各科臨床路徑表單- -全集

1、 時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)元成術(shù)后第3天病程記錄觀察患者切口有無(wú)血腫，滲血進(jìn)食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無(wú)感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期開(kāi)具出院診斷書(shū)完成出院記錄通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：II級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：III級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)口協(xié)

2、助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為吉節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04.9行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)D9CM-306.2-06.5患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日W10天時(shí)間住院第1-4天住院第5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷完成“住院志”和首次病程記錄開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記

3、錄向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意術(shù)前準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署“麻醉知情同意書(shū)”簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑實(shí)施手術(shù)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄向豕屬父待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房書(shū)”完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班書(shū)”重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：II級(jí)護(hù)理普食盧戈氏碘10d每日3次連續(xù)三早測(cè)基礎(chǔ)代謝率臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診頸部X光片、胸片、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色B超、心電圖手術(shù)醫(yī)囑：在頸叢神經(jīng)

4、阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時(shí)術(shù)前備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理半臥位術(shù)后6小時(shí)半流食觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液備氣管切開(kāi)包主要護(hù)理工作入院介紹、入院評(píng)估健康宣教、心理護(hù)理扌日導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備定時(shí)巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理定時(shí)巡視病房病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的

5、評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥?kù)o脈補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈補(bǔ)液主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9-10天（術(shù)后第4-5日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄出院日完成出院總結(jié)和“病歷首頁(yè)”的填寫(xiě)切口換藥，切口評(píng)估向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：II

6、級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開(kāi)

7、具檢杳檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超必要時(shí)上腹部CT必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖予以抗感染護(hù)肝及驅(qū)蛔治療（有癥狀者）長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三

8、級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)抗感染護(hù)肝治療（有癥狀者）術(shù)前醫(yī)囑：擬明日全麻下行LC術(shù)備皮術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)藥物過(guò)敏皮膚試驗(yàn)麻醉前用藥（術(shù)前30min）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估健康教育患者活動(dòng)：無(wú)限制飲食：半流或全流執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等靜脈采血患者活動(dòng)：無(wú)限制飲食：禁食（術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)）靜脈抽血備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家

9、屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后|主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗菌藥物

10、使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療必要時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等主要護(hù)理工作留置胃管、尿管指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)前更衣健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)心理支持術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè)吸氧、禁食、禁飲術(shù)后8小時(shí)流質(zhì)密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、女性會(huì)陰沖洗留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）靜脈抽血營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理鼓勵(lì)患者自行排

11、尿心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

12、：二或三級(jí)護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料長(zhǎng)期醫(yī)囑：二或三級(jí)護(hù)理（視情況）繼續(xù)抗感染、護(hù)肝治療肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食停止記24小時(shí)出入量減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時(shí)彳丁胸片、B超臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作靜脈采血活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng)飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)靜脈采血體位與活動(dòng)：自主體位，鼓勵(lì)離床活動(dòng)胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況營(yíng)養(yǎng)支

13、持護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間作息、飲食、活動(dòng)日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)及后續(xù)治療病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑表單患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年月日時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問(wèn)與體格檢查完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案伴隨疾病會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書(shū)向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及豕屬父代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有尢術(shù)

14、后并發(fā)癥重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖及正位胸片必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)術(shù)前禁食水常規(guī)皮膚準(zhǔn)備抗生素皮試預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）切口處沙袋加壓觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要

15、護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)仃心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下步治療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定卜一步治療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院元成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書(shū)交患者或其家屬重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)