家庭無障礙評(píng)估表單

1、殘疾人家庭無障礙改造工程評(píng)估表省 市 縣（區(qū)）（鄉(xiāng)）鎮(zhèn) 村（社區(qū)）組基本資料姓名性別。男O 女出生日期年月殘疾/家庭人數(shù) 殘疾證號(hào)監(jiān)護(hù)人手機(jī)關(guān)系。配偶。子女。父母。其他護(hù)理能 力O有O 無致殘時(shí)間、原因年傷殘部位、主要病癥功能障礙上肢手舉過頭頂。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴下肢自我翻身。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴獨(dú)立梳洗。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴坐到站立。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴獨(dú)立進(jìn)食。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴坐姿保持。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴拿起水杯。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴床椅轉(zhuǎn)移。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴抓取糖果。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴獨(dú)立行走。自主完成

2、。協(xié)助完成。完全依賴雙手撐起自身O自主完成。協(xié)助完成O完全依賴上下臺(tái)階。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴聽力能力。失聰。聽力障礙視力能力。全盲。低視力。視野異常如廁能力。自主完成。協(xié)助完成。完全依賴現(xiàn)使用輔具口假肢 口矯形器 口拐杖 口助行器 口輪椅 口助視類 口助聽類 口不使用其他日常生活能力（選擇可完成項(xiàng)）閱讀 口聽書 口寫字 口使用智能手機(jī) 口使用電腦 口自主做飯居住環(huán)境居住情況。獨(dú)居。與他人同住。其他主體結(jié)構(gòu)。樓房。平房（磚混）。平房（土木）。窯洞。其他居住樓層。地下室。一層。二層以上房屋所有權(quán)。自有。公租O私人租借。其他：庭院O無庭院。有庭院無硬化通道O有庭院且有硬化通道入 戶 門門寬O

3、=80CM廚房入門高差。無O有臺(tái)階（高差CM）、O有門檻（高差CM）門鈴O有門鈴O無門鈴門寬O=80CM把手O無把手。球型把手 。壓桿把手。其他操作臺(tái)空間。無操作臺(tái)下方空間。有操作臺(tái)下方空間墻體。磚砌厚度=25cm O磚砌厚度25cmO非磚砌衛(wèi)生獨(dú)立衛(wèi)生間。是。否面積長(zhǎng)m、寬m 面積m2J頁昌m門寬O=80CM入門高差。無O有臺(tái)階（高差CM） O有門檻（高差CM）間廁所類型。旱廁。蹲便（有上下水） O座便（有上下水）墻體情況：。磚砌厚度225cm 。磚砌厚度V25cm。非磚砌 地面情況：。未硬化。硬化洗浴類型。無洗浴條件。淋浴（地面防滑、地面不防滑）。盆浴（。防滑。不防滑。后扶手。無扶手）臥室門寬0=80CM空間不能放置單人床、能放置單人床建議改造方案工程改造類改造原因工程改造方案?jìng)渥⒁蚋脑斐煽诘孛嬗不L(zhǎng)史寬m面積篁見圖因改造成口門口破化長(zhǎng)寬m_iWm 體積n?_見圖因改造成口不銹鋼扶手。單邊。雙邊。長(zhǎng)m見圖因改造成口盲道鋪設(shè)長(zhǎng)m見圖因改造成口墻邊扶手長(zhǎng)m見圖因改造成灶臺(tái)長(zhǎng)寬m_iWm見圖因改造成口蹲改坐（上下水）位置孔距見圖因改造成口配套扶手位置長(zhǎng)見圖因改造成口熱水器（上下水）位置見圖因改造成口配套扶手位置長(zhǎng)見圖因改造成口上下水、電路位置長(zhǎng)見圖其他