腹膜透析和腎穿講課

1、關(guān)于腹膜透析與腎穿講課第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備 腎穿刺活檢操作程序 穿刺后護(hù)理 并發(fā)癥及處理 腎穿刺活檢術(shù)第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性的腎小球疾病、小管間質(zhì)性疾病等均為腎活檢的適應(yīng)證。 根據(jù)病情需要，可以行重復(fù)腎活檢。 腎病綜合征。腎炎綜合征。急進(jìn)性腎炎綜合征。持續(xù)性無(wú)癥狀尿檢異常（蛋白尿和/或腎小球源性鏡下血尿）。原因不明的急性腎功能減退。原因不明的慢性腎功能減退，且腎臟體積未完全縮小。移植腎腎活檢：各類非外科因素導(dǎo)致的移植腎腎功能減退、腎功能延遲恢復(fù)、腎小管壞死、藥

2、物性腎中毒、慢性排異反應(yīng)以及懷疑復(fù)發(fā)或新發(fā)的腎小球疾病。腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月絕對(duì)禁忌證：明顯的出血傾向。不配合操作者。固縮腎、小腎和孤獨(dú)腎。腎臟血管瘤、海綿腎或多囊腎。禁忌證 第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相對(duì)禁忌證：活動(dòng)性腎盂腎炎。腎臟異位或游走。未控制的嚴(yán)重高血壓。過(guò)度肥胖。高度腹水。其他：劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉。嚴(yán)重貧血，心功能不全，懷孕或高齡。 禁忌證 第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月明確腎活檢適應(yīng)證后，應(yīng)向患者及家屬解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡(jiǎn)要說(shuō)明操作過(guò)程，消除其顧慮，爭(zhēng)取最佳配合，書面簽字同意

3、。詳問(wèn)病史，特別注意出血病史。了解病人全身情況，心肺功能，腎功能、B超測(cè)定雙腎大小、位置及活動(dòng)度。有效控制高血壓。檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)。根據(jù)病情需要查血型、備血。術(shù)前已用抗凝治療者應(yīng)停用抗凝藥物，并根據(jù)抗凝藥物的半衰期考慮停藥時(shí)間，并復(fù)查凝血指標(biāo)。腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血風(fēng)險(xiǎn)大的肝病患者可術(shù)前2-3日口服或肌注VitK1。訓(xùn)練病人俯臥位吸氣末屏氣和臥床排尿。要求受檢患者術(shù)前12-24小時(shí)內(nèi)排便。非急診腎活檢的女性患者應(yīng)盡量避開月經(jīng)期。嚴(yán)重腎衰竭者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)透析。過(guò)度緊張者術(shù)前可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于202

4、2年6月腎穿刺術(shù)后在腎活檢穿刺點(diǎn)加壓3-5分鐘。 將患者送回病房后小心平移至病床上，術(shù)后患者采取平臥位，嚴(yán)格腰部制動(dòng)4小時(shí)(四肢可放松及緩慢小幅度活動(dòng)，而嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部)，如無(wú)高血壓、腎功能不全等高?；颊?，腎活檢術(shù)后臥床24小時(shí)。 術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血壓、脈搏（1/0.5h4+1/h4），尿常規(guī)，觀察皮膚、面色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。 出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時(shí)應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)及血細(xì)胞比積，腰腹部疼痛顯著者應(yīng)作B超檢查,觀察是否存在腎包膜下血腫。 避免或及時(shí)處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。 術(shù)后3周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。穿刺后護(hù)理第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿 絕大多數(shù)患

