瘧疾傳播程度加重，并曾引起1970年瘧疾暴發(fā)流行，發(fā)病率高達(dá)20左右。 由于大牲畜數(shù)量減少，按蚊的叮人頻率猛增。貴州省睛隆縣當(dāng)牛在村內(nèi)時(shí)，人牛房捕得中華按蚊數(shù)分別為34和237只，當(dāng)牛不在村內(nèi)時(shí)，則人牛房捕蚊數(shù)為244和7只，所以有人提出用動(dòng)物屏障保護(hù)人群。522傳染源的積累 2在我國(guó)大多數(shù)地

25、區(qū)，主要傳瘧媒介是能量較小的中華按蚊，因此在較大范圍的暴發(fā)流行前，多有局部地區(qū)瘧疾疫情逐年上升，傳染源逐漸積累的過程。533人群易感性樣高 人口流動(dòng) 成批流動(dòng)人口由高瘧區(qū)到達(dá)低瘧區(qū)，或無免疫力的人群進(jìn)入高瘧區(qū)，如修筑鐵路、大型水庫(kù)、使大批來自各地的民工匯聚在一起。 某些社會(huì)因素諸如戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害導(dǎo)致的居住條件差，營(yíng)養(yǎng)不良和衛(wèi)生設(shè)施不足，可使局部地區(qū)人群易感性增高。 在非穩(wěn)定性瘧區(qū)，暴發(fā)流行之后若干年，人群的免疫力恢復(fù)到十分低的水平，又具備重新流行的條件。544其它 外地輸入高效媒介，由于外來嗜吸人血，對(duì)瘧原蟲又高度易感的媒介按蚊輸入，而引起瘧疾暴發(fā)流行。 瘧原蟲株遺傳性的突變。 按蚊易感性的變

26、化等，都可能與瘧疾暴發(fā)流行有關(guān)，這幾種情況都是較少見的?？傊懠驳谋┌l(fā)流行可以在非穩(wěn)定的低、中度瘧區(qū)中發(fā)生，也可在已接近滅瘧后期或瘧疾已消滅的地方發(fā)生，但都可追溯到一定的原因，也是可以防止的。55三、瘧疾消滅后的暴發(fā)流行在消滅瘧疾后期或瘧疾消滅后若干年后，放松防治措施，仍有可能重新發(fā)生局限性甚至較大范圍的暴發(fā)流行。這種暴發(fā)流行與滅瘧前暴發(fā)流行的不同點(diǎn)就是原發(fā)病例很少，甚至由一、二個(gè)無癥狀帶蟲者傳播開來。這少數(shù)病例可以是本地殘存病例，也可能是從外地引入的傳染源。56若為本地殘存的病例，很可能是仍有一定免疫力的帶蟲者，所以臨床沒有發(fā)作，亦不易查出來。傳染源因有免疫力，以致配子體密度一般較低，對(duì)按蚊

27、的傳染性也不會(huì)很高，但可以使一小部分按蚊感染，上述情況，決定了由少數(shù)病例的傳播而產(chǎn)生的第一批續(xù)發(fā)病例就不會(huì)太多，而第一批續(xù)發(fā)病例，即使數(shù)量不多，卻都是沒有免疫力的。具有新感染的特征，其末梢血中相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)存在大量的具有高度傳染性的配子體，這第一批續(xù)發(fā)病例就成為導(dǎo)致暴發(fā)流行的直接來源。57傳播周期（潛伏間隔）這里有個(gè)潛伏間隔問題，即在無免疫力的人群中，由少數(shù)瘧疾病例開始傳播至出現(xiàn)大量病人都要經(jīng)歷幾次不易引起人們注意的傳播周期，稱潛伏間隔，即從一個(gè)有傳染性的原發(fā)病例，通過按蚊傳播至第二個(gè)人末梢血液中出現(xiàn)配子體所需時(shí)間 。58這個(gè)潛伏間隔可分為三段：第一段從有傳染性的配子體，至發(fā)育為成熟子孢子，是孢

