推動“惠民保”更好發(fā)揮健康保障功能

1、推動惠民保更好發(fā)揮健康保障功能2022-05-16中央屢次強調(diào)要進一步織密社會保障平安網(wǎng)，并明確指出積極開展商業(yè)醫(yī)療保險，更 好滿足人民群眾多樣化需求。加快開展商業(yè)健康保險，促進多層次醫(yī)療保障體系的完善是我 國醫(yī)療保障制度改革的既定目標(biāo)，也是全面建成新時代中國特色醫(yī)療保障體系的必然要求。自新冠肺炎疫情以來，我國人民群眾多樣化健康保障需求激增J惠民保憑借低門檻、 低保費、政府指導(dǎo)、平臺運營等特點快速開展，在回應(yīng)群眾訴求的同時，也成為了商業(yè)健 康保險參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破口。但由于實踐時間較短，惠民保產(chǎn)品模 式尚未成熟，開展中仍存在風(fēng)險隱患，建議明確政府定位、優(yōu)化制度設(shè)計、強化風(fēng)險防

2、范、 完善保障措施，著力提高普惠型健康保險保障水平，更好滿足人民群眾多層次、多樣化的健 康需求?！盎菝癖！钡拈_展?fàn)顩r與積極意義惠民保最早于2015年在深圳市萌芽，后經(jīng)過幾年間在南京、珠海等個別城市的零星 探索后，在2020年進入井噴式開展階段，并保持持續(xù)增長態(tài)勢。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，截至2021 年底，已有28個省份的122個地區(qū)244個地級市推出了 177款惠民保產(chǎn)品，參?？?cè)舜?達(dá)L4億，保費總收入已突破140億元，產(chǎn)生了廣泛影響。相較于傳統(tǒng)的商業(yè)健康險，惠民保普遍具有低門檻、低保費、高保額等特點，其保 障責(zé)任和保障人群與基本醫(yī)保較好地銜接互補，是多方共同完善多層次醫(yī)保體系的有益嘗試, 頗具積

3、極意義。從保障責(zé)任上看，雖然我國已經(jīng)建成全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，在2021 年參保人數(shù)達(dá)13.6億，為保障人民健康提供有力支撐。但基本醫(yī)保遵循?；镜脑敲?，難以完全解除人們醫(yī)療費用后顧之憂，特別是患者 及其家庭所承當(dāng)?shù)闹靥卮蠹膊〖搬t(yī)保目錄外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍然較重，需要其他保障措施的分擔(dān) 補充。從保障人群上看，由于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險普遍門檻較高、價格昂貴，將大局部中低收 入群體、老年和帶病人群等排除在外，無法獲得保障。惠民保正好彌補了基本醫(yī)保與傳統(tǒng) 商業(yè)健康保險之間的保障空白，在一定程度上提高了居民重特大疾病保障水平，并滿足其多 元化醫(yī)療保障需求。同時，惠民保在組織運行上大多由地方政府指導(dǎo)、多家

4、保險機構(gòu)共同 承保、互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)搭臺運營，形成多方參與、各負(fù)其責(zé)、相互合作的模式，也是政企合 作的一次創(chuàng)新探索，為后續(xù)完善多層次醫(yī)保體系提供了更多形式的可能性?！盎菝癖！比源嬖谥T多挑戰(zhàn)與缺乏惠民保在短期內(nèi)快速開展、影響廣泛，但與此同時.，在制度設(shè)計、產(chǎn)品運營、風(fēng)險 防范等方面，仍然存在諸多挑戰(zhàn)與缺乏。第一，惠民?？沙掷m(xù)開展的制度規(guī)那么體系仍待完善。一是低門檻、低保費的制度設(shè) 計容易吸引高齡帶病人群投保，導(dǎo)致風(fēng)險過于集中，影響可持續(xù)開展。二是賠付率設(shè)置有待 優(yōu)化，過低的賠付率會帶來群眾獲得感低、投保人不再續(xù)保；過高的賠付率會放大保險公司 經(jīng)營風(fēng)險，將難以為繼。三是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，產(chǎn)品定價未能反

5、映是否能應(yīng)對當(dāng)?shù)氐恼鎸嶏L(fēng) 險，保障范圍與當(dāng)?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求存在偏離。四是沒有明確的業(yè)務(wù)準(zhǔn)入門檻和運營 服務(wù)資質(zhì)要求，導(dǎo)致實踐中存在市場主體盲目跟風(fēng)、低價惡性競爭等現(xiàn)象。第二，惠民保推廣運營中虛假宣傳和誤導(dǎo)問題仍然存在，埋下理賠糾紛等長期隱患。 前期，不少商家為吸引參保，在平臺宣傳時往往使用夸張、碎片化的宣傳方式，片面強調(diào)惠 民保是政府福利幾十元就可保幾百萬等，盡量回避高杠桿、高起付線、賠付條件嚴(yán)格、 藥品限制及除外責(zé)任等，極易誤導(dǎo)消費者，推高其心理預(yù)期。在具體運行中，由于惠民保 理賠要求條件較高，需要經(jīng)過基本醫(yī)保、大病統(tǒng)籌報銷并且到達(dá)一定起付線后方可理賠，并 且對醫(yī)保外報銷目錄較窄，實際