5、者術(shù)后都有鏡下血尿，而肉眼血尿的發(fā)生率較低。多數(shù)肉眼血尿發(fā)生在術(shù)后第一次小便，3-5次排尿后尿色逐漸轉(zhuǎn)清，一般不超過(guò)2日。少部分在術(shù)后3-12天還會(huì)發(fā)生遲發(fā)性肉眼血尿。腎周血腫 腎周血腫在腎活檢術(shù)后也較常見，多為小血腫。臨床上常表現(xiàn)為腎活檢3-5天后出現(xiàn)的低熱、腰痛，經(jīng)B超檢查證實(shí)。腎周小血腫臥床休息可自行吸收消散無(wú)后遺癥，較大的血腫可在3個(gè)月內(nèi)吸收。大出血對(duì)于嚴(yán)重肉眼血尿患者應(yīng)采取積極的止血措施，包括持續(xù)靜脈泵入垂體后葉素、肌注或皮下注射立止血及靜脈輸注維生素K1等，但不主張使用容易形成血凝塊的凝血藥物。當(dāng)患者血細(xì)胞壓積下降超過(guò)6%以上或血紅蛋白下降20g/L以上或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，必須靜脈

6、補(bǔ)充液體，維持正常的血液循環(huán)和較多的尿液排出，以保持泌尿道的通暢，防止血凝塊堵塞泌尿道。如血細(xì)胞壓積及血紅蛋白繼續(xù)下降，則應(yīng)及時(shí)輸血、選擇性腎動(dòng)脈造影介入栓塞，必要時(shí)外科手術(shù)以控制活動(dòng)性大出血。嚴(yán)重的腎周大血腫處理類似嚴(yán)重的肉眼血尿患者。并發(fā)癥及處理第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿潴留 術(shù)后部分患者因?yàn)榍榫w緊張而出現(xiàn)尿潴留，以致需要協(xié)助排尿以及采用導(dǎo)尿措施排尿。發(fā)生明顯肉眼血尿，且尿中出現(xiàn)較多血凝塊者，容易尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重的尿潴留。后者應(yīng)采取經(jīng)皮膀胱穿刺導(dǎo)尿或三腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及反復(fù)沖洗膀胱，至患者出血終止為止。動(dòng)靜脈瘺 腎活檢后無(wú)法解釋的高血壓，移植腎受者的活檢部位通?？陕劶把?/p>

7、性雜音應(yīng)考慮動(dòng)靜脈瘺，多普勒B超檢查或腎動(dòng)脈造影可確診。多數(shù)患者能在1-2年內(nèi)自行吸收，嚴(yán)重者可在選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)采用栓塞治療。腎周疼痛 多為輕度鈍痛，較長(zhǎng)時(shí)間、較劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大和/或尿路梗阻有關(guān)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛的患者，或不伴腎周痛而出現(xiàn)雙下肢內(nèi)側(cè)疼痛，或腹痛，且同時(shí)出現(xiàn)自汗嚴(yán)重者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及心率變化并及時(shí)測(cè)定血細(xì)胞比積及血紅蛋白濃度，確定有嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。并發(fā)癥及處理第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月終末期腎衰竭腹膜透析適應(yīng)證和禁忌證護(hù)理 患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn) 腹膜透析治療程序和監(jiān)測(cè) 腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則腹膜透析充分性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析第十

8、一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 終末期腎衰竭：殘腎GFR10 ml/min，具有尿毒癥癥狀和體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。糖尿病患者殘腎GFR15 ml/min。如出現(xiàn)藥物難以糾正的嚴(yán)重高血壓、心衰、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)急診透析。 需要透析的急性腎衰竭。 適應(yīng)證第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月絕對(duì)禁忌證腹腔廣泛粘連 外科無(wú)法修補(bǔ)的疝禁忌證第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相對(duì)禁忌證患者依從性差 精神異常無(wú)法進(jìn)行腹透操作又缺乏合適助手 炎癥性或缺血性腸病 嚴(yán)重腹部皮膚感染 嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良 反復(fù)發(fā)作的腸道憩室炎

