膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、膝關(guān)節(jié)置換1相關(guān)知識 人工全膝關(guān)節(jié)包括股骨假體和脛骨假體，有些還包括髕骨假體。其中，股骨髁、脛骨托由金屬制成，而脛骨墊和髕骨假體由超高分子量聚乙烯制成。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是用上述人工假體治療已被嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)，達(dá)到消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)功能的目的。2人工膝關(guān)節(jié)假體類型從最早的鉸鏈假體，逐步發(fā)展到雙間室假體、三間室假體、限制性髁假體、呵活動襯墊假體以及單髁假體，給人工膝關(guān)節(jié)提供了更高的活動度和穩(wěn)定性。鉸鏈假體由于為限制性假體，活動度低，松動率高，只適用于腫瘤、某些翻修手術(shù)等。目前臨床上主要應(yīng)用非限制性假體進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換。根據(jù)固定方式分為骨水泥固定和非骨水泥固定兩類，而較常用

2、骨水泥固定假體。3人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)只要適用于60歲以上、膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重兵病變，或伴有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響日常生活，經(jīng)保守治療無效或效果不明顯的病例。 4適應(yīng)癥 膝關(guān)節(jié)的各種炎癥性關(guān)節(jié)炎（退行性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血友病性關(guān)節(jié)炎）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜良性腫瘤或骨腫瘤脛骨高位截骨術(shù)后的骨關(guān)節(jié)炎靜息性的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核、化膿性感染）缺血性骨軟骨壞死性病變5禁忌癥 各種急性炎癥性病變或膝部有感染灶膝部神經(jīng)性病變膝部肌力不足骨骼發(fā)育未成熟 有未控制的重要臟器疾病者難以配合治療者下肢患有嚴(yán)重的血管性疾病者膝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺失者6手術(shù)簡述 手術(shù)切口

3、是以膝正中皮呋切口最為常用自髕骨上緣7125px處至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切開皮膚、皮下組織及深筋膜淺層。自切口上端向下，在股四頭肌肌腱中內(nèi)l/3沿縱軸切開股四頭肌聯(lián)合部分，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點附近繞向髕骨內(nèi)緣，向遠(yuǎn)端沿髕韌帶內(nèi)緣延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣，打開關(guān)節(jié)腔顯露股骨、脛骨及髕骨。然后分別進(jìn)行股骨關(guān)節(jié)面、脛骨平臺關(guān)節(jié)面及髕骨關(guān)節(jié)面切割膝周軟組織平衡使切割后關(guān)節(jié)間隙在屈膝及伸膝對稱。7選擇合適大小的膝關(guān)節(jié)假體試模，置入后檢查關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及下肢力線。取出假體試模，按所選大小安裝人工膝關(guān)節(jié)假體，目前多選用骨水泥固定假體。沖洗手術(shù)野，徹底止血，留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流管，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、股四頭肌聯(lián)合部分、深筋膜

4、、皮下組織及皮呋，引流管接負(fù)壓吸引器。8術(shù)后康復(fù)評定人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后位置評價人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后需拍x線正側(cè)位片正位包括負(fù)重及非負(fù)重位。正位負(fù)重位主要觀察股骨角、脛骨角及膝外翻角；正位非負(fù)重位主要觀察假體周圍有無透亮帶，以確定有無假體松動。側(cè)位片主要觀察股骨假體前傾角、脛骨假體后傾角及髕骨的高度，還可以觀察假體周圍有無透亮帶，以確定有無假體松動。這些對手術(shù)后康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義。9HSS膝關(guān)節(jié)評分 膝關(guān)節(jié)功能評分以美國1976年提出的HSS膝關(guān)節(jié)評分(表11-1-5)和1989年美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會KSS評分最為常用。研究顯示這兩種評分可重復(fù)性高，能敏感反映手術(shù)及康復(fù)治療前后的變化。通過評測者面談和體

5、格檢查，結(jié)合關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身的特殊性，數(shù)字定量化評估膝關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍、韌帶穩(wěn)定性、肌肉力量、骨對線、攣縮畸形及其功能(日常生活活動能力、行走能力、上下樓梯、是否需要輔助用具等)，獲得關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)等方面的信息，了解患者的功能恢復(fù)情況。 行走、上下樓、坐、系鞋帶、舉物品等日常功能活動，所需的膝關(guān)節(jié)屈曲角度分別為67、83、93、106、117。10圍手術(shù)期康復(fù) 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)目標(biāo) 1防治壓瘡、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥和失用綜合征。 2減輕膝部疼痛，恢復(fù)充分的膝關(guān)節(jié)活動度，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 3加強(qiáng)步行訓(xùn)練，盡快恢復(fù)患者獨立的日常生活活動能力

6、，提高生活質(zhì)量。11人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后盡早進(jìn)行分階段的循序漸進(jìn)的康復(fù)治療時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著不可忽視的作用。目前主要的康復(fù)治療方法包括肌打訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、本體覺訓(xùn)練及行走步態(tài)訓(xùn)練等。121.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的基本點是關(guān)節(jié)活動度和肌力訓(xùn)練：盡早開始肌力訓(xùn)練。術(shù)前患者由于患膝疼痛、水腫、關(guān)節(jié)活動受限常導(dǎo)致股四頭肌及腘繩肌有不同程度的肌肉萎縮、肌力下降，腘繩肌和股四頭肌之間的力量不平衡，加上手術(shù)損傷膝關(guān)節(jié)周圍組織，進(jìn)一步削弱膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，破壞了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肌力訓(xùn)練對于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)負(fù)載，減少假體松動率都具有重要意義。術(shù)后第1天即開

