泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理

1、 第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理目的要求 掌握：尿液檢查、腎活組織檢查術(shù)前、術(shù)后護理、 腎源性水腫、尿路刺激征、腎性高血壓、 尿量異常的基本概念、病情觀察要點及 護理措施熟悉：泌尿系統(tǒng)常見癥狀體征的臨床表現(xiàn)及其意義了解：腎臟解剖生理及其異常改變的臨床意義相關(guān)知識泌尿系統(tǒng)的組成:腎臟疾病分為: 原發(fā)性 繼發(fā)性相關(guān)知識世界腎臟病日：是國際腎臟病學(xué)會和國際腎臟基金聯(lián) 盟聯(lián)合提議設(shè)立，定為每年3月份的第 二個星期四。 第八屆：2013年世界腎臟日是3月14日，主題是： “急性腎損傷的防治” 第九屆: 2014年世界腎臟日是3月13日，主題是： “防治老年慢性腎病” 相關(guān)知識第 一節(jié) 概述腎臟的結(jié)構(gòu)功能與

2、疾病的關(guān)系 1、腎臟的解剖及組織結(jié)構(gòu) 2、腎臟的生理功能護理評估 1、病史 2、身體評估 3、實驗室及其他檢查腎臟的解剖及組織結(jié)構(gòu)腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖腎臟的解剖及組織結(jié)構(gòu)：腎單位腎單位示意圖腎小球的濾過膜腎臟的生理功能腎小球的濾過功能:濾過率（GFR）受濾過膜的通透 性、濾過面積、有效濾過壓及腎血 流的影響腎小管功能：1、重吸收功能 2、分泌和排泄功能 3、濃縮和稀釋功能 腎臟的內(nèi)分泌功能： 腎素 、前列腺素、 激肽釋放酶 1-a羥化酶、促紅細(xì)胞生成素 護理評估病史病史患病及治療經(jīng)過心理社會資料生活史護理評估病史患病及治療經(jīng)過 1）患病經(jīng)過：起病時間、起病緩急、有無明顯 的誘因、有無相關(guān)的疾病病

3、史及 家族史、患病后的主要癥狀及特點 著重了解：有無肉眼血尿、尿量的改變、排尿異 常、有無水腫、有無腰痛、夜尿增多、 以及尿毒癥的癥狀護理評估病史患病及治療經(jīng)過 2）檢查和治療經(jīng)過：a、曾做過的檢查和結(jié)果 b、曾治療的經(jīng)過、效果 c、目前使用的藥物 d、藥物過敏史 e、特殊飲食治療要點及依 從性 3）目前的主要不適及病情變化：最突出的癥狀及 其變化，食欲、睡眠、體重護理評估病史心理、社會資料 1）疾病知識：疾病的性質(zhì)、過程、預(yù)后、防治 2）心理狀態(tài)：緊張、焦慮、抑郁、絕望 3）對日常生活、學(xué)習(xí)、工作的影響 4) 社會支持：a、家庭成員、經(jīng)濟狀況、關(guān)心程度 b、工作單位的服務(wù)、醫(yī)療保障 c、出院

4、后的就醫(yī)條件 護理評估病史生活史 1）生活方式 :是否規(guī)律、是否緊張、是否注意 個人衛(wèi)生 2）飲食方式：a、食物品種、量、品味 b、液體的攝入量及種類護理評估身體評估一般狀態(tài)：精神、意識、營養(yǎng)、體重、高血壓及體溫 皮膚粘膜：有無蒼白、尿素結(jié)晶、抓痕和色素沉著、 有無水腫：水腫的出現(xiàn)時間、部位、是 否 為凹陷性 胸部情況：胸腔積液、濕啰音、心界擴大 腹部檢查護理評估實驗室及其他檢查尿液檢查： 1）尿液一般性狀檢查：尿量、顏色、性狀、氣味 酸堿度及比重 2）尿液化學(xué)檢查：蛋白質(zhì)、葡萄糖 3）尿顯微鏡檢查：細(xì)胞、管型 4）尿沉渣定量檢查和尿細(xì)菌學(xué)檢查 護理評估實驗室及其他檢查尿常規(guī): （1）可用任何

5、時候的新鮮尿，但最好是清晨第一次尿 （2）立即送檢，夏天不超過1小時，冬天不超過2小時 （3）標(biāo)本容器清潔干燥，女性避開月經(jīng)期 尿蛋白定量試驗 尿細(xì)菌學(xué)檢查護理評估實驗室及其他檢查腎功能檢查： 1）腎小球濾過功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率 Ccrj是檢 查腎小球濾過功能的常用指標(biāo)之一 。在控制飲食、 排除外源必肌酐來源的前提下，能可靠地反映腎 小球的濾過功能，并較早反映其異常。 連續(xù)3天低蛋白飲食40g/d,禁食魚、肉、禁 飲咖啡、茶、避免劇烈運動，第4天收集 24小時，并采血23ml護理評估實驗室及其他檢查腎功能檢查： 1）腎小球濾過功能檢查： Ccr測定可動態(tài)觀察并判斷腎臟疾病的進展 和預(yù)后，指

