精選備課筆記-子-宮-肌-瘤

1、備課筆記-子-宮-肌-瘤子 宮 肌 瘤myoma of uterus楊竹子宮肌瘤是由于子宮平滑肌組織增生而成的一種良性腫瘤,是生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的良性腫瘤之一。多見于中年婦女3050歲，以4050歲多見，20歲以下少見。發(fā)病率較高，難以統(tǒng)計，因很多患者由于肌瘤小，無病癥，臨床不能發(fā)現(xiàn)，據(jù)尸解統(tǒng)計，35歲以上的婦女約20有子宮肌瘤。因此臨床報道的發(fā)病率遠較其真實發(fā)病率低?！静∫颉看_切病因不明確與雌孕激素水平及受體水平的關(guān)系：臨床資料說明，子宮肌瘤好發(fā)于生育年齡，患病后肌瘤繼續(xù)生長和開展，絕經(jīng)后停止生長甚至萎縮，消失，這些均提示肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)，與雌激素關(guān)系密切，是

2、一種激素依耐性肌瘤。孕激素可刺激子宮肌瘤核分裂，促進肌瘤生長。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：25%-50%的肌瘤7、12、17號染色體有改變分子生物學(xué)研究結(jié)果：子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖而成；多發(fā)性子宮肌瘤是由不同克隆細胞形成。 【分類】 依據(jù)肌瘤 子宮體肌瘤占 9 2 所在部位 子宮頸肌瘤占 8所有肌瘤都起緣于肌層內(nèi)，當(dāng)繼續(xù)生長時，由于它生長開展中具有離心性的特點，可以向周圍均勻開展，也可向一個方向開展。這個開展在很大程度上取決于周圍組織阻力的大小，一般腫瘤是向阻力較小的方向開展。這樣，根據(jù)肌瘤在生長開展過程中于子宮肌瘤的關(guān)系，宮體肌瘤可分為三種類型：1肌壁間肌瘤：肌瘤一直位于肌層內(nèi)最多，占6070

3、2漿膜下肌瘤：肌瘤向子宮漿膜面生長，突出于肌瘤外表占20 帶蒂漿膜下肌瘤瘤體繼續(xù)向外生長，最后脫離宮壁，僅余細蒂相連 寄生性肌瘤 或稱游離性肌瘤帶蒂肌瘤營養(yǎng)通過蒂部血管供給，血供缺乏變性、壞死，假設(shè)蒂部扭轉(zhuǎn)而斷裂，肌瘤可脫落至腹腔而形成游離性肌瘤。 闊韌帶肌瘤宮體側(cè)壁的肌瘤向?qū)m旁生長，突入闊韌帶兩葉之間形成闊韌帶肌瘤。3粘膜下肌瘤：肌瘤向子宮粘膜方向生長，突出于宮腔，肌瘤由粘膜層覆蓋占1015。肌瘤多為單個性，可使宮腔變型增大，但子宮外觀無明顯變化。易形成蒂，猶如宮腔內(nèi)異物，刺激子宮可引起子宮收縮，將肌瘤排出宮腔至宮頸，陰道，甚至延伸達陰道口。子宮肌瘤大多數(shù)為多個性，所以常為上述二種或三種類型

4、的肌瘤同時存在，稱為多發(fā)性子宮肌瘤?！静±怼? 巨檢肌瘤為實質(zhì)性球型結(jié)節(jié)，外表光滑，與周圍組織有明顯界限。B無包膜，但肌瘤外表有一層假包膜是由肌瘤周圍的子宮肌層受壓所形成，由包繞肌瘤的結(jié)締組織和肌纖維束構(gòu)成。C假包膜與肌瘤向有一層疏松的網(wǎng)隙區(qū)域，切開包膜，周圍正常的肌組織退縮，肌瘤向外突出，很容易從包膜層將肌瘤剝出為手術(shù)切除肌瘤創(chuàng)造了良好的條件 D肌瘤假包膜上有許多血管，提供肌瘤的血供。假包膜中的血管呈放射狀，壁缺乏外膜，當(dāng)肌瘤長大，包膜受壓后易引起血循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種退行性變。E肌瘤一般呈白色，質(zhì)硬，切面為旋渦狀結(jié)構(gòu)，肌瘤的顏色與硬度是由肌瘤所含的纖維結(jié)締組織的多少而變化，假設(shè)含平滑肌