9、禁忌證第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)凝血六項(xiàng)輸血前體檢腹部超聲既往史（腹部手術(shù)史、疝氣等）第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 短期護(hù)理（術(shù)后6周以內(nèi)）： 囑患者避免舉重物、爬樓梯、咳嗽時(shí)注意腹部加壓，并注意通便 周后開始CAPD。在此期間如需緊急透析，行IPD、APD或血透過(guò)渡 保持傷口干燥、清潔，每周換藥一次，出汗、出血或感染，則增加換藥次數(shù) 換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免牽拉腹透管 換藥前觀察腹透管出口外觀有無(wú)異常及出口愈合情況并作記錄。如出現(xiàn)異常，棉簽擦拭做病原菌培養(yǎng)；如有痂皮，用無(wú)痛碘或生理鹽水充分濕化后輕柔地去除；如出現(xiàn)肉芽組織，需進(jìn)行修剪

10、 消毒后紗布或透氣性好的敷料覆蓋，并導(dǎo)管制動(dòng)。 護(hù)理第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 長(zhǎng)期護(hù)理：（術(shù)后6周以上）：每天檢查導(dǎo)管出口處，保持出口處干燥清潔 避免強(qiáng)行去除痂皮以免損傷出口處皮膚，增加感染 定期淋浴，使用液體肥皂清潔出口，清潔后用干凈毛巾吸干護(hù)理第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月置管前宣教：為何透析、何時(shí)開始透析、透析方式的選擇（血透/腹透/腎移植的方法介紹、血透、腹透、腎移植的優(yōu)缺點(diǎn)）等。 患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)第十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)置管后宣教：腎臟的功能、尿毒癥及其后果、腹膜透析如何替代腎臟的功能、腹膜透

11、析的具體操作步驟及要點(diǎn)、無(wú)菌操作概念、腹透導(dǎo)管護(hù)理、如何監(jiān)測(cè)和保持液體平衡、腹透患者的飲食指導(dǎo)、如何創(chuàng)造條件居家透析、意外事件如何處理第二十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)隨訪期宣教：簡(jiǎn)單介紹透析相關(guān)的并發(fā)癥及如何預(yù)防、定期的操作再培訓(xùn)、針對(duì)隨訪中出現(xiàn)的問(wèn)題再培訓(xùn)、組織活動(dòng)，交流腹透經(jīng)驗(yàn)，提高生活質(zhì)量第二十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析無(wú)法達(dá)到透析充分無(wú)法控制的腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥 腹膜透析治療時(shí)的患者監(jiān)測(cè)第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1. 尿毒癥毒素臨床表現(xiàn)：血壓、心衰、浮腫、體重等，每次隨訪測(cè)量和評(píng)估胸片：至少每年一

12、次2. 水分 臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、失眠、下肢不安腿等毒素蓄積癥狀小分子溶質(zhì)清除率：每周Kt/Vurea、Ccr，至少每6個(gè)月評(píng)估一次3. 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性 規(guī)律透析一月及以后每半年、腹膜炎發(fā)生后一月或臨床上發(fā)現(xiàn)超濾狀態(tài)明顯改變時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET） 腹膜透析治療時(shí)的患者監(jiān)測(cè)第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4. 營(yíng)養(yǎng)狀況，如：血清白蛋白、前白蛋白、主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）、貧血等，每3-6個(gè)月評(píng)估一次5. 酸堿、電解質(zhì)平衡：每3-6個(gè)月評(píng)估一次6. 鈣磷代謝平衡：血Ca，P，iPTH，每3-6個(gè)月評(píng)估一次7. 腹透管出口評(píng)估：每次隨訪評(píng)估腹膜透析治療時(shí)的患者監(jiān)測(cè)

13、第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8. 生活質(zhì)量和心理狀況評(píng)估：有條件應(yīng)每年對(duì)患者評(píng)估9. 記錄透析方案及超濾量、尿量 10. 記錄使用藥物11. 心電圖、頸動(dòng)脈超聲和心臟彩超等，有條件每年評(píng)估12. 如臨床上出現(xiàn)透析不充分的臨床表現(xiàn)和/或體征時(shí)，需進(jìn)行處方調(diào)整腹膜透析治療時(shí)的患者監(jiān)測(cè)第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1. 漂管： 診斷要點(diǎn)：腹透液流出量減少，提示漂管可能。確診依賴腹部平片示腹透管位置不在下腹部或盆腔處理原則：腹透液進(jìn)出通暢，不予處理；腹透液減少或不通暢，手法復(fù)位，保守治療，必要時(shí)手術(shù)腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第二十六張，PPT共五十一頁(yè)

