腦側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評估和治療干預(yù)

1、關(guān)于腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估和治療干預(yù)第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%Kim AS, Johnston SC. Global variation in the relativeburden of stroke and ischemic heart diseaseJ.Circulation, 2011, 124:314-323.第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中國卒中導(dǎo)致的DALYs損失1072/10萬Kim AS, Johnston SC. Global variation in the rel

2、ativeburden of stroke and ischemic heart diseaseJ.Circulation, 2011, 124:314-323研究背景無論是病死率和負(fù)擔(dān)，中國都是卒中災(zāi)害最為嚴(yán)重的地區(qū)。第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管再通血流再通血管未再通但血流再通Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neurol, 2011,10:909-921.

3、第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月未再通/有再灌注梗死面積較小梗死面積較大未再通/未再灌注第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月側(cè)枝循環(huán)的途徑主要途徑Willis環(huán)皮層軟膜代償顱內(nèi)外的吻合以及一些肌支等特殊途徑的代償。 第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估 - 影像學(xué)評估技術(shù) - 側(cè)支循環(huán)的評分方法腦側(cè)支循環(huán)的治療干預(yù) - 顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù) - 體外反搏 - 主動脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管） - 升高系統(tǒng)血壓 - 他汀類藥物預(yù)防性治療 - 其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估技術(shù)

4、側(cè)支循環(huán)的直接評估（血管）：TCD、CTA、MRA、DSA側(cè)支循環(huán)的間接評估（灌注）：CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月DSA國際上多數(shù)臨床研究使用DSA作為側(cè)支循環(huán)評估的金標(biāo)準(zhǔn)；檢查為有創(chuàng)性、費(fèi)用較高，臨床使用率較低；注射對比劑的劑量和壓力的差異可影響遠(yuǎn)端血管的顯示。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CTACTA在評估Willis環(huán)的解剖變異時具有較高的準(zhǔn)確性（敏感性和特異性均大于90%）；在描述發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)時存在一定局限性（敏感性52.6%

5、，特異性98.2%）；CTA原始圖像可獲得關(guān)于軟腦膜側(cè)支的有價值信息，但系統(tǒng)回顧分析顯示其仍存在一定局限性；與原始圖像相比，CTA后處理圖像能提供更多信息。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月MRAMRA是探測Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)；MRA評估前交通動脈的敏感性為89.2%，評估后交通動脈的敏感性為81.3%；MRA由于受到解剖分辨率的限制，只能用于Willis環(huán)近端血管的評價，對小血管如軟腦膜血管的準(zhǔn)確性不高。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月TCD和TCCDTCD是評估頸

6、內(nèi)動脈閉塞/狹窄患者側(cè)支循環(huán)的可靠工具，評估前交通動脈的敏感性和特異性高于后交通動脈；TCD無創(chuàng)、便捷、廉價，可用于人群篩查或基層醫(yī)院初步診斷；主要缺陷是顱骨肥厚導(dǎo)致經(jīng)顳超聲束穿透不充分，以及檢查結(jié)果易受到操作者的主觀影響。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月間接評估 CTP、MRP、PET等通過評估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息；當(dāng)上游動脈閉塞時，維持灌注的動脈來源是無法證實(shí)的；在灌注的相關(guān)研究中，動脈血流的MTT延長通常提示存在側(cè)支血供。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識 CBF CBV MTT第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2

7、022年6月腦側(cè)支循環(huán)的評分方法側(cè)支循環(huán)的常用分級標(biāo)準(zhǔn)為美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，此方法基于DSA影像的分析；0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CTA評分標(biāo)準(zhǔn)rLMC評分（基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級）0分：無；1分：較少；

8、2分：等于或多于對側(cè)相應(yīng)區(qū)域評估的區(qū)域包括6個ASPECTS區(qū)域（M1-6）及大腦外側(cè)窩、前動脈區(qū)域和基底節(jié)。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識rLMC: regional leptomeningeal collateral第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月AJNR Am J Neuroradiol 2012，33:57682軟腦膜側(cè)支血流評估方法的系統(tǒng)性回顧目前評估軟腦膜側(cè)支血流（LMF）的影像學(xué)方法和評分系統(tǒng)還很不一致；傳統(tǒng)血管造影術(shù)如DSA目前仍然是最好的測量LMF范圍和數(shù)量的方法；CTA有良好的觀察者間信度，是在大規(guī)模病例中評估LMF的可靠方法；MRA和TCD較少被