5、多，那么色略紅，質(zhì)較軟；如含纖維結(jié)締組織多，那么色較白，質(zhì)較硬。2 鏡檢 肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。旋渦狀，摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細胞大小均勻，呈卵園形桿狀，核染色較深?！炯×鲎冃浴?肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性。1玻璃樣變：最多見，肌瘤變性區(qū)域水腫變軟，剖面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，變?yōu)橥该鳂游镔|(zhì)，顏色蒼白。鏡下病變區(qū)域肌細胞消失，偶見肌細胞陰影，為一片均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)。常見于較大的，生長迅速的肌瘤2囊性變：肌瘤玻璃樣變后，進一步液化形成囊腔稱囊性變。囊內(nèi)含清澈無色液體，或為膠凍狀。 鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托 3紅色變： 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一

6、種特殊類型的壞死，肌瘤體積迅速改變，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)；肌瘤剖面呈暗紅色，如半熟的烤牛肉，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，無光澤。鏡下細胞漿為淡紅色，細胞核消失，有溶血現(xiàn)象。4肉瘤變：肌瘤惡變，少見。發(fā)病率0.40.8國內(nèi)資料 多見于年齡較大婦女。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)那么陰道流血，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，應(yīng)警惕惡變。腫瘤切面為灰黃色，質(zhì)軟，如生魚肉，無包膜，鏡下瘤細胞呈梭形。5鈣化： 多發(fā)生于蒂部狹小，血供缺乏的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后，分解成甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石，形成營養(yǎng)不良性鈣化?！九R床表現(xiàn)】 子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)包括肌瘤的病癥與體征

7、。1.病癥： 子宮肌瘤的病癥與肌瘤生長部位 大小 生長速度以及有無繼發(fā)變性等有關(guān)，其中與生長部位關(guān)系最大。臨床上有人統(tǒng)計約37 、2 的子宮肌瘤患者無明顯病癥，常因其它問題或婦科普查時偶然被發(fā)現(xiàn)。病癥中以月經(jīng)過多及子宮不規(guī)那么出血最常見，其次為腹部包塊、壓迫病癥、疼痛、白帶增多、不孕以及貧血等。月經(jīng)改變 ：最常見病癥，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，月經(jīng)期延長，周期縮短月經(jīng)的這種改變主要由肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤引起，漿膜下肌瘤那么很少引起月經(jīng)改變引起月經(jīng)過多，經(jīng)期延長的機理： eq oac(,1)子宮內(nèi)膜面積增大：子宮有肌瘤存在時，子宮增大變形，隨之宮腔及內(nèi)膜面積增大，月經(jīng)時內(nèi)膜剝離面大，修復(fù)所需的時間

8、相應(yīng)增大，月經(jīng)時內(nèi)膜剝離面大，修復(fù)所需的時間相應(yīng)較長，以致出血量多，出血時間延長 eq oac(,2)子宮收縮力降低：子宮收縮對控制子宮出血的作用是肯定的肌瘤引起月經(jīng)過多是由于肌瘤干擾了正常的子宮收縮，使子宮的收縮力降低，以致使經(jīng)期出血量增多或出血時間延長粘膜下肌瘤出血病癥更明顯，即使肌瘤很小，也可引起嚴重出血如肌瘤排至頸管陰道，易發(fā)生壞死、感染，那么表現(xiàn)為不規(guī)那么出血或膿血性排液腹塊：子宮體特別是宮體的壁間肌瘤與漿膜下肌瘤，逐漸增大突向腹腔，當(dāng)增大3月孕時，于恥骨聯(lián)合上觸及硬而活動的腫塊。當(dāng)清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及。壓迫病癥：子宮肌瘤增大時，往往出現(xiàn)壓迫病癥。宮體下段前壁的肌瘤，

9、壓迫膀胱，影響膀胱的充盈而發(fā)生尿頻 尿急 排尿困難 尿潴留。子宮肌瘤生長于子宮后壁，特別是位于子宮體下段或?qū)m頸，可以壓迫直腸引起便秘，甚至排便困難。白帶增多：白帶增多不是子宮肌瘤的主要病癥。肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多，懸吊于陰道的粘膜下肌瘤，外表內(nèi)膜供血缺乏，易感染 壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，有惡臭。這種病癥常為病人就診的主要原因 腹痛 腰酸 下腹墜脹： 下腹墜脹、 腰酸背痛常見，多在經(jīng)期加重。作為肌瘤本身并不產(chǎn)生疼痛。只有當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥等情況下出現(xiàn)腹痛，如漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時可發(fā)生急性劇烈疼痛；肌瘤紅色變性時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。不孕：文

