腰椎穿刺置管致腦疝診斷和處理

1、關于腰椎穿刺置管致腦疝的診斷與處理第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腰穿置管作為一種相對安全的腦脊液持續(xù)引流的操作，在臨床上應用廣泛，有作者報道腰大池過度引流導致意識障礙的加重甚至腦疝的發(fā)生。滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2010年3月至2013年7月置管患者158例中的6例出現(xiàn)急性腦疝并意識障礙加重，因診斷準確，處理及時得當，均恢復良好，現(xiàn)報告如下。第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月資料與方法 1一般資料：158例應用腰穿置管，其中6例出現(xiàn)急性腦疝，男4例，女2例，年齡1771歲，平均503歲，顱腦外傷2例、腦出血2例、動脈瘤1例、動靜脈畸形1例，置管時間9 h一6 d，24

2、 h引流量300400 ml，其中1例置管9 h引流約200 ml。第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2診斷與處理：6例患者均突發(fā)昏迷程度加深，頭CT示腦腫脹，其中5例環(huán)池不清，2例中線向健側偏移。由引流量明顯增多或引流速度明顯增快到病情突變時間為312 h，二者有明確相關性。6例均診為腰穿置管過度引流所致低顱壓性腦疝。處理措施包括：6例均抬高引流袋高度以減少引流量至100150 mld，第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 應用地塞米松10 mg，1次d，其中1例應用超過3 d，第4 d改為5mg，1次d，用至1周；5例停用甘露醇，其中4例24 h后恢復應用；4例加用

3、速尿(呋塞米)20 mg；僅有l(wèi)例行閉管并鞘內(nèi)注生理鹽水15 ml。本組6例6 h后可有呼之發(fā)聲、運動遵囑等意識障礙轉清的表現(xiàn)，24 h基本恢復。 第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 結 果：6例患者24 h內(nèi)意識轉清，頭CT顯示彌漫性腦腫脹減輕至消失，環(huán)池出現(xiàn)，中線逐漸恢復居中。6例患者在院時間為2748 d，平均355 d。出院時6例均神清，cT示原發(fā)病影像改變，3例有原發(fā)病導致的對側肢體偏癱。隨訪5個月一2年，無明顯腰穿置管過度引流所致腦疝的相關性并發(fā)癥。第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作

4、于2022年6月討 論 腰穿置管腦脊液引流術臨床常用，通過促進腦脊液的循環(huán)更新，起到降低顱內(nèi)壓、引流炎性或血性腦脊液、改善彌漫性軸索損傷患者預后等作用，而引流量過多可導致腦疝等嚴重并發(fā)癥。第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月本組患者病情變化出現(xiàn)的原因，總結如下：(1)引流量個體化：文獻建議引流量為200300 mld(兒童100mld)，我們體會其中存在著明顯的個體差異，如本組4例引流量均在此范圍內(nèi)，而其中l(wèi)例患者24 h引流量僅為150 ml就發(fā)生了全腦腫脹，所以200300 mld僅是一個參考量，每個患者均應根據(jù)不同原發(fā)病以及原有顱內(nèi)壓水平，按引流目的嚴格監(jiān)控。第十張，PPT共二

5、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱內(nèi)壓監(jiān)測是神經(jīng)外科監(jiān)測常用技術之一，可根據(jù)顱內(nèi)壓的變化調(diào)節(jié)引流量，從而維持一個正常而平穩(wěn)的顱內(nèi)壓。但因基層醫(yī)院設備及技術水平不足，顱內(nèi)壓的平穩(wěn)控制仍依賴于醫(yī)護人員通過觀察患者瞳孔、意識、尿量等因素，特別是當患者有骨窗存在時，顱骨缺損導致硬膜腔變形，使大腦皮層及顱內(nèi)靜脈回流因大氣壓直接作用而改變，從而產(chǎn)生對腦脊液動力學的虹吸效應，稍不注意引流量就會增多。第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)無流速調(diào)節(jié)裝置：腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性腦脊液，除了在動脈瘤開顱夾閉降低顱內(nèi)壓力便于分離側裂之后，一般不用于降低顱內(nèi)壓，所以引流要求緩慢而平穩(wěn)，但

6、因引流裝置上無流速調(diào)節(jié)裝置，引流量的多少依靠引流高度的調(diào)整而調(diào)節(jié)，難免會造成引流速度忽高忽低，當單位時間內(nèi)流速過快，使得單位時間內(nèi)引流量相對過多，便可造成低顱壓。第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)引流裝置的改變：我們應用體外引流管材質為橡膠，組織相容性較好，可長期保留，而且管徑粗，血性腦脊液不易堵塞管腔，引流效果較好，但流速較快，且此組件上無相應調(diào)速裝置，根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流高度時易出現(xiàn)引流過度的問題。本組患者均為近期發(fā)生，這與我們使用經(jīng)驗不足有關。第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)患者病情危重：伴有頭暈、嘔吐、精神障礙、自主神經(jīng)癥狀的體位性頭痛是低顱壓的

