骨傷科 肋骨骨折中醫(yī)診療方案

1、肋骨骨折中醫(yī)診療方案、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準 （ZY/T001.9-94）。（1）有明確外傷史。（2）局部腫痛，咳嗽、深呼吸及活動時疼痛加劇，受傷部位壓痛明顯，或 觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽性。（3）X線攝片檢查可明確骨折部位及類型，及了解是否合并氣、血胸。西醫(yī)診斷標準根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）進行診斷。（1）病史：可有外傷史。（2）臨床表現(xiàn)：主訴：胸痛、氣促、咳嗽、呼吸困難；體征：傷側呼吸運動減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（ +）， 典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋

2、骨骨折有時可有反常呼吸。（3）X線胸片檢查或CT可觀察骨折情況并了解胸內臟器有無損傷或其他病 變，有助于明確診斷。（二）骨折分類少數(shù)（W2）肋骨一處骨折：骨折發(fā)生于少數(shù)肋骨。局部腫痛，壓痛，胸 廓擠壓征陽性，少見并發(fā)氣、血胸者。多數(shù)肋骨一處骨折：骨折發(fā)生于多根肋骨。除腫痛，胸廓擠壓征陽性外， 常出現(xiàn)呼吸困難等，嚴重者可并發(fā)氣、血胸。肋骨多處骨折：骨折發(fā)生于多根、多處肋骨。除腫痛，胸廓擠壓征陽性外， 表現(xiàn)為反常呼吸、呼吸困難等，嚴重者可并發(fā)氣、血胸，?？沙霈F(xiàn)連枷胸。（三）骨折分期和證候分型早期：傷后23周內氣滯血瘀，阻遏胸脅證：損傷早期，胸脅部腫、痛并見，氣促，呼吸困難。 或胸脅滿悶、脹痛，痛處

3、不定；或胸脅刺痛，痛有定處，拒按拒動。舌淡紅，苔 薄白，脈弦或緊。中期：傷后48周營衛(wèi)失調，瘀血凝滯證：損傷中期，胸脅瘀血未盡，筋骨未堅，胸脅刺痛， 夜間隱痛、脹痛，夜寐不安。舌暗紅，苔薄，脈弦而澀。后期：傷后8周以上氣血不足，肝腎虧虛證：損傷后期，胸脅部隱隱作痛?；虬槊嫔偃A，頭暈 心悸，呼吸氣短，舌淡，苔白，脈虛細；或腰膝酸軟，失眠多夢。舌淡紅，苔少， 脈沉細。二、治療方法肋骨一處骨折，無明顯移位，一般不需整復；多數(shù)肋骨折，成角、移位較多 者選擇進行復位。肋骨骨折患者往往疼痛劇烈，病人呼吸困難，影響咳嗽排痰， 易并發(fā)血氣胸、肺部感染等。因此，肋骨骨折治療重點在于固定制動、消腫止痛， 預防血

4、氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。（一）外固定膠布固定法（見附圖1）適用于少數(shù)肋骨一處骨折，皮膚過敏者禁用，此法不能敷貼傷藥治療。常用半環(huán)式膠布固定術，患者正坐，兩臂外展或上舉，用寬約67厘米膠 布數(shù)條，在呼氣末即胸廓最小時，由后至前緊貼于骨折側的胸壁上，膠布兩端均 超過中線約10厘米，第一條膠布貼在骨折下2肋，然后向上作疊瓦狀式固定， 互相重疊約1/2, 一直至跨越骨折部上、下各兩肋骨為止，固定時間34周?？噹Ъ埌骞潭ǚǎㄒ姼綀D2）適用于肋骨一處骨折或多處骨折但無連枷胸者，皮膚過敏患者可用。據(jù)肋骨骨折區(qū)域，準備長方形紙板，軟硬度適中，高度超過骨折區(qū)上下2 肋，寬度超過胸部前后中線5cm，修剪四角整齊并塑形，

