NO.2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年聽覺系統(tǒng)功能減退性疾病治療方案

1、*NO.2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年聽覺系統(tǒng)功能減退性疾病治療方案您的姓名： 填空題 *_佩帶治療時程 單選題 *一個月二個月其他 _治療后是否有聽力下降的癥狀 單選題 *是否聽力下降類型 單選題 *漸進(jìn)性突發(fā)性依賴于第3題第1個選項是否有耳鳴 ？ 如果您有耳鳴，是間歇性的還是持續(xù)性的? 單選題 *無耳鳴間歇偶有有耳鳴一直有耳鳴耳鳴側(cè)別 單選題 *左側(cè)右側(cè)雙側(cè)無耳鳴依賴于第5題第2;3個選項是否服用藥物 填空題 *如有藥物服用史，請?zhí)顚懴嚓P(guān)藥物名稱，服藥劑量，服藥周期_是否使用助聽設(shè)備 單選題 *是否助聽器使用頻率 單選題 *填寫每次使用時間于橫線處每天使用 _偶爾使用 _助聽器佩帶的舒適度

2、評分 單選題 *非常不滿意123456789非常滿意助聽器清晰度評分 單選題 *非常不滿意23456789非常滿意在最近2周內(nèi)，請問您每天使用助聽器的時間是多久 單選題 *沒用過每天小于1小時每天1-4小時每天4-8小時每天多于8小時想一想在使用現(xiàn)有的助聽器之前，您在什么情況下最希望能夠聽得清楚。在最近的兩周時間里，在以上情況下您的助聽器對您有多少幫助？ 單選題 *根本沒有幫助僅有一點幫助有中等程度幫助有很大程度幫助非常有幫助在最近的兩周時間里，即使在使用現(xiàn)有的助聽器之后，對于以上情況您仍感到有多少聽力困難？ 單選題 *非常有困難有很大程度困難有中等程度困難僅有一點困難根本沒有困難綜合考慮優(yōu)點

3、和缺點，您是否認(rèn)為值得佩戴現(xiàn)有的助聽器？ 單選題 *根本沒有價值僅有一點價值有中等程度價值有很大程度價值非常有價值在最近的兩周時間里，您使用現(xiàn)有的助聽器之后，您的聽力障礙對您的工作和日常生活還有多少影響？ 單選題 *非常有影響有很大程度影響有中等程度影響僅有一點影響根本沒有影響在最近的兩周時間里，使用現(xiàn)有的助聽器之后，您的聽力障礙對您周圍的其他人有多少干擾？（例如：電視聲音開很大等） 單選題 *非常有干擾有很大程度干擾有中等程度干擾僅有一點干擾根本沒有干擾綜合考慮各個方面，佩戴現(xiàn)有的助聽器使您對生活的滿意程度有多少改變？ 單選題 *變得更糟根本沒有改變僅有一點提高有很大程度的提高非常有提高當(dāng)您

4、遇到初次見面的人時，是否會由于聽力問題感到尷尬 單選題 *是有時沒有和家人交談時，您會由于聽力問題而感到沮喪 單選題 *是有時沒有有人對您低聲耳語時您會覺得聽起來困難 單選題 *是有時沒有您覺得聽力方面的問題給您帶來很大的障礙 單選題 *是有時沒有在您探親訪友時，聽力方面的問題會給您帶來困難嗎 單選題 *是有時沒有您是否由于聽力問題不像以往那樣經(jīng)常出席正式的場合了（比如會議、聚會等） 單選題 *是有時沒有聽力方面的問題會引起您與家人爭吵嗎 單選題 *是有時沒有聽力方面的問題給您看電視或聽廣播帶來困難嗎 單選題 *是有時沒有您是否覺得聽力的困難限制或阻礙了您的個人生活或社會交往 單選題 *是有時

5、沒有在餐館和親戚朋友聚餐時聽力問題會給您帶來困難嗎 單選題 *是有時沒有SF-36 生活質(zhì)量量表1、總體來講，您的健康狀況是： 單選題 *非常好很好好一般差2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是： 單選題 *比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了3、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？（1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（2）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（3）手提日用品。如買菜、購物等： 單選題

6、 *限制很大有些限制毫無限制（4）上幾層樓梯： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（5）上一層樓梯： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（6）彎腰、屈膝、下蹲： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（7）步行1500米以上的路程： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（8）步行1000米的路程： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（9）步行100米的路程： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制（10）自己洗澡、穿衣： 單選題 *限制很大有些限制毫無限制4、在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？ （1）減少了工作或其他活動時間： 單選題 *是不是（2）本來想要做

7、的事情只能完成一部分： 單選題 *是不是（3）想要干的工作或活動種類受到限制： 單選題 *是不是（4）完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）： 單選題 *是不是5、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？ （1）減少了工作或活動時間： 單選題 *是不是（2）本來想要做的事情只能完成一部分： 單選題 *是不是（3）干事情不如平時仔細(xì)： 單選題 *是不是6、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？ 單選題 *完全沒有影響有一點影響中等影響影響很大影響非常大7、在過去4個星期里，您有身

8、體疼痛嗎？ 單選題 *完全沒有疼痛有一點疼痛中等疼痛嚴(yán)重疼痛很嚴(yán)重疼痛8、在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？ 單選題 *完全沒有影響有一點影響中等影響影響很大影響非常大您的感覺9、以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？ （1）您覺得生活充實： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺（2）您是一個敏感的人： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺（3）您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有

9、這種感覺（4）您的心理很平靜： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺（5）您做事精力充沛： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺（6）您的情緒低落： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺（7）您覺得筋疲力盡： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺（8）您是個快樂的人： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺（9）您感覺厭煩： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺10、不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）： 單選題 *所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺總體健康情況 11、請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？（1）我好象比別人容易生?。?單選題 *絕