7、始在無痛的情況下進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)全范圍屈伸運(yùn)動，股四頭肌、胭繩肌及臀嘰的等長收縮練習(xí)。以后根據(jù)患者的情況酌情不斷增加練習(xí)的頻率、強(qiáng)度及進(jìn)行抗阻肌力練習(xí)，使患者的膝周肌力盡早得以恢復(fù)。13 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能所必需的，手術(shù)疼痛減輕后就應(yīng)行被動ROM 訓(xùn)練，并囑患者在可耐受的情況下進(jìn)行患膝的主動ROM訓(xùn)練。 2關(guān)節(jié)置換術(shù)后本體感覺訓(xùn)練至關(guān)重要：關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)本體感覺必將受到損害，術(shù)后固定也降低了關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱及韌帶的本體感覺。這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動的控制能力、姿勢的矯正及平衡的維持能力均有所下降。雖然術(shù)后關(guān)節(jié)的肌力訓(xùn)練有助于本體感覺的恢復(fù)，但本體感覺的恢復(fù)還要靠特殊的訓(xùn)練(如PNF療法)

8、。14康復(fù)方案1術(shù)前康復(fù)教育：向患者解釋手術(shù)情況，介紹術(shù)后康復(fù)方案，教會患者進(jìn)行踝泵收縮以及股四頭肌、腘繩肌、臀肌的等長收縮動作，增強(qiáng)下肢及上肢的肌力訓(xùn)練。練習(xí)體位轉(zhuǎn)換，教患者扶拐用3點或4點步態(tài)走路。介紹術(shù)后應(yīng)避免的動作及體位。進(jìn)行心理指導(dǎo)，消除患者對手術(shù)的恐懼及對康復(fù)的畏難情緒。2術(shù)前評定術(shù)前進(jìn)行步態(tài)控制、四肢肌力及膝關(guān)節(jié)活動范圍的評定(HSS評分)。153術(shù)后康復(fù)觀察：生命體征的變化、引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)、量及顏色；觀察局部有無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，若切口腫脹明顯、靜息痛和高熱時，應(yīng)高度懷疑感染和深靜脈血栓的形成；觀察并評估術(shù)后患者的疼痛程度，遵循三級鎮(zhèn)痛的原則止痛，即口

9、服、肌注止痛藥物，嚴(yán)重者應(yīng)給予腰麻置管內(nèi)注藥。具體措施如下：16(1)術(shù)后當(dāng)天，足跟部墊高，抬高患肢休息，避免壓瘡。(2)術(shù)后第1天，踝泵練習(xí)以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。進(jìn)行股四頭肌、月國繩肌的等長收縮練習(xí)。休息時抬高患肢。(3)術(shù)后第2天，CPM 035患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。繼續(xù)上述練習(xí)。(4)術(shù)后第3天，CPM 045屈伸，直腿抬高練習(xí)，訓(xùn)練臥位到坐位的轉(zhuǎn)移。繼續(xù)上述練習(xí)。(5)術(shù)后第4天，CPM 055屈伸，抗阻踝泵練習(xí)，主動ROM練習(xí)髕骨松動治療，從床上到椅子轉(zhuǎn)移。繼續(xù)上述練習(xí)。(6)術(shù)后第5天，CPM 065屈伸，開始平衡、協(xié)訶性練習(xí)，下地站立練習(xí)。繼續(xù)上述練習(xí)。(7)術(shù)后第6天，增

10、加主動ROM練習(xí)，繼續(xù)上述練習(xí)。(8)術(shù)后第7天，CPM 070屈伸，關(guān)節(jié)本體感覺、平衡、協(xié)調(diào)性練習(xí)，練習(xí)扶雙拐或步行器行走。繼續(xù)上述練習(xí)并增加頻度。(9)術(shù)后第2周，CPM屈伸逐步增加至090，器械抗阻進(jìn)行股四頭肌、胭繩肌的等張收縮肌力練習(xí)，功能自行車練習(xí)，酌情練習(xí)上下樓。繼續(xù)上述練習(xí)，增加頻度、力量。(10)術(shù)后第3周，繼續(xù)上述練習(xí)，根據(jù)患者情況增加頻度。增加下蹲練習(xí)。17184術(shù)后常用康復(fù)訓(xùn)練(1)股四頭肌等長練習(xí)：仰臥位或坐位，患膝伸直，在不增加疼痛的前提下盡可能最大力量等長收縮股四頭肌。(2)腘繩肌等長練習(xí)：仰臥位或坐位，患膝伸直或稍屈曲，在不增加疼痛的前提下盡呵能最大力量等長收縮腘繩肌。圖2(3)伸膝練習(xí)：坐位或仰臥位足跟墊高，空出小腿及膝關(guān)節(jié)，保持2030分鐘。必要時可于膝上加重物(圖2)。(4)直抬腿練習(xí)：仰臥位，盡可能伸直膝關(guān)節(jié)，直腿抬高至距離床面375px左右。力量增強(qiáng)后改為坐位。并可在踝關(guān)節(jié)處加適量負(fù)荷以強(qiáng)化練習(xí)。(5)髕骨松動術(shù)：以手指指腹或掌根推髕骨邊緣，向上、下、左、右四個方向緩慢用力推動髕骨。每方向1020次，23次/日195出院前評定及出院指導(dǎo) 出院前進(jìn)行雙側(cè)下肢肌力、膝關(guān)節(jié)ROM、行走能力、HSS評分等評定。出院指導(dǎo)：回家后，仍繼續(xù)做膝關(guān)節(jié)彎曲、伸張及肌肉復(fù)健運(yùn)動；保持傷口清潔干燥，術(shù)后四周可淋浴，術(shù)后切口外側(cè)會