第六十八與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、第六十八章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第一節(jié) 化膿性骨髓炎 化膿性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織的炎癥。 感染途徑有三種： 血源性感染：致病菌由身體其他部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮膚癤腫、毛囊炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染等部位，經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱血源性骨髓炎； 創(chuàng)傷后感染：如開(kāi)放性骨折或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染，稱為創(chuàng)傷后骨髓炎； 鄰近感染灶：鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也稱為外來(lái)性骨髓炎。一、急性血源性骨髓炎 1、病因 金黃

2、色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌，乙型溶血性鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 1 本病的致病菌系經(jīng)過(guò)血源性播散，先有身體其他部位的感染性病灶，一般位于皮膚或黏膜處，如癤、癰、扁桃體炎和中耳炎。 原發(fā)病灶處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生菌血癥或誘發(fā)膿毒癥。 菌栓進(jìn)入骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈后往往受阻于長(zhǎng)骨干骺端的毛細(xì)血管內(nèi)，原因是該處血流緩慢，容易使細(xì)菌停滯。 兒童骨骺板附近的微小終末動(dòng)脈與毛細(xì)血管往往更為彎曲而成為血管襻，該處血流豐富而流動(dòng)緩慢，使細(xì)菌更易沉積，因此兒童長(zhǎng)骨干骺端為好發(fā)部位（圖68-1）。 發(fā)病前往往有外傷病史。 2

3、、病理 本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。 大量的菌栓停滯在長(zhǎng)骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，并有充血、滲出與白細(xì)胞浸潤(rùn)。 白細(xì)胞釋放的蛋白溶解酶破壞了細(xì)菌、壞死的骨組織與鄰近的骨髓組織。 滲出物和破壞的碎屑成為小型膿腫并逐漸增大，使容量不能擴(kuò)張的堅(jiān)硬骨腔內(nèi)的壓力更高。 膿腫不斷擴(kuò)大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫。擴(kuò)大的膿腫依局部阻力大小而向不同方向蔓延。2 ()膿腫向骨干髓腔蔓延，由于小兒骨骺板抵抗感染力較強(qiáng)，不易通過(guò)，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。 （2）膿液突破干骺端的皮質(zhì)骨，穿

4、入骨膜下形成骨膜下膿腫。 膿液增多，壓力增高時(shí)，高壓的膿液可以沿著哈佛管蔓延至骨膜下間隙將骨膜掀起成為骨膜下膿腫，或穿破骨膜、軟組織、皮膚，排出體外，成為竇道。 嚴(yán)重病例骨質(zhì)的內(nèi)、外面都浸泡在膿液中而失去血供，導(dǎo)致大片死骨形成。 在死骨形成過(guò)程中，病灶周圍的骨膜因炎性充血和膿液的刺激而產(chǎn)生新骨，包圍在骨干的外層，形成“骨性包殼”。 包殼上有數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇道相通。 包殼內(nèi)有死骨、膿液和炎性肉芽組織，往往引流不暢，成為骨性無(wú)效腔。 小片死骨可以被肉芽組織吸收掉，或?yàn)橥淌杉?xì)胞所清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。 大塊死骨難以吸收或排出，長(zhǎng)期留存體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈合，進(jìn)入到慢性階段(圖68-2)。 （3）

5、穿入關(guān)節(jié)，小兒骨骺板對(duì)感染抵抗力較強(qiáng)具有屏障作用，因此由于直接蔓延而發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)甚少，但小兒股骨頭骺板位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，骨髓炎可以直接突破干骺端骨密質(zhì)而進(jìn)入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎。成人骺板已經(jīng)融合，膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎（圖68-3）。3 3、臨床表現(xiàn) 最典型的全身癥狀是：惡寒、高熱、嘔吐，呈膿毒癥樣發(fā)作。 兒童多見(jiàn)，以脛骨上段和股骨下段最多見(jiàn)，其次為肱骨與髂骨，脊柱與其他 四肢骨骼都可以發(fā)病，肋骨和顱骨少見(jiàn)。 起病急，有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39以上，有明顯的膿毒癥癥狀。 兒童可有煩躁、不寧、嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。 早期只有患區(qū)劇痛，患肢半屈曲狀，周圍肌痙攣，因疼