14、，創(chuàng)作于2022年6月 2. 堵管： 診斷要點(diǎn)：腹透液流出量速度減慢，量減少，流出液中有腹腔內(nèi)容物或血塊或尿激酶封管后好轉(zhuǎn)提示堵管，影像學(xué)明確診斷處理原則：尿激酶封管，調(diào)整腹透管位置，必要時(shí)手術(shù)腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3. 滲漏： 診斷要點(diǎn)：腹透液流出量減少，體重突然增加，伴腹壁局限性隆起水腫或皮下積液，影像學(xué)檢查有助于明確滲漏部位處理原則：如滲漏量少，排空腹透液，腹腔休息2周，減少腹透留腹容量或腹腔壓力。如滲漏量大，手術(shù)處理腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4. 出血： 診斷要點(diǎn)：腹

15、透流出液呈血性，伴或不伴腹透管堵塞處理原則：尋找出血原因（如感染、損傷、女性經(jīng)期），針對(duì)病因處理 腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5. 腹膜炎：診斷要點(diǎn)：具備以下三項(xiàng)中的二項(xiàng)：腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)100/ml；腹透流出液中培養(yǎng)有病原菌生長(zhǎng)腹透中心定期監(jiān)測(cè)腹膜炎發(fā)生率，至少每年一次 用藥前留取腹水標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏涂片和細(xì)菌培養(yǎng) 培養(yǎng)報(bào)告出來(lái)前的經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌（G+）和陰性菌（G-）。透析中心可以依據(jù)既往腹膜炎致病菌的藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。推薦G+用萬(wàn)古霉素或頭孢菌素，G-用三代頭孢或氨基糖甙類

16、藥物 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌素應(yīng)用 腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6. 出口感染： 診斷要點(diǎn)：出口處膿性引流物，伴或不伴紅腫痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。如果出口處僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無(wú)紅腫、滲出等異常征象，不能診斷出口感染。 治療：局部涂片和病原菌培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性治

17、療，選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌，如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對(duì)該細(xì)菌敏感的抗生素；金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染常需聯(lián)合用藥，且療程長(zhǎng)；每天1-2次換藥，清除肉芽組織 腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 7. 隧道感染： 診斷要點(diǎn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽(yáng)性率 。 治療： 換藥及抗生素治療；2周復(fù)查超聲，如滌綸套周圍的低回聲區(qū)域減少超過(guò)30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管；累及深層滌綸套或保守治療效果差拔管。 腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第三十九張

18、，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 8. 超濾衰竭：定義：）限制飲水并使用多袋高滲透析液仍無(wú)法達(dá)到容量平衡。）4.25的葡萄糖腹透液2升留腹4小時(shí)后引流，超濾量400ml 治療：尋找超濾衰竭的可能原因，如處方不適合、液體攝入過(guò)多、腹膜炎、導(dǎo)管機(jī)械因素、腹膜硬化等，并給予相應(yīng)處理 。 腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則第四十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 難治性腹膜炎（采用合適的抗生素治療5天癥狀不改善） 2. 復(fù)發(fā)性腹膜炎（腹膜炎治療4周內(nèi)再次出現(xiàn)腹膜炎且為同一細(xì)菌） 3. 腹膜炎合并出口處或隧道感染 4. 真菌性腹膜炎5. 分枝桿菌腹膜炎或多種腸源性微生物感染治療無(wú)效6. 腹膜硬化7. 難以治療的腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥拔管指證第四十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）臨床上無(wú)毒素蓄積癥狀（惡心、嘔吐、