腦梗塞患者溶栓后護理

1、關于腦梗塞患者溶栓后的護理第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腦梗塞的定義腦梗死：又稱缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%-80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。我國平均12秒即有一人中風，每21秒因中風死亡1人第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腦梗塞的分型1.全前循環(huán)梗死2.部分前循環(huán)梗死3.后循環(huán)梗死4.腔隙性腦梗死第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腦梗塞的分類及病因(一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎上

2、形成血 栓。 2動脈炎 腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形 成血栓。 3高血壓 可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于 附著和集聚而形成血栓。 4血液病 紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機械壓迫 腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉 塞的改變。 第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腦梗塞的分類及病因(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將 某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性 一般發(fā)生在心臟病的基礎上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生 物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、 先天性

3、心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤 其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性 氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都 是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不 明的腦梗塞。第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腦梗塞常見的發(fā)病機制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈脂質(zhì)板塊破裂，血栓形成。第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、腦梗塞的危險因素年齡（60歲以上的人發(fā)病率高）性別（男性較女性多）有無頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高血脂血癥及TIA病史有無吸

4、煙、酗酒。第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、臨床表現(xiàn) 梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或12天內(nèi)達到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗死是嚴重危及生命的急癥腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月七、溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用: 恢復梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關鍵: 抓住治療時機 掌握適應癥 選擇適當?shù)乃幬锏谑畯?，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療適 應 癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6NIHSS25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療禁 忌 癥 1、既往有顱內(nèi)出血，

6、包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3 月有頭顱 外傷史 ；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史 ；近2周有大型外科手術史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位 的動脈穿刺史。 2、近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性小腔 隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。 3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) 4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形 、顱內(nèi)腫瘤 第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療禁 忌 癥 5、凝血功能異常 6、口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受 過肝素治療（APTT超過正常范圍）。 7、血小板計數(shù)100000 血糖2.7mmol/L 8、收縮壓180mmHg

7、或舒張壓100mmHg. 9、嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病 10、妊娠 11、不合作第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療溶 栓 藥 物 選 擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA) -愛通力（規(guī)格：20mg/50mg) (藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用）第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療溶 栓 前 準 備病情評估（意識、生命體征）1234抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護患者、家屬的宣教及心理護理第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療溶 栓 前 準 備-醫(yī) 生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（OCSP分型、生命

8、體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)血型、凝血四項、生化11項、ECG、CT單）第十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療溶 栓 前 準 備-護 士病情評估（意識、生命體征，注意GCS評分和R通暢）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護做CT檢查患者、家屬的宣教及心理護理第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、溶栓治療溶 栓 用 藥Rt-PA（3小時內(nèi)）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10 在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90在60分 鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

9、七、溶栓治療用 藥 注 意事 項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注（加強巡視、用調(diào)速器、 計算滴速）第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理生命體征的檢測 病情的變化檢測 觀察出血征象防止損傷及出血第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷 溶栓效果及病情進展測血壓：q15min2h，其后q30min6h，其后 60min16h靜脈溶栓后維持血壓低于 85/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓 低于180/

10、105mmHg。每4h測量體溫1次，一旦體溫增高， 立即采取降溫措施測脈搏和呼吸：q1h12h，其后 q2h12h；其后據(jù)病情定第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標） 治療前；治療后q1h6h，其后q3h72h Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意 識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化， 應立即通知醫(yī)生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜 脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜 脈阻塞）第二十二張

11、，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月評分項目得分1a.意識水平：0 1 2 31b.意識水平提問：0 1 21c.意識水平指令：0 1 2 2.凝視：0 1 2 3.視野0 1 2 3 4.面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運動：0 1 2 3 4 5a.左上肢 5b.右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢 6b. 右下肢7.共濟失調(diào)：0 1 2 8.感覺：0 1 9.語言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：0 1 2 NIHSS神經(jīng)功能缺損評分q1h6h q3h72h第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象皮膚及粘膜：

12、有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（復查CT時機：如果病情出現(xiàn)惡化應及時復查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復查CT。）第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插導尿管盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應及時處理。第二十五張，PPT共三十三頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理5、過敏反應觀察用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理6、良好溝通：將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對 病情做好治療和預后的配合。7、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲 食，防止誤吸。8、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量 ，應制定適合患者的康復計劃，并協(xié) 助患者有效的執(zhí)行。第二十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理9、做好健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識，了解

14、超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3-4.5小時治療“時間窗”內(nèi)溶栓第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、溶栓后的觀察及護理顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏10、并發(fā)癥皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月十、早期康復治療1、康復應盡早進行 腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā) 展，48 小時后即可進行。2、調(diào)動患者積極性 康復實質(zhì)是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”，要求患 者理解并積極投入。3、科學合理、循序漸進、持之以恒。4、重視和指導社區(qū)及家庭康復。 5、注意言語、認知、心理、職業(yè)與社會職能等的康復。 強調(diào)心身整體康復！第三十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月十一、健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)