6、痛抗拒作主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說(shuō)明該處已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛都更為明顯。如果病灶鄰近關(guān)節(jié)，可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液。膿液沿著髓腔播散，則疼痛與腫脹范圍更為嚴(yán)重，整個(gè)骨干都存著骨破壞后，有發(fā)生病理性骨折的可能。 自然病程可以維持34周。 膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫穿破后形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。 4、臨床檢查 （1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 一般都在10109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。 （2）血沉加快4 （3）血中C反應(yīng)蛋白（C-reactive p

7、rotein,CRP)水平在骨髓炎的診斷中比血沉更有價(jià)值、更敏感。 （4）血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽(yáng)性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過(guò)抗生素者血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低。 （5）局部膿腫分層穿刺 選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)，抽出混濁或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。 （6）X線檢查 起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，用過(guò)抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至1個(gè)月左右。 軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病710天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為

8、軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。 骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長(zhǎng)骨干骺端由于血液循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。 死骨：X線表現(xiàn)為小片或長(zhǎng)條狀高密度致密影，此因死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質(zhì)疏松，對(duì)比之下更為密實(shí)。 骨膜增生：骨膜下膿腫刺激骨膜，在骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影。56 （7）CT檢查 較X線平片可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對(duì)小的骨膿腫仍難以顯示。 （8）核素骨顯像 只具有早期間接幫助診斷的價(jià)值。 （9）MRI檢查 5、診斷與鑒別診斷 在診斷方面應(yīng)解決兩個(gè)問(wèn)題，即疾病診斷與病因診斷。診斷宜早。因X線表

9、現(xiàn)出現(xiàn)甚遲，不能以X線檢查結(jié)果作為早期診斷依據(jù)。凡有下列表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能。 全身中毒癥狀，高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛，長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體，局部深壓痛。 白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒增高，血培養(yǎng)陽(yáng)性。 分層穿刺見(jiàn)膿液和炎性分泌物。 X線平片征象，兩周左右方有變化。 MRI檢查具有早期診斷價(jià)值。 鑒別診斷： 1）蜂窩織炎和深部膿腫 全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重。 部位不一致：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎與膿腫則不常見(jiàn)于此處。 體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。7 2）風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，

10、也可以有高熱。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過(guò)性斑丘疹和多形紅斑同時(shí)發(fā)生和消退，且肝、脾、淋巴結(jié)多腫大。 3）骨肉瘤和尤因肉瘤。 起病不會(huì)急驟，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期不會(huì)妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。 必要時(shí)需作活組織檢查。 6、治療（早期診斷與正確治療是關(guān)鍵） （1）抗生素治療 對(duì)疑有骨髓炎者應(yīng)立即開(kāi)始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影響療效。由于致病菌大都為金黃色葡萄球菌，要聯(lián)合應(yīng)用抗生素，選用的抗生素一種針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，而另一種則為廣譜抗生素，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。 急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療后將會(huì)

11、出現(xiàn)四種結(jié)果。 在X線平片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結(jié)果，說(shuō)明骨膿腫形成以前炎癥已經(jīng)控制。 在出現(xiàn)X線平片改變后全身及局部癥狀消失，說(shuō)明骨膿腫已經(jīng)被控制，有被吸收掉的可能。 上述兩種情況均不需要手術(shù)治療，但抗生素仍宜連續(xù)應(yīng)用36周。 全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說(shuō)明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。 全身癥狀和局部癥狀均不消退。8 說(shuō)明：致病菌對(duì)所用抗生素具有耐藥性； 有骨膿腫形成； 產(chǎn)生遷徒性膿腫，為了保全生命切開(kāi)引流很有必要。 （2）手術(shù)治療 1）手術(shù)的目的 引流膿液，減少膿毒癥癥狀； 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時(shí)仍不能控

12、制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)的。 手術(shù)有鉆孔引流或開(kāi)窗減壓兩種（圖68-4、圖68-5）； 在干骺端壓痛最明顯處作縱形切口，切開(kāi)骨膜，放出骨膜下膿腫內(nèi)高壓膿液。 如無(wú)膿液，向兩端各剝離骨膜2cm，不宜過(guò)廣，以免破壞骨密質(zhì)的血液循環(huán)，在干骺端鉆孔數(shù)個(gè)。 如有膿液溢出，可將各鉆孔連成一片，用骨刀去除一部分骨密質(zhì)，稱為“骨開(kāi)窗”。 不論有無(wú)骨內(nèi)膿腫，不要用針去探髓腔，亦不要用刮匙刮入髓腔內(nèi)。 2）傷口的處理 作閉式灌洗引流 在骨腔內(nèi)放置兩根引流管作連續(xù)沖洗與吸引，關(guān)閉切口。 置于高處的引流管以1500-2000ml抗生素溶液作連續(xù)24小時(shí)滴注。 置于低位的引流管接負(fù)壓吸收瓶（圖68-

