心肌病的護(hù)理

1、心肌病一、概述心肌?。–ardiomyopathy）是由遺傳、感染等不同原因引起的以心肌結(jié)構(gòu)及功 能異常為主的一組心肌疾病。二、分類(lèi)表1心肌病的分類(lèi)（ESC, 2008年）心肌病分類(lèi)：根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)和功能表現(xiàn)分類(lèi)，同時(shí)又分家族性和非家族性.擴(kuò)張型心肌?。―CM）：左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙。.肥厚型心肌病（IICU）：左心室或雙心室肥厚，通常為非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚。.限制型心肌?。≧CM）：左室生理功能異常，心肌間質(zhì)纖維化，室壁不厚，左室充盈狀態(tài)， 單或雙心腔舒張容積正常或降低。.致心律失常型右室心肌?。ˋRVC）：右心室進(jìn)行性纖維脂肪變,右室功能障礙.未定型心肌?。翰贿m合歸類(lèi)于上述類(lèi)型的

2、心肌病，如左室致密化不全（LVNC）、應(yīng)激性 心肌病（Tako-Tsubo心肌?。┤?、病因迄今未明，除家族遺傳因素外，持續(xù)病毒感染、代謝異常、神經(jīng)激素受體異 常等因素可導(dǎo)致或誘發(fā)心肌病。四、治療要點(diǎn)本病病因未明，尚無(wú)特異防治方法。擴(kuò)張型心肌病目前治療原那么是針對(duì)心衰和各類(lèi)心律失常，本病易發(fā)生洋地黃 中毒，應(yīng)慎用洋地黃，選用B受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始，視病癥和體征調(diào)整用 量，長(zhǎng)期使用可延緩病情進(jìn)展，長(zhǎng)期嚴(yán)重心衰、內(nèi)科治療無(wú)效的病例，可考慮進(jìn) 行心臟移植。肥厚性心肌病治療以B受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑最常用，以減慢心率， 降低心肌收縮力，減輕流出道梗阻，防止使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，如洋地黃 等及減輕

3、心臟負(fù)荷的藥物，以防止加重左室流出道梗阻，對(duì)重癥梗阻性肥厚型心 肌病者可做無(wú)水乙醇化學(xué)消融術(shù)或植入DDD型起搏器，或外科手術(shù)切除肥厚的室 間隔心肌。五、資料收集及評(píng)估（一）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）”、吸煙史、 飲酒史、家族史。（二）主訴資料及評(píng)估.氣急、端坐呼吸、水腫等心衰的病癥和體征。.心悸、胸痛、勞力性呼吸困難，頭暈及暈厥。.心律失常、心衰、栓塞等并發(fā)癥的表現(xiàn)。.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。（三）查體資料及評(píng)估.擴(kuò)張型心肌病主要體征為心臟擴(kuò)大，?？陕劶暗谌虻谒男囊簦穆士?時(shí)呈奔馬律。.肥厚型心肌病主要體征有心臟輕度增大，梗阻性肥厚型心肌病病人在

4、胸 骨左緣第3、4肋間可聽(tīng)到噴射性收縮期雜音，心尖部也?？陕劶按碉L(fēng)樣收縮期雜音。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查評(píng)估. X線檢查擴(kuò)張型心肌病心影明顯增大，心胸比50斬肺淤血征；肥厚 型心肌病心影增大多不明顯，有心衰時(shí)那么明顯增大。.心電圖 擴(kuò)張型心肌病可見(jiàn)多種心律失常如室性心律失常、心房顫抖、 房室傳導(dǎo)阻滯等，此外尚有ST-T改變、低電壓，少數(shù)病例可見(jiàn)病理性Q波；肥 厚型心肌病最常見(jiàn)左心室肥大，可有ST-T改變、深而不寬的病理性Q波，室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常亦常見(jiàn)。.超聲心動(dòng)圖擴(kuò)張型心肌病心臟各腔均增大，以左心室擴(kuò)大早而顯著， 室壁運(yùn)動(dòng)減弱提示心肌收縮力下降，二尖瓣三尖瓣反流；肥厚型心肌病可顯示室

5、間隔的非對(duì)稱(chēng)性肥厚，舒張期室間隔厚度與左心室后壁厚度之比21. 3,間隔運(yùn) 動(dòng)低下，左室流出道壓力階差，少數(shù)病例顯示心肌均勻肥厚或心尖部肥厚。.其他 心導(dǎo)管檢查和心血管造影、放射性核素檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等 均有助于診斷。（五）評(píng)估患者心理狀況：患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等情緒，如有異常， 加強(qiáng)護(hù)理。嚴(yán)格交接班。六、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛胸痛與肥厚心肌耗氧量增加有關(guān)。（二）潛在并發(fā)癥：心力衰竭。七、護(hù)理措施（一）減輕患者胸痛病癥.評(píng)估疼痛情況：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解 方式，注意血壓、心率、心律及心電圖變化。.發(fā)作時(shí)護(hù)理：立即停止活動(dòng)，臥床休息；撫慰病人，解除緊張情緒；遵

6、醫(yī)囑使用B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，注意有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩等不良反響；不宜 用硝酸酯類(lèi)藥物；持續(xù)吸氧，氧流量34L/min。.防止誘因：囑病人防止激烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)、 飽餐、寒冷刺激，戒煙酒，防止誘發(fā)心絞痛。疼痛加重或伴有冷汗、惡心、嘔吐 時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。（二）預(yù)防心力衰竭. 一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng) 提供整潔、舒適的環(huán)境、溫濕度適宜，減少不良刺激。根據(jù)患者心功能分級(jí)及患者基本狀況決定活動(dòng)量。心功能I級(jí)者適當(dāng)休息, 防止過(guò)重體力勞動(dòng)；心功能n級(jí)者體力活動(dòng)稍受限制，應(yīng)注意休息，由室內(nèi)活動(dòng) 逐漸過(guò)渡到病區(qū)活動(dòng)，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，防止劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能山級(jí)者體力活動(dòng) 明顯受限，應(yīng)以臥床休