7、最突出的臨床癥狀，同時可有耳嗚、聽力障礙、視野缺損、復視、眼震等，因本組患者病情危重，患者不能向醫(yī)生自述自主癥狀，從而錯過及時糾正的最佳時機，本組即為低顱壓向腦疝進展，繼而發(fā)展到早期的、可逆性的腦疝階段。第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷非常關鍵，要求準確及時，只有在腦疝尚未發(fā)展到不可逆階段，甚至在剛出現(xiàn)低顱壓時能及時發(fā)現(xiàn)，才能為之后的處理提供機會。診斷需注意以下幾點：第十五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(1)可有頭暈、嘔吐、精神障礙、體位性頭痛等低顱壓表現(xiàn)或原有病情穩(wěn)定后突發(fā)的意識障礙加深及新的、遲發(fā)性的神經(jīng)功能減退等腦疝癥狀。(2)明確的病史及病因。此類患者

8、有明確外傷、出血或手術、顱內(nèi)感染等病史，病情突變與置管引流在時間上有前后順序與相關性，且發(fā)展迅速。第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)引流量偏多。這不僅包括24 h引流量也包括單位時間即時引流量，但有較明顯的個體差異。(4)CT可表現(xiàn)為全腦腫脹，顱內(nèi)腦溝變淺環(huán)池消失；當出現(xiàn)中線偏移時，中線往往特征性地偏向健側，且骨窗壓力不高，表現(xiàn)為典型的反常性腦疝。第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(5)采取相應措施后要密切觀察病情變化，病情好轉可反向證明診斷正確。往往患者病情及影像表現(xiàn)改善迅速，一般6 h即可有變化，24 h后可恢復，這與高顱壓引起的腦疝明顯不同。當無效或病情

9、加重時要及時開顱減壓。診斷明確者，發(fā)現(xiàn)及時，處理得當，一般預后較好。在沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測手段的基層醫(yī)院，密切觀察及及時準確的診斷至關重要。診斷明確后的措施以快速恢復顱內(nèi)壓、保護腦組織為主要目的。第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 具體處理方法如下：(1)抬高引流袋高度，減少引流量。根據(jù)患者病情變化及引流量的多少，隨時調(diào)節(jié)高度。顱內(nèi)壓監(jiān)測能更好地對臨床醫(yī)生提供指導，但在基層醫(yī)院或無此條件的醫(yī)療機構，就要求臨床醫(yī)生密切觀察，及時調(diào)整。我們體會，兩次調(diào)整間隔時間越短，引流速度越均勻，可能發(fā)生引流過度的概率越小，所以我們嚴格控制在10 mlh，每小時一調(diào)整。第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于

10、2022年6月(2)停用甘露醇等降顱壓藥物，保持顱內(nèi)適度顱內(nèi)壓，防止腦組織急性水腫，同時加大靜脈補液，在患者心腎功能允許時每日靜脈補液20003 000ml。(3)可應用速尿(呋塞米)，減輕腦腫脹，提高顱內(nèi)灌注壓。第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)應用激素，保護腦細胞膜，防止腦細胞崩解。當然，對于激素的應用尚存在爭議。我們習慣于對此類患者在除外明確禁忌證之外，用地塞米松10 mg，1次d，若病情需要較長時間應用時，則3 d后減為5 mg，1次d，最多用至1周。本組6例未發(fā)生明確相關性并發(fā)癥。因為病例數(shù)不多，再者經(jīng)驗有限，對于此類患者是否應該應用激素治療以及激素用量用法等，尚

11、需進一步研究。 第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 (5)必要時閉管并鞘內(nèi)注人生理鹽水15 rnl。(6)密切觀察患者病情變化，及時復查頭CT，并積極做好開顱減壓的手術準備，當此種低顱壓所致早期腦疝進展到不可逆階段時要及時開顱手術，這就要求我們對患者的病情變化要及時發(fā)現(xiàn)及時處理。我們體會當患者CT示中線偏移l cm，有大面積腦梗死或腦出血、腦水腫等明顯占位病變或有瞳孔的改變、昏迷程度加深時，應開顱手術。第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月本組6例經(jīng)積極非手術治療后，6 h可有呼之發(fā)聲、運動遵囑等意識障礙轉清的表現(xiàn)，24 h基本恢復，提示我們積極非手術處理后分別在第6、12、24 h行CT檢查并隨時做病情評估，在此時間段內(nèi)病情未見好轉甚至出現(xiàn)昏迷加深，或者有瞳孔改變、CT顯示中線偏移l cm、有大面積腦梗死及腦出血、腦水腫等明顯占位病變要及時行開顱減壓手術。第二十三張，PPT共