2014版死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷書)及填表說明

1、附件1居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書 _省(自治區(qū)、直轄市)_市(地區(qū)、州、盟)_縣(區(qū)、旗) 行政區(qū)劃代碼 編號：第一聯(lián)填寫單位存根死者姓名性別 1男，0未知的性別 2女，9未說明的性別民族國家或地區(qū)有效身份證件類別 1身份證,2戶口簿,3護(hù)照 4軍官證,5駕駛證 6港澳通行證,7臺灣通行證 9其他法定有效證件證件號碼年齡婚姻狀況 1未婚,2已婚,3喪偶 4離婚, 9未說明出生日期 年 月 日 文化程度 1研究生,2大學(xué),3大專 4中專,5技校, 6高中 7初中及以下個(gè)人身份 11公務(wù)員, 13專業(yè)技術(shù)人員, 17職員 21企業(yè)管理者, 24工人, 27農(nóng)民, 31學(xué)生 37現(xiàn)役軍人, 51自由

2、職業(yè)者, 54個(gè)體經(jīng)營者 70無業(yè)人員, 80離退休人員, 90其他死亡日期 年 月 日 時(shí) 分死亡地點(diǎn) 1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來院途中,3家中 4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi) 1是，2否生前工作單位戶籍地址常住地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況） 生前主要疾病最高診斷單位 1三級醫(yī)院, 2二級醫(yī)院,

3、 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu), 4村衛(wèi)生室, 9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu), 0未就診 生前主要疾病最高診斷依據(jù) 1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化 5臨床, 6死后推斷, 9不詳醫(yī)師簽名 醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)蓋章 填表日期： 年 月 日 (以下由編碼人員填寫) 根本死亡原因: ICD編碼： 死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥： 以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓 名與死者關(guān) 系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名 調(diào)查日期 年 月 日 注：此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料： 被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證

4、明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書 行政區(qū)劃代碼 編號：第二聯(lián)公安部門保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章) 年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效。-居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書 行政區(qū)劃代碼 編號：第三聯(lián)死者家屬保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死

5、亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章) 年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)簽章；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效；死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。-居民死亡殯葬證 行政區(qū)劃代碼 編號：第四聯(lián)殯葬管理部門保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章) 年 月 日 注：死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)；死于救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師簽字及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

6、蓋章有效；死于非救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章有效。填表說明居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書（以下簡稱死亡證）是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是人口管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來源。因此，要求填寫者及相關(guān)人員以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度對待此項(xiàng)工作。一、填寫范圍中國大陸境內(nèi)正常死亡的中國公民、臺港澳居民和外國人，包括未登記戶籍的死亡新生兒。二、填寫人（一）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、來院途中死亡者：由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。（二）家中、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者：由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師根據(jù)死亡申報(bào)材料、調(diào)查詢問結(jié)果并進(jìn)行死因推

7、斷之后，填寫死亡調(diào)查記錄及死亡證。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門判定死亡性質(zhì)，公安司法部門判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫死亡證。未經(jīng)救治的非正常死亡證明由公安司法部門按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理。非正常死亡是指由外部作用導(dǎo)致的死亡，包括火災(zāi)、溺水等自然災(zāi)難致死，或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無名尸）。三、填表要求（一）居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書要求四聯(lián)填寫齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，不得勾畫涂改。打印或用鋼筆、碳素筆填寫，簽名并加蓋公章后生效。如已注明分類項(xiàng)目，請打印應(yīng)選項(xiàng)目或在應(yīng)選項(xiàng)目上打“”。（二）本表分類采用以下國家標(biāo)準(zhǔn)：

8、人的性別代碼(GB/T2261.1-2003)、婚姻狀況代碼（GB/ T2261.2-2003）、從業(yè)狀況（個(gè)人身份）代碼（GB/T2261.4-2003）、中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)、世界各國和地區(qū)名稱代碼（GB/T2659-2000）、學(xué)歷代碼(文化程度代碼)（GB4658-2006）。如發(fā)布最新版本，則采用最新版本。請按國家標(biāo)準(zhǔn)填寫，國家或地區(qū)填寫中文簡稱。（三）省(自治區(qū)、直轄市)、市(地區(qū)、州、盟)、縣(區(qū)、旗)：指出具死亡證的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在的省、市、縣名稱，以民政部編制的上年末縣級以上區(qū)劃簡冊為準(zhǔn)。（四）行政區(qū)劃代碼：填寫出具死亡證的醫(yī)療衛(wèi)

9、生機(jī)構(gòu)所在的縣（區(qū)、旗）6位行政區(qū)劃代碼，以民政部編制的上年末縣級以上區(qū)劃簡冊為準(zhǔn)。（五）編號：填寫17位代碼（可由信息系統(tǒng)自動(dòng)賦值）。編號規(guī)則為：死亡證出具單位的組織機(jī)構(gòu)代碼（9位）+年份（4位）+流水碼（4位）。（六）有效身份證件類別及號碼：證件類別及號碼不得空缺。中國公民要求填寫18位身份證號碼。（七）年齡：按照周歲填寫。嬰兒填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。（八）出生、死亡日期：填寫死者的出生或死亡的年、月、日，嬰兒死亡填寫到時(shí)、分。（九）個(gè)人身份：按照死亡前的個(gè)人身份填寫，離退休后死者的個(gè)人身份一律填“離退休人員”。（十）死亡地點(diǎn)：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”指死于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院部及急診室；

10、“不詳”指未能確定的死亡地點(diǎn)（僅限非正常死亡者）。（十一）常住、戶籍地址：常住地址填寫死者居住半年以上的地址，詳細(xì)到門牌號碼；戶籍地址填寫戶口簿上登記的地址，詳細(xì)到門牌號碼。（十二）第一聯(lián)“致死的主要疾病診斷”第I部分中“(a)直接死亡原因”填寫最后造成死亡的疾病診斷或損傷。第二、三、四聯(lián)“死亡原因”填寫第一聯(lián)“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填寫的為癥狀、體征、衰竭，則“死亡原因”填寫（a）行之后的主要致死原因。填寫舉例：例一：如某人因肺癌導(dǎo)致死亡， 第一聯(lián)：(a)肺癌； 根本死亡原因：肺癌； 第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：肺癌。例二：如某人因早年的慢性支氣管炎逐漸引起肺氣腫，逐漸引起肺心病

11、導(dǎo)致死亡，第一聯(lián)：(a) 肺心病，（b）肺氣腫，（c）慢性支氣管炎；根本死亡原因：慢性支氣管炎；第二、三、四聯(lián)“死亡原因”為“肺心病”。例三：如某人因騎自行車與汽車相撞造成顱內(nèi)損傷導(dǎo)致死亡，第一聯(lián)：(a) 顱內(nèi)損傷，（b）騎自行車與汽車相撞根本死亡原因：騎自行車與汽車相撞第二、三、四聯(lián)“死亡原因”：顱內(nèi)損傷。（十三）生前主要疾病的最高診斷單位：三級醫(yī)院（含相當(dāng)）包括三級婦幼保健院及?？萍膊》乐卧海夅t(yī)院(含相當(dāng))包括二級婦幼保健院及?？萍膊》乐卧海渌t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括急救中心、一級醫(yī)院、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）、療養(yǎng)院等。（十四）生前主要疾病最高診斷依據(jù):“死后推斷”僅限死亡地點(diǎn)為“來院途中”、“家中”