6、導(dǎo)治療。 Ccr40ml/（min1.73m2），需限制蛋白質(zhì)攝入 30ml/（min1.73m2），使用噻嗪類利尿劑常無效 10ml/（min1.73m2），對呋噻米等利尿藥物療效 明顯減低，需透析治療 護理評估實驗室及其他檢查腎功能檢查： 1）腎小球濾過功能檢查： Ccr 臨床上也常用血尿素氮和血肌酐值來判斷腎 小球的濾過功能，但兩者均腎功能嚴(yán)重?fù)p害時升 高，故不能作為早期診斷指標(biāo)。 用公式計算Cockcroft-Cault公式和MDRD公式 主要通過檢測血肌酐、尿素氮、清蛋白，經(jīng)年齡、 種族、體表面積校正后計算獲得。 護理評估實驗室及其他檢查 腎功能檢查： 2）腎小管功能測定： 近端腎小

7、管功能：尿2-微球蛋白測定。 尿中2-微球蛋白排泄增多，稱為腎小管蛋白尿。 遠(yuǎn)端腎小管功能：尿濃縮稀釋試驗和尿滲透壓測定 尿濃縮稀釋試驗：常用晝夜尿比重試驗（莫式 試驗）和3小時尿比重試驗 尿滲量：在判斷腎濃縮稀釋功能上，尿滲量 較尿比重更有意義護理評估實驗室及其他檢查免疫學(xué)檢查：有助于疾病類型及病因的判斷 檢查項目：血清補體成分測定（血清總補體、 C3等）、血清抗鏈球菌溶血素“O” 的測定。 血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高對腎小球腎炎的診斷有重要價值。 護理評估實驗室及其他檢查腎活組織檢查：有助于確定腎臟病的病理類型，對 腎實質(zhì)疾病的診斷、指導(dǎo)治療和判斷 預(yù)后有重要意義 為創(chuàng)傷性檢查，可發(fā)

8、生損傷、出血、 感染，故應(yīng)做好術(shù)前和術(shù)后護理。護理評估實驗室及其他檢查腎活組織檢查： 術(shù)前護理：a、解釋檢查的目的和意義，消除恐懼心理 b、教會病人憋氣及床上排尿 c、檢查血常規(guī)、出凝血功能及腎功能 d、有無貧血、出血傾向 護理評估實驗室及其他檢查腎活組織檢查 術(shù)后護理：a、穿刺點砂袋壓迫，腹帶包扎 b、臥床休息24小時，前6小時必須仰臥 于硬板床，不得翻身 c、密切觀察腹痛、腰痛、監(jiān)測生命體征 及尿色 d、囑病人多喝水，以免血塊阻塞尿路 e、給予5%碳酸氫鈉靜滴，必要時使用 止血藥及抗生素護理評估實驗室及其他檢查影像學(xué)檢查：了解泌尿系統(tǒng)器官的形態(tài)、位置、功能 及有無占位性病變。 檢查項目：泌

9、尿系統(tǒng)X線平片、靜脈尿路造影(IVU)、 逆行腎盂造影、腎血管造影、膀胱鏡檢查、 B超、CT、磁共振成像等 準(zhǔn)備：靜脈尿路造影(IVU)和逆行腎盂造影檢查前予 番瀉葉以清潔腸道，檢查日晨禁食，造影前12 小時禁飲水。 第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理 一、腎源性水腫：是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn) 一、腎源性水腫基本概念 腎炎性水腫： 主要是由于腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功 能相對正常造成“球-管失衡” ，水鈉潴留而產(chǎn)生水腫。多見于急、慢性腎炎。 特點：一般程度較輕，常于晨起后有眼瞼顏面水腫, 久立或久坐后有雙足背踝部水腫或肢體緊張感,常為非指凹性。 腎源性水腫基本概念 腎病性水

10、腫 主要是由于長期大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫。 常見于腎病綜合征。 特點：水腫常呈全身性，因受重力影響以體位最低處為甚，水腫的部位可隨體位改變而發(fā)生改變，常伴有體腔積液，水腫為指凹性 。 腎源性水腫護理評估：（1）了解病史：有無急性上呼吸道感染，有無過度勞累，有無使用腎毒性藥物。 （2）評估臨床表現(xiàn)：水腫特點、皮膚的完整性等。 （3）進行檢查：了解尿常規(guī)、尿蛋白檢查、血清電解質(zhì)、腎功能指標(biāo)等。腎源性水腫常見護理診斷/問題（1）體液過多 與腎小球濾過功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低有關(guān)。（2）有皮膚完整性受損的危險 與皮

11、膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。目標(biāo)（1）病人的水腫減輕或完全消退。（2）無皮膚破損或感染發(fā)生。腎源性水腫護理措施及依據(jù)體液過多（1）休息：嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息。 （2）飲食護理： a、鈉鹽：限制鈉的攝入，予少鹽飲食，攝鹽2000ml ，勤排尿，保證每天尿量在1500ml以上。 (3)保持皮膚粘膜的清潔（4）緩解疼痛（5）用藥護理尿路刺激征評價：病人的尿頻、尿急、尿痛有所減輕或消失。 三、常見癥狀體征腎性高血壓基本概念：腎臟疾病常伴有高血壓，稱腎性高血壓。 按病因分為： 1、腎血管性：少見，為單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄所致。 高血壓程度高，易進展為急性高血壓 2、腎實質(zhì)性：多見，主要由急、慢性腎小球腎炎、