10、獻報道約有2540的肌瘤患者伴不孕。不孕原因可能是由于肌瘤壓迫輸卵管，使之扭曲，影響輸卵管功能或?qū)m腔變形以致防礙受精卵著床而引起不孕繼發(fā)貧血：長期月經(jīng)過多可導(dǎo)致繼發(fā)貧血。粘膜下肌瘤往往均有月經(jīng)過多病癥，且較嚴 重，因此，出現(xiàn)貧血者多，而且大多數(shù)重度貧血者往往發(fā)生于粘膜下肌瘤。2體征子宮肌瘤的體征決定于肌瘤的大小、位置、數(shù)目以及有無變性等。因此，檢查所得的結(jié)果差異可能很大。由于肌瘤系自子宮肌層長出，因此具有兩個根本特點： eq oac(,1)一般必須與子宮相聯(lián)系 eq oac(,2)腫瘤的硬度一般與子宮相似或稍硬。 .子宮肌瘤較大，超過相當(dāng)于月孕子宮大時，可于腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)那么的包塊 .肌瘤小

11、于月妊娠子宮大時，只能在盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)。 .婦科檢查： 肌壁間肌瘤：子宮增大，外表不規(guī)那么，單個或多個結(jié)節(jié)狀突起 漿膜下肌瘤：可捫及子宮外表有多個或單個質(zhì)硬的球型塊狀物突起 帶蒂的漿膜下肌瘤能與子宮分開，與子宮有細蒂相連 闊韌帶肌瘤位于子宮一側(cè)緊貼于子宮，往往將子宮推向?qū)?cè) 粘膜下肌瘤：往往子宮呈均勻性增大，有時宮頸口較松，手指可進入宮頸管而觸及瘤體。 有蒂肌瘤位于宮頸外口或陰道內(nèi)，窺陰器擴開陰道可見外表呈暗紅色的球形腫塊，手指可觸及由頸管內(nèi)來的蒂與腫塊相連，假設(shè)伴感染，外表有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。 子宮肌瘤大多為多發(fā)性，因此子宮常呈凹凸不平，不規(guī)那么。大的肌瘤往往發(fā)生退行性變，因

12、此肌瘤可能變軟，甚至形成囊腫。偶可變硬，甚至鈣化而堅硬如石?！驹\斷】子宮肌瘤的診斷并不困難。絕大多數(shù)患者根據(jù)病史與一般的婦科檢查，即可得出正確診斷。 對肌瘤小 病癥不明顯或有囊性變肌瘤有時診斷困難，可借助輔助檢查。B超：最常用，聲像圖顯示肌瘤區(qū)為邊沿明顯的實質(zhì)性暗區(qū)，中間常有稀疏光點。探針探測宮腔深度及方向： 有肌瘤宮腔深度增加正常宮腔 7 或?qū)m腔有變形；宮腔內(nèi)有上下不平感或?qū)m腔內(nèi)有異物感。3宮腔鏡檢查： 直觀，直接看見有無包塊存在4子宮輸卵管碘油造影 有肌瘤處，X 光片顯示宮腔內(nèi)有充盈缺損。【鑒別診斷】肌瘤易與以下情況混淆，診斷時應(yīng)加以鑒別。1妊娠子宮： 妊娠子宮 ：有停經(jīng)史，早孕反響，子宮

13、隨停經(jīng)月份增大，質(zhì)軟。 子宮肌瘤：無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大，外表不規(guī)那么，質(zhì)硬，有時肌瘤變性可誤診為妊娠子宮； 先兆流產(chǎn)有流血又可能被誤認為是子宮肌瘤，其鑒別可借助尿或血HCG測定，B超，多普勒超聲檢查可明確診斷。卵巢腫瘤：卵巢腫瘤一般無病癥，無月經(jīng)改變，腫瘤大多為囊性，位于子宮一側(cè)，推動子宮，卵巢腫瘤并不隨之移動；子宮肌瘤往往有月經(jīng)改變月經(jīng)過多或不規(guī)那么出血，子宮肌瘤質(zhì)硬，隨子宮活動而移動；在某些情況下，二者難以鑒別。帶蒂的漿膜下子宮肌瘤，可誤診為實質(zhì)性卵巢腫瘤。尤其是囊性變的漿膜下肌瘤與卵巢囊腫可能在一般臨床檢查不易區(qū)別。鑒別時可采用在檢查時是否隨子宮的牽引而移動，借以判斷腫瘤是來自