13、6）。9 引流管留置3周，或體溫下降，引流液連續(xù)三次培養(yǎng)陰性即可拔除引流管。 單純閉式引流：膿液不多者可放單根引流管接負(fù)壓吸瓶，每日經(jīng)引流管注入少量高濃度抗生素液。 3）全身輔助治療。 4）局部輔助治療 肢體可作皮膚牽引或石膏托固定，可以起到下列作用； 止痛。 防止關(guān)節(jié)攣縮畸形。 防止病理性骨折。 如果包殼不夠堅(jiān)固，可上管型石膏23個(gè)月，并在竇道處石膏上開(kāi)洞換藥。二 、慢性血源性骨髓炎1、定義 慢性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。 以死骨形成和新生骨形成為主。2、病理 由于死骨形成，較大死骨不能被吸收，成為異物及有細(xì)菌生長(zhǎng)的病灶，引起周圍炎性反應(yīng)及新骨增生，形成包殼

14、，故骨質(zhì)增厚粗糙。 如形成竇道，常經(jīng)年不愈。如引流不暢，可引起全身癥狀。 外周骨膜亦不斷形成新骨而成為骨殼。 少數(shù)病例整段骨干脫落成為死骨，由新生的骨殼包圍著，骨殼逐漸變厚，致密。 骨殼通常有多個(gè)孔道，經(jīng)孔道排出膿液及死骨碎屑至體表面。軟組織損毀嚴(yán)重而形成瘢痕，表面皮膚菲薄極易破損，竇道經(jīng)久不愈，表皮會(huì)內(nèi)陷生長(zhǎng)深入竇道內(nèi)。竇道長(zhǎng)期排液會(huì)刺激竇道口皮膚，部分會(huì)惡變成鱗狀上皮癌。10 死骨排凈后，竇道口閉合，兒童病例小的腔隙可由新骨或瘢痕組織所充填；成人病例，腔隙內(nèi)難免會(huì)有致病菌殘留，任何時(shí)候都可以激發(fā)感染。 細(xì)菌學(xué)多以金黃色葡萄球菌為主要的致病菌，然而絕大部分病例為多種細(xì)菌混合感染，最常檢出的A

15、型與非A型鏈球菌，銅綠假單胞菌，變形桿菌和大腸埃希菌。 近年來(lái)革蘭陰性細(xì)菌引起的骨髓炎增多。在兒童病人，還可有嗜血屬流感桿菌骨感染。3、臨床表現(xiàn) 臨床上進(jìn)入慢性炎癥期時(shí)，在病變不活動(dòng)階段可以無(wú)癥狀，有局部腫脹，表面粗糙，肢體增粗及變形。 如有竇道，傷口長(zhǎng)期不愈，偶有小塊死骨排出。 有時(shí)傷口暫時(shí)愈合，但由于感染病灶未徹底治愈，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，炎癥擴(kuò)散，可引起急性發(fā)作，表現(xiàn)為疼痛，皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱及壓痛，體溫可升高12，有時(shí)有全身中毒癥狀，如發(fā)冷、發(fā)熱。 由于炎癥反復(fù)發(fā)作，多處竇道者對(duì)肢體功能影響較大，有肌肉萎縮；如發(fā)生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。 影像學(xué)變化： X

16、線平片可顯示有蟲(chóng)蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。 表現(xiàn)為濃白致密，邊緣不規(guī)則，完全孤立的死骨及大量較致密的新骨形成。 骨膜反應(yīng)為層狀，部分呈三角狀，狀如骨腫瘤。 CT可以顯示出膿腔與小型死骨（圖68-7）。 經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑可以顯示膿腔的部位、大小及延伸方向。1112 4、診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。 5、治療 以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅無(wú)效腔。 （1）手術(shù)指征 有死骨形成，有無(wú)效腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。 （2）手術(shù)禁忌癥 慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時(shí)宜切開(kāi)引流。 大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，過(guò)早取掉