5、邊緣粘貼膠布以保護皮 膚，患者坐位，于骨折處敷貼傷藥，棉墊保護，再將紙板貼緊骨折區(qū)，用寬繃帶 環(huán)胸包扎固定，時間34周。肋骨固定帶、胸部支具固定法（見附圖3）適用于肋骨一處骨折或多處骨折但無連枷胸者，包括普通多頭帶、彈力固定 帶、彈力鋼片固定帶等，具有操作簡便、舒適有效和不易松動的特點?；颊咦?，于骨折處敷貼傷藥，棉墊保護，以骨折區(qū)為中心，多頭帶環(huán)胸包 繞，各接頭分別打結包扎固定。目前多選擇成品肋骨固定帶，一般為搭扣式彈力 固定帶，對于多根肋骨骨折、損傷嚴重者，可選用帶鋼片支撐的彈力固定帶，固 定時間34周。胸壁牽引固定法（見附圖4）適用于多根多處肋骨骨折引起浮動胸壁，連枷胸患者。多根多處肋骨

6、骨折必須迅速固定胸壁，減少反常呼吸引起的生理障礙，此時 可行胸壁牽引固定術。其方法是：在浮動胸壁中央，選擇12根下陷嚴重的肋 骨，在局麻下用布巾鉗夾住下陷的肋骨，將軟化胸壁提起，用牽引繩通過滑車進 行重量持續(xù)牽引，從而消除胸壁浮動，牽引時間為23周。附圖1 :膠布固定法附圖2：繃帶紙板固定法附圖3：肋骨固定帶固定法附圖4：胸壁牽引固定法臨床上只有多數(shù)肋骨骨折或肋骨多處骨折，移位明顯、甚至造成浮動胸壁時， 需予復位治療。復位時應注意動作輕巧，切忌粗暴，避免增加損傷。（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥早期：氣滯血瘀，阻遏胸脅證治法：寬胸理氣，逐瘀止痛。推薦方藥：傷氣重者，復元活血湯加減。柴胡、瓜萎

7、根、川楝子、丹參、當 歸、紅花、炮甲、大黃、桃仁、枳殼、青皮、甘草等。傷血重者，血府逐瘀湯加減。當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、 川芎、牛膝、款冬、杏仁、桔梗、甘草等。中成藥：接骨七厘片等。中期：營衛(wèi)失調，瘀血凝滯證治法：調和營衛(wèi)，化瘀和傷。推薦方藥：三棱和傷湯（中醫(yī)傷科學講義）加減。三棱、莪術、青皮、陳 皮、白術、枳殼、當歸、白芍、黨參、乳香、沒藥、甘草等。中成藥：接骨紫金丹、大活絡丸等。后期：氣血不足，肝腎虧虛證治法：補益氣血，滋補肝腎。推薦方藥：偏氣血不足者，八珍湯合柴胡疏肝散加減。川芎、當歸、熟地、 芍藥、黨參、白術、茯苓、柴胡、陳皮、香附、枳殼、桔梗、甘草等。偏肝腎虧虛者，

8、六味地黃湯加味。當歸、芍藥、熟地、川芎、杜仲、續(xù)斷、 香附、枳殼、甘草等。中成藥：六味地黃丸、人參養(yǎng)榮丸等。（三）中藥外治中藥敷貼：根據(jù)骨折三期辨證，選擇相應藥膏外敷治療。中藥涂擦：骨折早期，可選用活血止痛類中成藥涂擦患處，每日1次。（四）其他療法中藥熏洗治療：骨折中后期，瘀血阻絡，局部仍有疼痛者，可選用海桐皮 湯等中藥熏洗治療。物理療法：適用骨折中后期，如紅外線照射、中頻電療法等。胸膜腔穿刺抽氣、抽液及胸腔閉式引流治療。（五）并發(fā)癥及防治氣胸：肋骨骨折使胸膜腔的完整性遭到破壞，胸膜腔內積氣則為氣胸。 輕者可無癥狀，重者呼吸困難，或見縱膈擺動（開放性氣胸），或見縱膈偏移（張 力性氣胸）；X線：