7、息為主半坐臥位，病情允許時(shí)，患者可自行床上翻身、洗 漱、進(jìn)食，逐漸過(guò)渡到床邊站立，室內(nèi)行走；心功能w級(jí)者體力活動(dòng)完全喪失, 須絕對(duì)臥床休息，以減少肺部淤血，減輕心臟負(fù)荷，并注意精神護(hù)理，防止不良 刺激。（2）飲食 給予低鹽低脂、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，防止飲 酒、濃茶、咖啡等刺激性飲品，且應(yīng)少量多餐，攝入足夠熱量，但防止過(guò)飽， 以免加重心臟負(fù)擔(dān)。限制食鹽及含鈉高的食物，如腌或熏制品、香腸、罐頭食 品海產(chǎn)品，蘇打餅干、碳酸飲料等，每日食鹽攝入量少于5g,但應(yīng)注意在用強(qiáng) 效利尿劑時(shí)，可放寬限制，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂，鼓勵(lì)其進(jìn)食含鉀豐富的食 物，如橘子、香蕉等，防止低血鉀而誘發(fā)心律失常；限制飲

8、水量，高度水腫或 伴有腹水者，應(yīng)限制飲水量，24小時(shí)飲水量一般不超過(guò)800ml,應(yīng)盡量安排在 白天間歇飲水，防止大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。（3）體位 根據(jù)病情取坐位或半臥位，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷， 改善心臟功能。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，穿質(zhì)地柔軟的衣服， 預(yù)防壓瘡的發(fā)生，保證床單及皮膚干燥、清潔，床柔軟、舒適，每34 h為患 者按摩受壓部皮膚1次，以促進(jìn)血液循環(huán)。長(zhǎng)期受壓部位墊海棉墊，必要時(shí)使 用氣墊床。（4）吸氧伴呼吸困難時(shí)可吸氧，根據(jù)缺氧程度及病情選擇氧流量。.病情觀察與護(hù)理（1）監(jiān)測(cè)體重和病情變化，了解水腫的消長(zhǎng)情況，每天在同一時(shí)間、著同 一服裝、用同一體重計(jì)測(cè)量體

9、重，時(shí)間安排在病人晨起排尿后早餐前最適宜， 有腹水者應(yīng)每天測(cè)量腹圍，準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。（2）觀察呼吸困難的程度、發(fā)絹情況、肺部啰音的變化、血?dú)夥治龊脱?飽和度等，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。（3）監(jiān)測(cè)患者的心電監(jiān)護(hù)，掌握患者心率及心律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心 律失常，保存靜脈通道，備齊搶救藥物及儀器，協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。3.用藥觀察與護(hù)理（1）洋地黃類(lèi)：擴(kuò)張型心肌病病人對(duì)洋地黃耐受性差，使用時(shí)尤應(yīng)警惕發(fā) 生中毒，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)患者服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，如脈搏60次/分 或節(jié)律不規(guī)那么應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)師；去乙酰毛花甘（西地蘭）靜脈給藥時(shí)須稀 釋后緩慢靜脈注射（1015分鐘），并

10、同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓及心電圖變化。（2）利尿劑：宜安排在上午使用，以免影響患者休息，準(zhǔn)確記錄24h出入 量，應(yīng)用利尿劑時(shí)觀察有無(wú)血壓下降、電解質(zhì)紊亂、尿酸升高等副作用，宜安 排在上午使用。注意觀察患者病情變化。應(yīng)用利尿劑必須密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和補(bǔ) 鉀，使血鉀4 mmol/L,防止低血鉀導(dǎo)致心律失常。（3）血管擴(kuò)張劑硝普鈉：用藥過(guò)程中，耍嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，應(yīng)用時(shí)注意避 光，現(xiàn)用現(xiàn)配，24小時(shí)更換，連續(xù)用藥不超過(guò)72小時(shí)；長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血 氟化物濃度，防止氟化物中毒。硝酸甘油：用藥過(guò)程中可出現(xiàn)頭脹、頭痛、面色潮紅、心率加快等副作用， 改變體位時(shí)易出現(xiàn)直立性低血壓，嚴(yán)格控制輸液速度

11、。肥厚型心肌病病人不宜用 硝酸酯類(lèi)藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：主要副作用有低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳 嗽和血管性水腫。頑固性干咳使局部患者難以堅(jiān)持治療，必要時(shí)可停藥。B受體阻滯劑：必須從極小劑量開(kāi)始逐漸加大劑量，每次劑量增加的時(shí)間 梯度不宜短于57天，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、體重、脈搏及心率變化，防止出現(xiàn) 傳導(dǎo)阻滯和心衰加重。B受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、 二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。4.心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，與家屬一起撫慰鼓勵(lì)患者，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心, 穩(wěn)定病人情緒。八、健康指導(dǎo)（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)病癥輕者可參加輕體力工作，但要防止勞累。防寒保暖，預(yù)防感冒和上呼吸 道感染。肥厚型心肌病者應(yīng)防止情緒激動(dòng)、持重、屏氣及激烈運(yùn)動(dòng)如球類(lèi)比賽等， 減少暈厥和猝死的危險(xiǎn)。有暈厥病史或猝死家族史者應(yīng)防止單獨(dú)外出活動(dòng)，以免 發(fā)作時(shí)無(wú)人在場(chǎng)而發(fā)生意外。（二）飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī) 體抵抗力。心力衰竭時(shí)低鹽飲食，限制含鈉量