17、大塊死骨會(huì)造成長(zhǎng)段骨缺損，該類病例不宜手術(shù)取出死骨，須待包殼生成后再手術(shù)。 （3）手術(shù)方法 手術(shù)前需取竇道溢液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，最好在術(shù)前2日即開(kāi)始應(yīng)用抗生素，使手術(shù)部位組織有足夠的抗生素濃度。 每個(gè)病例施行手術(shù)后必須解決下列三個(gè)問(wèn)題：清除病灶；消滅死腔；傷口的閉合。 清除病灶 在骨殼上開(kāi)洞，進(jìn)入病灶內(nèi)，吸出膿液，清除死骨與炎性肉芽組織。 病灶清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵。 不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，一期縫合傷口。部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質(zhì)損毀嚴(yán)重不可能徹底清除病灶者，可施行截肢術(shù)。 消滅死腔方法 1）碟形

18、手術(shù) ：又名奧爾（Orr）開(kāi)放手術(shù)法。13 2）肌瓣填塞。 3）閉式灌洗 小兒生長(zhǎng)旺盛，骨腔容易閉合，因此小兒病例在清除病灶后不必作碟形手術(shù)。 灌洗持續(xù)時(shí)間一般為24周，待吸引液轉(zhuǎn)為清晰時(shí)即可停止灌洗并拔管。 4）慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨。 5）缺損骨修復(fù)。 傷口的閉合 傷口應(yīng)該一期縫合，并留置負(fù)壓吸引管。 一般在術(shù)后23天內(nèi)，吸引量逐漸減少，此時(shí)可拔除引流管。 周圍軟組織缺少不能縫合時(shí)，可任期敝開(kāi)，骨腔內(nèi)填充凡士林紗布或碘仿紗條，包管形石膏，開(kāi)洞換藥。 若骨缺損修復(fù)后仍有皮膚缺損者，再行皮瓣覆蓋，特別是肌皮瓣覆蓋，可改善局部血液循環(huán)，增加局部抗感染能力，在炎癥消退后還可以促進(jìn)骨組織愈

19、合。 傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅無(wú)效腔。三、局限性骨膿腫 1、概況 如細(xì)菌毒力較小，或機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，膿腫被包圍在骨質(zhì)內(nèi)，呈局限性骨內(nèi)膿腫，稱布勞德膿腫（Brodies abscess）。 通常發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺端，多見(jiàn)于脛骨、股骨和肱骨。 Brodie膿腫形成的主要原因是細(xì)菌的毒力不大和機(jī)體抵抗力較強(qiáng)。 膿腫的內(nèi)容物初期為炎性液體，中期為炎性肉芽組織，后期則為感染性瘢痕組織。 病人通常無(wú)急性血源性骨髓炎的病史。病程往往遷延，持續(xù)數(shù)年之久。當(dāng)輕微外傷或機(jī)體抵抗力降低時(shí)，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，可反復(fù)發(fā)作，使用抗生14素后炎癥表現(xiàn)迅速消退。少數(shù)病例炎癥不能控制時(shí)

20、，可出現(xiàn)穿破流膿。 X線平片表現(xiàn)為骨的囊性病變，周圍有硬化骨包繞。 2、治療 偶有發(fā)作時(shí)可以使用抗生素，反復(fù)急性發(fā)作的需要手術(shù)治療。 手術(shù)時(shí)間為在兩次急性發(fā)作的間歇期。術(shù)前術(shù)后都需使用抗生素。 手術(shù)方法為徹底刮除病灶內(nèi)炎性組織，沖洗干凈后取自體髂骨松質(zhì)骨，咬成小粒，與抗生素粉劑調(diào)和后填充骨腔。 傷口縫合后可望一期愈合，也有分期植骨，先在骨腔填充慶大霉素-骨水泥珠鏈，兩周后取出，再植以自體松質(zhì)骨粒。 四、硬化性骨髓炎 1、概況 如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生，使髓腔消失，循環(huán)較差，發(fā)生堅(jiān)實(shí)性彌散硬化性骨髓炎，又名Garre骨髓炎（Garres osteomyelitis），最常發(fā)生在股骨和脛骨，以間歇