9、肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液。（1）閉合性氣胸：如胸腔積氣較少者（肺萎陷V30%），對肺功能影響不大， 不需特殊處理，積氣往往能自行吸收；若積氣較多（肺萎陷50%），有胸悶、氣 急、呼吸困難，可在第二肋間隙鎖骨中線處行胸腔穿刺，抽出積氣。（2）開放性氣胸：先以凡士林油紗布等填塞傷口包扎，阻止胸腔與外界空 氣相通，變開放為閉合，待病情好轉后，再進行清創(chuàng)術，注意內臟是否損傷。（3）張力性氣胸：緊急降低胸腔內壓力，之后再行胸腔閉式流術治療。血胸：胸膜腔內積血則為血胸，常合并有氣胸，稱氣血胸?？梢娦貝灐?促、休克等低血容量表現(xiàn)；X線可見液平面；胸膜腔穿刺可明確診斷。（1）非進行性血胸：小量血胸（

10、V0.5L），無需特殊處理；傷后1214小 時后復查，血胸達中量（0.51.0L）以上，則在腋后線第7、8肋間隙進行胸膜 腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，積極預防休克和感染治療。（2）進行性血胸：持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴血容量血壓仍不穩(wěn) 定，或經(jīng)閉式胸腔引流量每小時超過200ml、持續(xù)3小時，或胸腔引流血液迅速 凝固者，應考慮進行性血胸，應積極搶救、抗休克，進行開胸探查。肺部感染：多發(fā)性肋骨骨折多因肋骨骨折斷端刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛， 呼吸受限，病人不敢咳嗽，痰液儲留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，引起肺部 感染，表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯痰、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，嚴重時引起呼吸和循 環(huán)功能障礙。

11、早期預防以加強止痛，預防并指導咳嗽、排痰練習；治療以清熱解 毒、止咳祛痰為主，并合理運用抗生素治療。（六）健康指導情志調攝：肋骨骨折患者多見疼痛劇烈、呼吸困難，患者多有焦慮、急躁， 并對疾病預后有驚恐心理。故應詳細了解病情、爭取合理治療措施，同時給予心 理調攝，耐心細致安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助了解損傷修復過程和 治療措施，以配合治療。體位指導：囑咐患者臥床制動，定時翻身，并請家屬定時按摩骶尾部，預 防壓傷和褥瘡。只能健側斜向翻身，注意保護胸肋部，以免加重損傷。外固定護理：多根肋骨骨折應絕對臥床6周左右方可下床活動?？噹Ш椭?具固定松緊要適宜，必要時給以調整；觀察固定膠布有無脫落、過

12、敏，過敏輕者 給局部涂氟輕松軟膏，起水泡或潰破者，可涂以龍膽紫或無菌敷料覆蓋，并更換 繃帶紙夾固定。強調患者即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動，不可私自 去除肋骨外固定，以免骨折斷端刺傷肺臟。飲食調理：（1）早期：飲食宜清淡，應以易消化的飲食或者半流質為主，多吃水果、 蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯煎服瀉熱通 便。（2）中后期：飲食應以營養(yǎng)和鈣質豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益 肝腎，強筋壯骨之原則來調理飲食。并發(fā)癥的護理（1）咳嗽、咯痰不爽：囑多喝水，鼓勵并指導咳嗽、排痰，在病情允許情 況下，早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（2）腹脹、便秘：自行按摩腹部，每日在右下腹順著結腸向上、向左、向 下按摩，時間為20 30分鐘，每日3次，可預防腹脹便秘。（3）血、氣胸以及肺部感染：維持有效的固定，半臥位有利于患者咳出痰 液，注意患者面、唇顏色，注意呼吸情況變化。功能鍛煉（1）早期指導：指導腹式呼吸；指導咳嗽、排痰；鍛煉患側肢體，包括被動運動患側上肢，使之能從頭頂達到對側的耳廓。（2）中期指導：深呼吸、吹氣球訓練，增加肺活量；四肢關節(jié)屈伸功 能鍛煉，漸進式行擴胸運動；少數(shù)肋骨單處骨折患者保護下可在按醫(yī)囑下床功 能訓練。（3）后期指導：下床訓練，擴胸運動，步行有氧訓練。三、療效評價