6、獲得賠付的人群較少，導(dǎo)致理賠糾紛屢有發(fā)生。第三，惠民保開展與智能科技、互聯(lián)網(wǎng)流量平臺等深度綁定，客觀上加劇了醫(yī)療健 康數(shù)據(jù)平安風(fēng)險?；菝癖Ｔ诋a(chǎn)品開發(fā)和運營過程中，為表達(dá)保障方案的地域特征，契合當(dāng) 地群眾實際醫(yī)療保障需求，往往在地方政府部門的支持下使用了醫(yī)保數(shù)據(jù)。但從公眾利益和 信息平安的角度看，在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、平安合規(guī)和管理責(zé)任不到位的情況下，醫(yī)保數(shù)據(jù)對運營服 務(wù)企業(yè)開放系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)使用，易帶來數(shù)據(jù)泄露、數(shù)據(jù)濫用等重大平安風(fēng)險。同時，惠 民保涉及眾多互聯(lián)網(wǎng)平臺和在線APP,進一步加劇醫(yī)療健康數(shù)據(jù)平安風(fēng)險。第四，惠民保開展中的政府職責(zé)邊界有待明晰。在已上線的惠民保產(chǎn)品中，有地方 政府不同程度參與的

7、約占七成。具體運行中，多數(shù)地方政府作為指導(dǎo)單位參與了宣傳推廣, 有的甚至在政府網(wǎng)站直接附上參保鏈接；有些政府直接介入工程運營，不僅指定承保機構(gòu), 還使用醫(yī)?；?、財政資金購買惠民保產(chǎn)品。政府擁有的自由裁量權(quán)過大，被圍獵的風(fēng)險 高。同時，由于相關(guān)政策法規(guī)不健全，監(jiān)管缺失、風(fēng)控缺乏，一旦出現(xiàn)理賠糾紛或無法續(xù)保 等情況，不僅會影響公眾對產(chǎn)品的信任，也會損害政府公信力。推動“惠民保健康可持續(xù)開展的政策建議針對惠民保開展中存在的挑戰(zhàn)與缺乏，建議盡快明確政府定位、優(yōu)化制度設(shè)計、強 化風(fēng)險防范、完善保障措施，促進其健康可持續(xù)開展。第一，明確政府職能定位，提高風(fēng)險防范化解能力。針對惠民保多方參與、跨界融 合的

8、業(yè)務(wù)創(chuàng)新特點，應(yīng)盡快明確金融監(jiān)管、醫(yī)保、衛(wèi)健、網(wǎng)信、工信及市場監(jiān)管等部門在其 開展中的職能定位，厘清責(zé)任鏈條，形成監(jiān)管合力。進一步加強監(jiān)督，規(guī)范地方醫(yī)?；?、 財政性資金使用管理，確保各項資金使用有章可依、平安規(guī)范。地方政府應(yīng)全面落實屬地監(jiān) 管責(zé)任，注重對惠民保的動態(tài)跟蹤，及時監(jiān)測評估風(fēng)險并提高防范化解能力。第二，引導(dǎo)惠民?；貧w健康風(fēng)險保障本質(zhì)，促進其健康可持續(xù)開展。積極引導(dǎo)保險 公司及第三方機構(gòu)以保本微利為原那么，參照普惠金融模式調(diào)整業(yè)務(wù)定位，建立可持續(xù)開展 的良性循環(huán)機制。鼓勵保險公司發(fā)揮專業(yè)化優(yōu)勢，通過強化精算定價、設(shè)置合理賠付率、優(yōu) 化保障范圍、完善健康管理服務(wù)等，吸引和擴大健康體參保

9、，控制賠付風(fēng)險，引導(dǎo)惠民保 回歸健康風(fēng)險保障本質(zhì)。政府應(yīng)在維護市場價格秩序、完善信息披露機制、保障公平競爭、 保護消費者權(quán)益等方面積極作為，減少不必要干預(yù)。進一步發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會在制定健康險 藥品目錄、完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、催促行業(yè)自律等方面重要作用，促進惠民保健康可持續(xù)開展。第三，強化互聯(lián)網(wǎng)平臺風(fēng)險治理，確保數(shù)據(jù)平安可控。鑒于惠民保與互聯(lián)網(wǎng)平臺深 度綁定，應(yīng)加強惠民?；ヂ?lián)網(wǎng)產(chǎn)品綜合治理，明確網(wǎng)絡(luò)營銷業(yè)務(wù)資質(zhì)要求，加強對營銷合 作行為管理，壓實保險公司主體責(zé)任。及早建立互聯(lián)網(wǎng)銷售全流程追溯機制，提高跨部門、 跨業(yè)態(tài)、跨地區(qū)風(fēng)險識別能力。各級政府要加強患者信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)全過程管理，在數(shù)據(jù) 平安法個人信息保護法等法律框架下，建立醫(yī)保部門數(shù)據(jù)平安保障方法，確保數(shù)據(jù)開 發(fā)利用過程規(guī)范有序、平安可控。第四，發(fā)揮政策引導(dǎo)激勵作用，擴大普惠型健康保障產(chǎn)品供給。進一步從嚴(yán)落實國家 醫(yī)療保障待遇清單制度，為多元化健康保障產(chǎn)品釋放開展空間。盡快制定統(tǒng)一規(guī)范性文件, 將惠民保納入多層次醫(yī)保體系治理框架，規(guī)范產(chǎn)品和服務(wù)，有效發(fā)揮健康保障功能。支持 有條件的地方和部門，探索建立醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融合標(biāo)準(zhǔn)及大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用示范建設(shè)，通過科 技賦能為中低收入群體、老年和帶病人群提供更多健康保障產(chǎn)品選擇。研究制定稅收優(yōu)惠政 策，支持保險行業(yè)進一步加大醫(yī)療健康