21、疼痛為主。 病因尚未完全確定，一般認(rèn)為是骨組織低毒性感染，有強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)，亦有認(rèn)為系骨組織內(nèi)有多個(gè)小膿腫，張力很高。 硬化性骨髓炎起病時(shí)為慢性病程，局部常有疼痛及皮膚溫度高，很少有紅腫，穿破更為罕見(jiàn)。使用抗生素后癥狀可以緩解，多次發(fā)作后骨干可以增粗。 X線平片上可以看到多量骨密質(zhì)增生，因X線平片表現(xiàn)為大片濃白陰影，難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區(qū)。分層攝片與CT檢查可以探查出普通X線平片難以辨出的小透亮區(qū)。 2、治療15 使用抗生素可以緩解急性發(fā)作所致的疼痛，由于病灶部位硬化骨很多，藥物難以經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入病灶內(nèi)，因此部分病例抗生素難以奏效而需作手術(shù)治療。 手術(shù)方法 鑿開(kāi)增厚的骨密質(zhì)，找到小膿腔

22、，將其中炎性肉芽組織及膿液清除后疼痛可望立即緩解。 找不到膿腔的可在骨密質(zhì)上開(kāi)一個(gè)窗，一期縫合皮膚，使骨髓腔內(nèi)有張力的滲液引流至軟組織內(nèi)，疼痛亦可解除。 因手術(shù)時(shí)找不到小膿腔或多個(gè)小膿腔在手術(shù)時(shí)難以一一發(fā)現(xiàn)者，手術(shù)后效果可能不佳，因此可以先在密質(zhì)上開(kāi)一個(gè)窗，再?gòu)母慎慷碎_(kāi)孔行髓腔擴(kuò)大，清創(chuàng)及沖洗術(shù)，清除全部的膿腔，膿腔內(nèi)置慶大霉素-骨水泥珠鏈，2周內(nèi)逐漸取出，可望傷口一期愈合及解除疼痛癥狀。 五、創(chuàng)傷后骨髓炎 1、概況 創(chuàng)傷后骨髓炎最常見(jiàn)原因是開(kāi)放性骨折術(shù)后感染，其次為骨折切開(kāi)復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染?？蔀榧毙曰蚵?，病變都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔內(nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱，寒戰(zhàn)等膿毒

23、癥癥狀，與急性血源性骨髓炎相似。另一種為骨折附近的皮膚肌肉壞死感染，使失去血供的骨折段暴露于空氣中干燥壞死，病程轉(zhuǎn)入慢性，往往還伴有感染性骨不連或骨缺損。16 2、治療 1）急性期立即敞 開(kāi)創(chuàng)口引流，以免膿液進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。 2）全身性使用抗生素，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整用藥。 3）分次清創(chuàng)，清除創(chuàng)口內(nèi)異物，壞死組織與游離碎骨片。 4）用管型石膏固定，開(kāi)洞換藥；或用外固定支架固定，以便換藥。 5）至慢性期時(shí)往往有骨外露，骨密質(zhì)暴露于空氣中會(huì)干燥壞死，使鄰近肉芽組織難以長(zhǎng)入。處理方法是在骨密質(zhì)上鉆洞，使洞內(nèi)生長(zhǎng)肉芽組織，覆蓋骨面，但生長(zhǎng)的肉芽組織往往不是健康的；也可用骨刀將暴露于空氣

24、中的死骨削去一層，直至切削面有滲血為止。有滲血的骨面會(huì)迅速生長(zhǎng)肉芽組織，根據(jù)創(chuàng)面的大小決定是否需要植皮。 6）有骨缺損者一般于傷口愈合后六個(gè)月內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)才可手術(shù)植骨，也可在抗生素保護(hù)下提前移植自體骨。 7）植骨方法很多，都必須植自體骨，有植入松質(zhì)骨粒、整塊骨兩大類，有帶血管的和不帶血管的整段植骨。在感染的環(huán)境下作帶血管的骨移植，必須慎重考慮。 8）創(chuàng)傷后骨髓炎往往伴有皮膚缺損，必要時(shí)還須植皮。 9）開(kāi)放性骨折有大段骨壞死者，在取出壞死骨段后必須在短期內(nèi)安裝上外固定器，以防肢體出現(xiàn)短縮，并在合適的時(shí)間內(nèi)作植骨術(shù)（圖68-8）。17六、化膿性脊椎炎 1、概況 化膿性脊椎炎（suppurative