28、子增殖期，即外潛伏期，在25時(shí)間日瘧原蟲的外潛伏期為10天，惡性瘧為13天。第二段從子孢子注入人體到末梢血中出現(xiàn)瘧原蟲，這段是原蟲出現(xiàn)前期，間日瘧為10天，惡性瘧為11天（也稱內(nèi)潛伏期）。第三段為初次原蟲血癥至出現(xiàn)成熟的配子體（配子體成熟期），這段時(shí)間惡性瘧為11天，而間日瘧一般認(rèn)為初次出現(xiàn)原蟲血癥時(shí)也同時(shí)出現(xiàn)了配子體，這段時(shí)間可以不計(jì)。 59上述三段時(shí)間總和就是潛伏間隔，在惡性瘧為35天，間日瘧為20天。所以在滅瘧后由一、兩個(gè)輸入病例，或當(dāng)?shù)貧埓娌±盁o癥狀帶蟲者引起的傳播，其第一批續(xù)發(fā)病例不會(huì)太多。如果是間日瘧在開始三周內(nèi)人群中的病例數(shù)不會(huì)有明顯的變化，因?yàn)榀懺x要經(jīng)過一個(gè)潛伏間隔，才發(fā)展

29、為新病例。第一批續(xù)發(fā)病例出現(xiàn)后，第二個(gè)潛伏間隔后的病例增長(zhǎng)速度可以比較快，如果未加控制，可以形成流行，在混合流行時(shí)，發(fā)病高峰常常先是間日瘧，而后是惡性瘧，當(dāng)然，傳播速度的快慢，還取決于與媒介有關(guān)的各種因素。 60瘧疾的傳播周期間日瘧惡性瘧三日瘧孢子增殖期(外潛伏期)原蟲出現(xiàn)前期(內(nèi)潛伏期)配子體成熟期傳 播 周 期(潛伏間隔)10天10天0天20天13天11天11天35天16天18-35天,平均28天61滅瘧前如為穩(wěn)定性高瘧區(qū)，當(dāng)瘧疾傳播被阻斷若干年之年，居民免疫力一般已消失，如果有傳染原輸入，則可能發(fā)生暴發(fā)流行。滅瘧前如為非穩(wěn)定性中低度瘧區(qū)，在傳播條件適宜時(shí)，過去經(jīng)常發(fā)生暴發(fā)流行的地方比較容

30、易再次形成暴發(fā)流行。而原先只是存在散發(fā)病例的地區(qū)，只要其它環(huán)境條件沒有大的變化，即使一時(shí)發(fā)生較多的病例，也不容易形成大面積的暴發(fā)流行。62 我國(guó)瘧區(qū)的劃分和當(dāng)前 瘧疾分布的特點(diǎn)63瘧疾流行態(tài)勢(shì)瘧疾流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)。是重要蚊媒傳染病。WHO最新估計(jì)，瘧疾流行于100多個(gè)國(guó)家。約有22億人受到威脅。每年有3-5億人感染。死亡人數(shù)達(dá)270萬，90%在非洲。64瘧疾是我國(guó)重要的傳染病之一 流行的歷史至少已有3000年； 1933年云南省云縣瘧疾大流行，死3萬； 1904年修滇越鐵路，患瘧疾死亡6-7萬； 1897年重慶瘧疾流行，近半人口患瘧； 1960-1970年代初蘇魯豫皖鄂五省瘧疾

31、大流 行,患瘧人數(shù)1000-2000萬； 云南海南熱帶雨林與云南邊境地區(qū)流行嚴(yán)重。65按不完全統(tǒng)計(jì)，上個(gè)世紀(jì)我國(guó)每年至少有3,000萬瘧疾患者，病死率約為1。上個(gè)世紀(jì)50年代初期，有瘧疾流行的縣（市）達(dá)1829個(gè)，約占當(dāng)時(shí)縣（市）數(shù)的70-80%。瘧疾發(fā)病人數(shù)居各種傳染病之首。66 我國(guó)瘧疾傳播特征_ 地 區(qū) 播期 瘧原蟲種 媒介_北緯25度以南 9-12月 P.v 微小按蚊 . 6-8 月 P. f 大劣按蚊 P.m 中華按蚊北緯25-33度之間 6-8月 P .v 中華 按蚊 P. f 嗜人按蚊北緯33度以北 3-6 月 P. v 中華按蚊, 米賽按蚊北緯33度西北 無瘧區(qū) _ 67西北地