9、用于評估LMF。第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月專家共識性意見：TCD可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷。各級側(cè)支循環(huán)評價的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，在不適于或無條件進(jìn)行此項(xiàng)檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評估Willis環(huán)。目前，針對各項(xiàng)檢查的優(yōu)劣及檢查時機(jī)與側(cè)支循環(huán)狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估 - 影像學(xué)評估技術(shù) - 側(cè)支循環(huán)的評分方法腦側(cè)支循環(huán)的治療干預(yù) - 顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù) - 體外反搏 - 主動脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管） -

10、 升高系統(tǒng)血壓 - 他汀類藥物預(yù)防性治療 - 其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)（EC-IC bypass）1977-1982年一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為和藥物治療相比較，EC-IC bypass對預(yù)防卒中再發(fā)生不具備優(yōu)勢；但該項(xiàng)研究受到了部分專家的質(zhì)疑，原因有：有2572例患者接受了手術(shù)卻沒能入組研究；未評價患者腦血流動力學(xué)狀態(tài)；未評估患者后循環(huán)及側(cè)支循環(huán)代償情況，也未進(jìn)行血管狹窄程度分級之后一些研究認(rèn)為，EC-IC能改善患者腦血流動力學(xué)參數(shù)，改善神經(jīng)功能，再發(fā)卒中的風(fēng)險減少；世界上首例EC-IC bypass手術(shù)由Yasargil在1969年

11、完成；中國卒中雜志, 2011, 6(2): 136-141. N Engl J Med,1885,313:11911200.第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2009, 111, 319326顱外-顱內(nèi)動脈搭橋?qū)用}粥樣硬化閉塞患者繼發(fā)性腦血流動力學(xué)障礙的治療作用：一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009, 111 : 319326檢索結(jié)果:16項(xiàng)研究(2320名患者) 自然病史報告有I級血液動力學(xué)衰竭；3 項(xiàng)研究 (163名患者) 自然病史中報告有II 級血液動力學(xué)衰竭；2

12、3 項(xiàng)研究 (506名受試者）報告伴血液動力學(xué)衰竭患者，經(jīng)EC-IC旁路治療后的結(jié)局。方法: 檢索了MEDLINE (19852007) 的文獻(xiàn)，單獨(dú)或合并使用下列關(guān)鍵詞 : ECIC旁路, 血液動力學(xué)衰竭 ，灌注不良I 級輕度血流動力學(xué)障礙：血流緩慢增加I 級重度血流動力學(xué)障礙：血流未增加和/或出現(xiàn)盜血II級血流動力學(xué)障礙：血管已最大程度舒張，但血流持續(xù)下降，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009, 111 : 319326結(jié) 果：相比I級輕度血流動力學(xué)障礙患者，伴有I級重度和II級血流

13、動力學(xué)障礙的患者有更高的發(fā)生腦梗死的風(fēng)險（分別為p=0.014, OR 1.174.08 和 p=0.10, OR 0.893.63)。此外，另外, 伴有重度血流動力學(xué)障礙的患者對bypass手術(shù)的反應(yīng)性更好 (p=0.03, OR 0.160.92)。結(jié) 論：動脈粥樣硬化閉塞后伴有重度血流動力學(xué)障礙的患者可能通過顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)獲益。1985年國際EC-IC bypass臨床研究的結(jié)論可能不適合于這種亞型的患者，對這一患者人群的療效仍有待一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)去證實(shí)。Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009, 111 : 319326第二十二張，PPT

14、共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月美國和日本也開展了多中心、前瞻性臨床研究，重新評估EC-IC bypass的療效：美國COSS研究的目的在于證實(shí)：對于癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞且同側(cè)PET檢查示OEF增高的患者，在最佳藥物治療及STA-MCA搭橋術(shù)后，圍手術(shù)期及術(shù)后2年的缺血性卒中及死亡的發(fā)生率可以減少40%；日本JET研究在于證實(shí)：對于癥狀性頸內(nèi)動脈或MCA狹窄或閉塞的血流動力學(xué)性腦缺血患者，STA-MCA搭橋術(shù)能夠改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，減少再發(fā)卒中的風(fēng)險。Surg Cereb Stroke(Jpn), 2002, 30:97100.Neurosurg Focus, 2003, 14: e9.中國卒中雜

15、志, 2011, 6(2): 136-141. 第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Neurosurgery 2012, 71:557561. 對照(藥物治療)組的卒中發(fā)生率大大低于所有歷史數(shù)據(jù)圍手術(shù)期其它因素如麻醉引起的高卒中發(fā)生率影響最終結(jié)果交叉曲線分析顯示,若隨訪時間延長至5年,手術(shù)組顯著獲益因?yàn)镻ET檢查的需要，該試驗(yàn)并沒有募集到最合適的病人Bypass或在神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能改善方面有臨床價值COSS試驗(yàn)最終發(fā)表的陰性結(jié)果被一些人稱為EC-IC bypass手術(shù)“最后的喪鐘”，但？JAMA. 2011;306(18):1983-1992.第二十四張，PPT共三十九頁，