25、spondylitis）比較少見(jiàn)。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。 1）椎體化膿性骨髓炎的致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見(jiàn)。 病原菌進(jìn)入脊椎的途徑有三種： 通過(guò)血液途徑播散，先有皮膚及黏膜化膿性感染病灶，經(jīng)血液途徑播散。 鄰近脊椎的軟組織感染直接侵犯； 經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體。 本病多見(jiàn)于成人，以腰椎最為常見(jiàn)，其次為胸椎，頸椎發(fā)病少見(jiàn)。 病變多數(shù)局限于椎體，向椎間盤(pán)與上下椎體擴(kuò)散，偶有向椎弓擴(kuò)散侵入椎管內(nèi)的。大多數(shù)病例則形成椎旁膿腫，在腰椎多為腰大肌膿腫，在上頸椎則為咽后壁膿腫。病變發(fā)展迅速，并有硬化骨形成，彼此融合成骨橋，甚至出現(xiàn)椎體間融合。 起病常急驟，有畏寒、寒

26、戰(zhàn)及高熱，膿毒癥癥狀明顯。腰背部或頸部疼痛明顯，活動(dòng)受限，翻身或轉(zhuǎn)頸時(shí)疼痛加重。椎旁肌肉痙攣，局部有叩擊痛。嚴(yán)重的腰大肌膿腫向下流注時(shí)可在股部觸及。 早期X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。至少在一個(gè)月后才出現(xiàn)椎體內(nèi)蟲(chóng)蝕狀破壞，一旦出現(xiàn)X線征象后，發(fā)現(xiàn)迅速，向鄰近椎體蔓延，可見(jiàn)椎旁膿腫，并有硬化骨形成。最后形成骨橋或椎體間骨性融合。CT與MRI檢查可以提前發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)破壞灶與椎旁膿腫。18 治療上必須使用足量有效的抗生素，血培養(yǎng)可以幫助檢出致病菌與挑選合適的抗生素。椎旁有炎性膿腫或椎體有明顯破壞時(shí)必須手術(shù)。絕對(duì)臥床可以緩解疼痛并有利于組織的修復(fù)。 2）椎間隙感染的致病菌以金黃色葡萄球菌與白色葡萄球菌最為常見(jiàn)

27、。細(xì)菌進(jìn)入椎間隙的途徑有兩種： 經(jīng)手術(shù)器械的污染直接帶入椎間隙，如椎間盤(pán)手術(shù)后感染； 經(jīng)血液途徑播散。皮膚黏膜或泌尿道感染都可以經(jīng)血液播散至椎間盤(pán)內(nèi)，以泌尿道感染最為常見(jiàn)，細(xì)菌系來(lái)自脊椎靜脈叢的反流。 因手術(shù)污染所致的椎間隙感染起病或急驟，或緩慢。 由金黃色葡萄球菌所致的感染往往起病急驟，有寒戰(zhàn)與高熱，腰背痛加劇，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，病人因劇烈疼痛而不敢翻身，輕微的震動(dòng)都可以觸發(fā)抽搐狀疼痛而大叫。 體征則有腰部肌痙攣與壓痛，活動(dòng)障礙，原有的神經(jīng)刺激體征都加重，做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)甚至足跟難以離開(kāi)床面，而病人往往因疼痛劇烈而拒絕作任何檢查。 由毒性較低的細(xì)菌，如白色葡萄球菌所致的感染則起病緩慢

28、，全身癥狀與體征都比較輕些，病程趨向于慢性。 血源性椎間隙感染一般見(jiàn)于年輕成人，兒童則比較少見(jiàn)，腰椎的發(fā)病率較高。一般起病緩慢，有發(fā)熱、食欲差癥狀，腰椎病變者都有腰背痛與坐骨神經(jīng)痛。 體征則有壓痛、腰肌痙攣和活動(dòng)障礙。 經(jīng)過(guò)臥床、抗生素治療后癥狀可緩解，一旦活動(dòng)過(guò)多或停止治療癥狀又加重。病程趨向慢性。 在發(fā)熱期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但血沉持續(xù)增快提示病變?nèi)蕴幱诨顒?dòng)期。19 2、椎間隙感染的X線表現(xiàn) 早期X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。至少在一個(gè)月后才出現(xiàn)椎體內(nèi)蟲(chóng)蝕狀破壞，一旦出現(xiàn)X線征象后，發(fā)展迅速，向鄰近椎體蔓延，可見(jiàn)椎旁膿腫。 經(jīng)過(guò)治療后約1/2病例病變局限于椎間盤(pán)內(nèi)，另1/2病例炎癥擴(kuò)散至鄰近椎體，后