32、區(qū)氣候高寒干燥，絕大多數(shù)不存在瘧疾傳播條件，屬于天然無瘧區(qū)。新疆之北疆和南疆沿河兩岸的沼澤、洼地和水稻區(qū)尚有零星間日瘧病人，屬散發(fā)區(qū)。傳播媒介為米賽按蚊或薩氏按蚊。1980年以來，瘧疾年發(fā)病率低于0.1/萬。伊犁河谷地和南疆一些綠洲水稻種植區(qū)，仍有瘧疾病人發(fā)生。68西部地區(qū)川南和滇東北地區(qū)、黔東南和桂北地區(qū)以微小按蚊為主要媒介。滇西北地區(qū)以昆明按蚊為主要媒介。多數(shù)縣年發(fā)病率1/萬-10/萬間，少數(shù)縣高于10/萬。間日瘧為主。西藏察隅和墨脫兩縣，發(fā)病率較高，媒介待判定。69西南地區(qū)滇西南、滇南、桂西南地區(qū)，年發(fā)病率在1/萬-10/萬左右。主要媒介為微小按蚊。間日瘧和惡性瘧均有。惡性瘧原蟲對(duì)多種抗

33、瘧藥產(chǎn)生抗性。境外為高瘧區(qū)，輸入傳染源機(jī)會(huì)很多，流行因素復(fù)雜?？刂漂懠搽y度較大。70中部地區(qū)蘇豫皖上世紀(jì)90年代初阻斷了惡性瘧傳播；蘇豫皖鄂的嗜人按蚊區(qū)為復(fù)合媒介區(qū)（嗜人按蚊、中華按蚊）；間日瘧發(fā)病率下降，但不穩(wěn)定。山東省已達(dá)基本消滅瘧疾標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)的小暴發(fā)點(diǎn)或局部暴發(fā)流行區(qū)發(fā)現(xiàn)嗜人按蚊。近年瘧疾回升與局部暴發(fā)不容忽視。71東部地區(qū)上海、浙江2省已達(dá)基本消滅瘧疾標(biāo)準(zhǔn)。福建省瘧疾流行處于較低水平，但流動(dòng)人口中的瘧疾輸入傳染源較多。72中國(guó)瘧疾發(fā)病情況（千例） 1985-2000年 73 近3年無論瘧疾疫情報(bào)告數(shù)，還是專家分析的實(shí)際疫情都呈上升趨勢(shì)。74瘧疾基線調(diào)查和漏報(bào)調(diào)查海南、云南邊境及中部等1

34、8省流行；云南邊界大批抗藥性惡性瘧輸入；全國(guó)發(fā)病人數(shù)約74萬;907個(gè)縣(市區(qū))數(shù)億人口受威脅。75當(dāng)前瘧防存在的主要問題流動(dòng)人口劇增導(dǎo)致傳染源擴(kuò)散與積累；氣候變暖、生態(tài)環(huán)境變化造成媒介按蚊密度增加；惡性瘧原蟲對(duì)藥物抗性的產(chǎn)生和擴(kuò)散；基層衛(wèi)生保健網(wǎng)松散等。76湖北省瘧疾流行概況 湖北省疾控中心77概述湖北省是一個(gè)非穩(wěn)定性中低度瘧疾流行區(qū)1，以間日瘧流行為主，主要傳播媒介為中華按蚊和嗜人按蚊，在歷史上是全國(guó)瘧疾流行的重疫區(qū)之一。1954、1970年發(fā)生過兩次全省性瘧疾暴發(fā)流行，年發(fā)病率分別為209.8萬、602.4萬，開展五省瘧疾聯(lián)防后，經(jīng)過大規(guī)模防治，我省瘧疾發(fā)病逐年下降，到1993年降至0.

35、81萬。但從1994年起，瘧疾疫情開始出現(xiàn)反復(fù)，局部地區(qū)特別是嗜人按蚊瘧區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)流行，781湖北省瘧疾流行現(xiàn)狀自五省瘧疾聯(lián)防以來的30年間，全省瘧疾流行的總趨勢(shì)呈現(xiàn)出發(fā)病率穩(wěn)步下降，流行范圍縮小，病人逐年向嗜人按蚊瘧區(qū)連片集中。19741983年的第一個(gè)十年，瘧疾年平均以18的幅度下降，19841993年的第二個(gè)十年平均以32的速度遞減，但19942003年的第三個(gè)十年，瘧疾疫情出現(xiàn)不斷的波動(dòng)起伏，瘧疾發(fā)病人數(shù)始終維持在15006000之間，難以持續(xù)下降。7919942005年瘧疾疫情分別為4527例（發(fā)病率0.81萬）、5502例（發(fā)病率0.97萬）、4151例（發(fā)病率0.73萬）、4