12、 慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等腎實質(zhì) 性疾病發(fā)展而來，終末期腎臟疾病伴 有高血壓超過80%腎性高血壓按發(fā)生機制分為：1、容量依賴性 ：與水鈉潴留致血容量擴張有關(guān)多見于 急、慢性腎炎和大多數(shù)腎功能不全， 限制水鈉攝入或排出可明顯降低血壓。2、腎素血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)所致，一般降壓藥 無效，多見于腎血管疾病和少數(shù)慢性 腎衰竭晚期病人腎實質(zhì)性高血壓中，80%以上為容量依賴型，僅10%左右 為腎素依賴型，有部分同時存在。四、常見癥狀體征尿異常基本概念：1、尿量異常：正常人每天平均約為1500ml,尿量的多少 取決于腎小球濾過率和腎小管重吸收量 尿量異常包括少尿、多尿和夜尿增多。(1)少尿和無尿 少尿指

13、24h尿量少于400ml。 無尿指24h尿量少于100ml尿異常(1)少尿和無尿 少尿無尿的主要原因是腎小球濾過率下降，分為： 腎前性（心排減少、血容量不足或腎血管痙攣）； 腎性（急、慢性腎功能衰竭等）； 腎后性（尿路梗阻等）。尿異常(2)多尿多尿指24h尿量超過2500ml。多尿分為腎性和非腎性兩類： 腎性多尿見于各種原因所致的腎小管功能不全。 非腎性多尿見于糖尿病、尿崩癥等。尿異常(3)夜尿增多 夜尿增多是指夜間尿量超過白天尿量或夜間尿量多于750ml。 持續(xù)夜尿增多，且尿比重低于1.018，提示腎小管濃縮功能減退。尿異常2、蛋白尿 24h尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質(zhì)定性陽性反應(yīng)，

14、稱蛋白尿。每天持續(xù)超過3.5g/1.73m2，稱為大量蛋白尿，分為： 1)腎小球性蛋白尿:最常見2)腎小管性蛋白尿:一般小于2g3)混合性蛋白尿4)溢出性蛋白尿 5)組織性蛋白尿 6)生理性蛋白尿 尿異常3、血尿 鏡下血尿：新鮮尿液離心后每高倍視野紅細(xì)胞3個，或1h尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬。 3個/HP 10萬/h 50萬/12h 肉眼血尿：尿液外觀呈血樣或洗肉水樣 臨床上將血尿按病因分為 腎小球源性 非腎小球源性 尿異常血尿原因： 多由泌尿系統(tǒng)疾病所引起，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等； 也可由全身性疾病如血液病、風(fēng)濕病、感染性疾病等以及藥物不良反應(yīng)引起； 此外劇烈運動后也可

15、發(fā)生血尿。尿異常4、白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿 新鮮尿液離心后：每高倍視野白細(xì)胞5個，或新鮮尿液白細(xì)胞計數(shù)超過40萬個，稱為白細(xì)胞尿或膿尿。 尿中白細(xì)胞明顯增多見于泌尿系統(tǒng)感染。 菌尿是指中段尿涂片鏡檢：每個高倍視野均可見細(xì)菌，或尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)超過105/ml。 菌尿僅見于泌尿系統(tǒng)感染。尿異常5、管型尿 管型正常尿中不應(yīng)出現(xiàn)，如有表示腎實質(zhì)受損，是蛋白在腎小管內(nèi)凝集而成的圓柱物，可含有細(xì)胞 。 12h尿沉渣計數(shù)管型超過5000個，或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量其它管型，稱管型尿。 幾種常見管型及臨床意義：白細(xì)胞管型是活動性腎盂腎炎的特征。紅細(xì)胞管型見于急性腎小球腎炎。上皮細(xì)胞管型見于急性腎小管壞死。臘樣管型見于慢性腎衰竭。五、常見癥狀體征腎區(qū)痛腎區(qū)痛是由于腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉所致，常表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛或隱痛，查體時可有腎區(qū)壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或附近組織炎癥、腫瘤等。腎絞痛是一種特殊的腎區(qū)痛，其特點為疼痛常突然發(fā)作，可向下腹、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，多伴血尿。見于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石。課堂小結(jié)1、請總結(jié)泌尿系統(tǒng)常見癥狀有哪些？ 腎性水腫、尿路刺激征、尿量異常、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿、管型尿、腎區(qū)疼痛、腎絞痛。 2、泌尿系統(tǒng)癥狀的主要護理措施有哪些？休息、飲食護理、病情觀察、用藥護理等。課堂小結(jié)3. 請總結(jié)泌尿系統(tǒng)常見護理診斷？根據(jù)病人有尿少浮腫可診斷為：1. 體液過多：與水鹽