16、創(chuàng)作于2022年6月體外反搏（external counterpulsation，ECP） ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，由美國哈佛大學(xué)的學(xué)者創(chuàng)立?，F(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)是由中國科學(xué)家研制的，稱為改良體外反搏（EECP）；ECP能提高心輸出量，增加體內(nèi)重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月32名顱內(nèi)大動脈粥樣硬化的缺血性卒中患者，平均發(fā)病時間為6天；20名健康老年人做為對照；ECP治療壓力為150mmHg，標(biāo)準(zhǔn)治療方案包含35次治療，每次為1小時，每天1次，每周5次，共7個星期

17、；經(jīng)顱多普勒監(jiān)測受試者的雙側(cè)大腦中動脈，在ECP前，ECP期間和ECP后分別記錄3分鐘流動速率變化；并監(jiān)測兩組患者血壓的變化。Stroke. 2012; 43: 3007-3011體外反搏術(shù)對顱內(nèi)大動脈狹窄缺血性卒中患者的血壓和腦血流速度的調(diào)節(jié)作用第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果1：ECP期間兩組患者的血壓均顯著升高，但在ECP術(shù)后，卒中患者的血壓降至基線水平Stroke. 2012; 43: 3007-3011結(jié)果2：ECP期間卒中組患者兩側(cè)大腦的血流速度均顯著加快，對照組患者的腦血流速度增加不明顯結(jié)論：ECP為缺血性中風(fēng)患者提供了一種新的增加腦血流的方法。ECP誘導(dǎo)的

18、血流增加提示梗死灶同側(cè)和對側(cè)腦灌注的改善和側(cè)支供應(yīng)的改善。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腦血流可隨著體循環(huán)血流改變。最初的概念是利用創(chuàng)造下肢和降主動脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦；NeuroFlo導(dǎo)管是一套有兩個可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NeuroFlo+標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療比較的隨機(jī)對照研究2005.10-2010

19、.1 9個國家、68個分中心、納入515名患者主要終點(diǎn)：安全性隨訪90天內(nèi)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率 有效性90天隨訪時的致殘率 次要終點(diǎn)：死亡率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、mRS評分變化主要結(jié)論：1. NeuroFlo治療急性缺血性患者安全性良好，但總體臨床療效與藥物治療比較未顯示差異。 2. 對于中風(fēng)發(fā)作70歲的患者療效較顯著。SENTIS trial：NeuroFlo治療急性缺血性腦卒中的安全性和有效性研究第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月升高系統(tǒng)血壓缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變， 適當(dāng)升高血壓（不導(dǎo)致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開放側(cè)支循環(huán)，提高腦灌注；臨床試驗(yàn)

20、表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的，且能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，改善預(yù)后，在具有顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；一般應(yīng)用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性缺血性腦卒中的升壓治療：系統(tǒng)性回顧脫氧腎上腺素可能是最適合進(jìn)行加壓治療臨床研究的候選藥物。符合以下特征的急性缺血性卒中患者可能會從加壓治療中獲益：患者收縮壓持續(xù)低于130-150mmHg或者卒中后收縮壓迅速下降超過20mmHg;偏癱同側(cè)顱外/顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞；癥狀

21、發(fā)生后12小時以內(nèi)；患者不在加壓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，如充血性心力衰竭、心肌梗死等第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月他汀類藥物預(yù)防性治療發(fā)病前應(yīng)用他汀類藥物通過增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)對動脈粥樣硬化性卒中患者產(chǎn)生有利影響多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前常規(guī)使用他汀類藥物是良好側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立預(yù)測因素。Eur Neurol 2012;68:171176.第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月激肽原酶增加腦缺血區(qū)軟腦膜血流灌注MCAO前MCAO后給藥后30min給藥后24h尤瑞克林高劑量組尤瑞克林低劑量組生理鹽水組中華神經(jīng)科雜志，2010，43(10)：732-736. 大鼠永久性MCAO模型黑色箭頭所示為管徑100um左右軟腦膜動脈尤瑞克林高劑量由大鼠換算為人的對應(yīng)劑量為0.16PNAU，與凱力康臨床使用劑量0.15PNAU相近第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月激肽原酶增加腦梗死灶周的微血管密度 *:與kallikrein治療組比較, p0.05; #：與假手術(shù)組比較,p0.05。 bar= 200m Kallikrein治療組 溶劑對照組 假手術(shù)對照組7d梗死灶周Brian Research, 2008, 1206: 89-97.第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于