36、532例（發(fā)病率0.79萬）、3874例（0.66萬）、3464例（0.59萬）、2734例（0.46萬）、1961例（0.33萬）、5341例(0.90萬)、5344例（0.89萬）、2687例（0.45萬）、1518例（0.25萬） 。本地病例全部為間日瘧，惡性瘧全部為輸入病例，主要由在國(guó)外和我國(guó)惡性瘧流行區(qū)打工人員輸入，未發(fā)現(xiàn)輸入繼發(fā)病例。疫情報(bào)告 8081瘧疾發(fā)病分層 全省82個(gè)疫報(bào)單位，近十年發(fā)病率在1萬以下的縣市在70個(gè)左右，人口約5236萬，約占全省總?cè)丝诘?7，發(fā)病率在1萬以上的縣市在12個(gè)左右，人口約為720萬，占全省總?cè)丝诘?3左右，近十年發(fā)病率曾超過萬分之一的縣市有16個(gè)

37、縣市，發(fā)病率曾超過5萬的縣市有7個(gè)縣市。超過萬分之一的縣市中除老河口外，全部為嗜人按蚊瘧區(qū)縣市。82瘧區(qū)分布 嗜人按蚊瘧區(qū)：全省嗜人按蚊瘧區(qū)18個(gè)縣市，范圍人口1688.55萬，占全省人口數(shù)的28.41，平均年發(fā)病率1.79萬，占全省病例數(shù)的80以上，嗜人按蚊區(qū)內(nèi)部分縣市疫情比較集中，呈現(xiàn)局部暴發(fā)流行態(tài)勢(shì)，大致分為三片，曾都、廣水、孝昌三縣市交界的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為一片，棗陽(yáng)、襄陽(yáng)交界的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為一片，宜城、南漳、東寶三縣市交界的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為一片3。83 中華按蚊瘧區(qū)：中華按蚊瘧區(qū)63個(gè)縣市，范圍人口45268.13萬人，占全省總?cè)丝诘?1.59，平均年發(fā)病率為0.15萬，占全省病例的20以下，總體上來看，中華按蚊

38、瘧區(qū)呈散在分布，部分縣市因傳染源管理不善或輸入性瘧疾導(dǎo)致疫情波動(dòng)，老河口市2002年瘧疾發(fā)病144例，比2001年的16例上升8倍，2003年發(fā)病419例，比2002年上升1.91倍。842湖北省瘧疾流行特點(diǎn)自1993年以來，湖北省瘧疾發(fā)病率均在1萬以下，疫情報(bào)告發(fā)病人數(shù)在15006000例之間，瘧疾患者主要集中在鄂北和鄂中邊緣的丘陵地區(qū)，是全省瘧疾流行的主體部分4。該地區(qū)疫情不穩(wěn)定，波動(dòng)性大，時(shí)有局部暴發(fā)點(diǎn)出現(xiàn)，這一地區(qū)的瘧疾病例占全省瘧疾病例的80以上，并且其構(gòu)成比有逐年增加的趨勢(shì)，85該地區(qū)的特點(diǎn)是嗜人按蚊的分布不斷擴(kuò)大，對(duì)有嗜人按蚊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，居室內(nèi)實(shí)施藥物室內(nèi)滯留噴灑和浸帳滅蚊，瘧疾

39、發(fā)病大幅度下降，居民室內(nèi)嗜人按蚊的密度也大幅度下降，連續(xù)3年滅蚊，密度可降至0，但停止滅蚊后，瘧疾發(fā)病及嗜人按蚊密度即逐年回升，回升的速度隨著停止滅蚊時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，這也是該地區(qū)瘧疾疫情反復(fù)性大，難以持續(xù)下降的一個(gè)重要原因。86自1985年在宜城歐樂鄉(xiāng)發(fā)現(xiàn)嗜人按蚊后，其分布范圍逐步擴(kuò)大。湖北省瘧疾流行態(tài)勢(shì)發(fā)生了重大變化，以前曾發(fā)生大流行的漢江平原、三峽庫(kù)區(qū)、丹江口庫(kù)區(qū)、鄂南盆地、鄂西山區(qū)及鄂東等以中華按蚊為唯一傳瘧媒介的廣大地區(qū)，瘧疾疫情及發(fā)病率逐年下降。目前以縣市為單位除老河口市外發(fā)病率均在1萬以下，其中49個(gè)縣（市、區(qū)）達(dá)到部頒基本消滅瘧疾標(biāo)準(zhǔn)（另一個(gè)達(dá)部頒基本消滅瘧疾標(biāo)準(zhǔn)的是嗜人按蚊瘧區(qū)的南漳縣