29、期表現(xiàn)為出現(xiàn)骨橋，極為硬化，但很少有骨性融合。 MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)破壞灶有硬化骨形成（圖68-9）。 3、治療 以非手術(shù)療法為主，選用足量抗生素與全身支持療法。 由于診斷往往延遲，特別是血源性椎間隙感染診斷不易，使局部組織粘連明顯，手術(shù)操作因難，并發(fā)癥多，因此手術(shù)僅適用于： 神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重； 骨質(zhì)破壞明顯，脊柱畸形及不穩(wěn)定； 有較大膿腫形成； 感染復(fù)發(fā)； 非手術(shù)治療無(wú)效者。手術(shù)可行病變椎間盤(pán)切除，椎管及神經(jīng)根周圍減壓，可同時(shí)做病變椎體植骨融合內(nèi)固定。因手術(shù)難度較大，手術(shù)者必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。20第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurative arthritis）為關(guān)節(jié)

30、內(nèi)化膿性感染。多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。 一、病因 最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右。 其次為白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。 細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑有： （1）血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)； （2）鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)； （3）開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。 （4）醫(yī)源性：關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。 二、病理 1、漿液性滲出期 細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，滑膜明顯充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤(rùn)和漿液性滲出物。滲出物中含多量白細(xì)胞，關(guān)節(jié)軟骨沒(méi)有破壞，如治療及時(shí)，滲出物可

31、以完全被吸收而不會(huì)遺留任何關(guān)節(jié)功能障礙。本期病理改變?yōu)榭赡嫘浴?2、漿液纖維素性滲出期 病變繼續(xù)發(fā)展，滲出物變?yōu)榛鞚?，?shù)量增多，細(xì)胞亦增加。滑膜炎癥因滑液中出現(xiàn)了酶類物質(zhì)而加重，使血管的通透性明顯增加。 21多量的纖維蛋白出現(xiàn)在關(guān)節(jié)液中。纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)軟骨上可以影響軟骨的代謝。 白細(xì)胞釋放出大量溶酶體，可以協(xié)同對(duì)軟骨基質(zhì)進(jìn)行破壞，使軟骨出現(xiàn)崩潰、斷裂與塌陷。 修復(fù)后必然會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連與功能障礙。出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損毀，部分病理已成為不可逆性。 3、膿性滲出期 炎癥已侵犯至軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨都已破壞，關(guān)節(jié)周圍亦有蜂窩織炎。 滲出物已為明顯的膿性。 修復(fù)后關(guān)節(jié)重度粘連甚至纖維性或

32、骨性強(qiáng)直（圖68-10），病變?yōu)椴豢赡嫘?，后遺有重度關(guān)節(jié)功能障礙。 三、臨床表現(xiàn) 原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無(wú)。 一般都有外傷誘發(fā)病史。 起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒多見(jiàn)。 病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表的關(guān)節(jié)，如膝、肘關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯，關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松馳以減少疼痛；22 深部的關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，因有厚實(shí)的肌肉，局部紅、腫、熱都不明顯，關(guān)節(jié)往往處于屈曲、外旋、外展位。病人因劇痛往往拒絕作任何檢查。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯，可見(jiàn)髕上囊明顯隆起，浮髕試驗(yàn)可為陽(yáng)性，張力高時(shí)使髕上囊甚為堅(jiān)實(shí)，因疼痛與張力過(guò)高有時(shí)難以作浮髕試驗(yàn)。 因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊堅(jiān)厚結(jié)實(shí)，膿液難以穿透，一旦穿透至軟組織內(nèi)，則蜂窩織炎表現(xiàn)嚴(yán)重，深部膿腫突破皮膚后會(huì)成為瘺管，此時(shí)全身與局部的炎癥表現(xiàn)都會(huì)迅速緩解，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。 四、檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查