14、子宮或附件,必要時B超、腹腔鏡檢查可確診。3子宮腺肌病及腺肌瘤：子宮腺肌病即宮內(nèi)膜在子宮肌層的良性侵入，病變常彌散于整個子宮肌壁，使子宮呈均勻性增大，而近似子宮肌瘤；如呈不均勻或局灶型分布稱為子宮腺肌病，腺肌瘤往往使子宮不規(guī)那么增大而酷似肌瘤腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性進行性痛經(jīng)，子宮很少超過2 3 月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大，經(jīng)后縮小的特征。因此，應(yīng)仔細尋問病史及細心檢查，大多數(shù)病例是可以鑒別的。少數(shù)病例于手術(shù)時方能確診。4盆腔炎性塊物:盆腔炎性塊物最常見為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫膿腫。這種炎性包塊往往與子宮粘連在一起不易分開，邊界不清，可有壓痛；有盆腔炎病史,抗炎治療后病癥、 體征好

15、轉(zhuǎn)。5子宮畸形 雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即存在，無月經(jīng)改變。B超、 腹腔鏡、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。【治療】隨年代的變遷有較大的變化與改良。目前，子宮肌瘤的治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療二類。治療原那么必須根據(jù)患者年齡、生育要求、病癥、肌瘤大小等情況全面考慮。1.非手術(shù)治療保守治療隨訪觀察： 肌瘤小且無病癥，一般不需治療，尤其是近絕經(jīng)婦女，因絕經(jīng)后雌激素水平低落，肌瘤可隨之萎縮或消失。但患者往往絕經(jīng)較晚，需定期隨訪，每36個月隨訪一次，隨訪中如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或病癥明顯時，再考慮進一步治療。藥物治療 適應(yīng)癥： 肌瘤2月孕子宮大小 近絕經(jīng)年齡 全身情況差不能勝任手術(shù)者 主

16、要藥物： 1雄激素： 作用機理：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血；并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。 常用藥物：丙酸睪丸酮用法：丙酸睪丸酮25 im 每5天一次。 月經(jīng)來潮時25 im qd 3天可連續(xù)用藥36個周期 每月總量不超過300，以免引起男性化。黃體生成激素釋放激素類似物L(fēng)HRHa 作用機理：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平 適應(yīng)癥： 肌瘤小2個月妊娠子宮大小 經(jīng)量增多或周期縮短 更年期或近絕經(jīng)患者用法： LHRHa 150ug im qd 連續(xù)用36個月，使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，肌瘤可縮小但停藥后又可逐漸增大，恢復(fù)其原來大小。副反響為圍絕經(jīng)期綜合征病

17、癥，潮熱，盜汗，陰道枯燥等。此藥不宜長期持續(xù)使用，否那么可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。3米非氏酮：競爭孕激素受體，拮抗孕激素作用 用法：12.5-25mg qd 3m2手術(shù)治療：手術(shù)指征： 子宮2 1/2月妊子宮大小。 病癥明顯致繼發(fā)貧血者。手術(shù)方式：肌瘤切除術(shù)。 子宮切除術(shù)。肌瘤切除術(shù)： 僅摘除肌瘤、保存子宮 適應(yīng)癥： 年青35歲未婚或已婚未生育； 希望保存生育功能 術(shù)式： 經(jīng)腹或腹腔鏡下切除肌瘤； 經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除 2子宮切除術(shù) ：最常用的方法 適應(yīng)癥：子宮較大 2.5月妊娠子宮大小 病癥明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保存生育功能 疑有惡變 術(shù)式：子宮次全切除術(shù) 子宮全切除術(shù) 年齡在50歲

18、以下，卵巢無病變者可保存卵巢 3新方法HIFU、介入、射頻消融術(shù)等【子宮肌瘤合并妊娠】子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)生率：占肌瘤患者0.5%-1%，占妊娠0.3%-0.5%子宮肌瘤合并妊娠時，相互之間是否產(chǎn)生影響，決定于肌瘤的大小 位置 類型及有無并發(fā)癥等因素。妊娠對子宮肌瘤的影響由于子宮肌瘤在妊娠期增大較快，以致充血變軟或出現(xiàn)退行性變。最常見而又具有臨床重要性的為肌瘤紅色變性?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱 腹痛 嘔吐 局部壓痛等臨床表現(xiàn)。帶蒂的漿膜下肌瘤，常于妊娠時發(fā)生扭轉(zhuǎn)，患者發(fā)生急性腹痛子宮肌瘤對妊娠與分娩的影響粘膜下肌瘤可阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤較大者機械阻礙或由于宮腔畸形易導(dǎo)致流產(chǎn)較大的肌瘤或多發(fā)