腹膜透析相關(guān)性腹膜炎防治

1、關(guān)于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的防治第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 ISPD腹膜炎指南（2016）腹膜炎的發(fā)生率腹膜炎的預(yù)防腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療未來的研究 ISPD腹膜炎指南（2010）腹膜炎的發(fā)生率出口及皮下隧道感染腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療未來的研究第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜炎的發(fā)生率推薦腹膜透析治療的所有流程都應(yīng)得到監(jiān)控，應(yīng)至少每年監(jiān)測1次腹膜炎的發(fā)生率 (1C)；推薦監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)該包括整體的腹膜炎發(fā)生率、特殊菌腹膜炎的發(fā)生率、無腹膜炎患者的百分比、致病菌的藥敏結(jié)果 (1C)；建議

2、統(tǒng)一使用例/患者年來記錄腹膜炎的發(fā)生率 (未分級)。建議特殊菌腹膜炎的發(fā)生率用每年發(fā)生多少次來記錄 (未分級)第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有助于制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案有助于腹膜炎發(fā)生率增加或特別高時(shí)及時(shí)干預(yù)第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常用術(shù)語第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.管道植入 推薦在腹透管植入前全身性預(yù)防使用抗生 素 (1A)。 每個(gè)中心應(yīng)根據(jù)自己的抗菌藥耐藥譜來選擇預(yù)防性抗菌藥種類。腹膜炎的預(yù)防第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 UK guidelines：推薦使用預(yù)防性抗菌藥KHA-CARI：推薦使用預(yù)防性抗菌藥，建議靜

3、脈使用萬古霉素、頭孢菌素或慶大霉素抗生素預(yù)防性應(yīng)用 /guidelines/modules/peritoneal-accessNephrology (Carlton) ，2014第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素預(yù)防性應(yīng)用2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 以下情況對腹膜炎的發(fā)生無明顯差異手術(shù)方式：腹腔鏡 VS 傳統(tǒng)開放手術(shù)切口位置：正中切口 VS 側(cè)切口腹透管皮下包埋管道植入第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2.導(dǎo)管類型 關(guān)于導(dǎo)管類型對預(yù)防腹膜炎發(fā)生的作用，委員會無特別推薦 (未分級)。腹膜炎的預(yù)防第十一張，PPT共

4、四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3.連接方式 推薦在CAPD治療中使用帶有“灌注前沖洗”理念的連接系統(tǒng) (1A)。腹膜炎的預(yù)防第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4.培訓(xùn)項(xiàng)目推薦參照最新的ISPD腹透患者及照料者教育指南進(jìn)行培訓(xùn) (未分級)；推薦有資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來進(jìn)行培訓(xùn) (1C)。腹膜炎的預(yù)防第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦在發(fā)生腹膜炎、導(dǎo)管感染、延長住院時(shí)間或其他任何干擾腹膜透析進(jìn)行的情況后對患者進(jìn)行在培訓(xùn)。培訓(xùn)項(xiàng)目第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5.透析液 委員會對透析液選擇在預(yù)防腹膜炎的發(fā)生上無特殊推薦 (未分級)。腹膜炎的預(yù)防第十五張，

5、PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6.出口處護(hù)理推薦每日在導(dǎo)管出口處局部使用抗生素乳膏或軟膏（莫匹羅星或慶大霉素）(1B)；推薦及時(shí)治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn) (1C)。腹膜炎的預(yù)防第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Topical use of gentamicin is associated with fewer exit-site infections caused by gram-negative organisms. Gentamicin has comparable efficacy to mupirocin for peritonitis and

6、 gram-positive exit-site infection.Am J Surg. 2017 Mar 15. S0002-9610第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7.腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防 建議在腸鏡檢查(2C)及侵入性婦科檢查(2D)前預(yù)防性使用抗生素。腹膜炎的預(yù)防第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月8.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦每個(gè)透析中心在降低腹膜炎發(fā)生率上實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 (1C)；建議由運(yùn)營CQI項(xiàng)目的多學(xué)科小組在PD中心定期審視和回顧中心成果 (2C)。腹膜炎的預(yù)防第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月9.二級預(yù)防 推薦在PD患者接受抗生

7、素治療期間預(yù)防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生 (1B)。 在抗生素治療過程中口服制霉菌素或氟康唑是有效的。腹膜炎的預(yù)防 Am J Kidney Dis 1996; 28:54952.Perit Dial Int 2010; 30:61925. Am J Kidney Dis 2004;44:591603.第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.臨床表現(xiàn)及腹膜炎的診斷腹膜炎的診斷應(yīng)至少符合以下2條 (1C)：腹膜炎臨床特征，例如腹痛和/或流出液渾濁；透析流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù) 100/L (存腹時(shí)間大于2小時(shí))，多形核細(xì)胞 50%；流出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十

8、一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月在腹膜炎診斷明確之前，透析液渾濁需按照腹膜炎來治療直至診斷明確或者排除 (1C)；無論診斷是否明確，都應(yīng)該將流出液送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、革蘭氏染色和培養(yǎng) (1C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2.識別病原微生物推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)來進(jìn)行PD流出液的細(xì)菌培養(yǎng) (1C)；如果培養(yǎng)陰性腹膜炎比例大于15%，則應(yīng)該重新審視樣本及改進(jìn)培養(yǎng)方法 (2C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3.其他新型診斷技術(shù)關(guān)于腹膜炎診斷的新技術(shù)，目前尚無推薦的足夠證據(jù) (2D)。 白細(xì)胞酯酶 金屬蛋

9、白酶-8 金屬蛋白酶-9 NGAL 細(xì)菌DNA片段的PCR腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4.經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)在正確留取了微生物標(biāo)本后盡早開始 (1C)；經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)考慮腹透中心的微生物感染史，且須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌 (1C)；推薦使用萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陽性菌，使用三代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物覆蓋革蘭氏陰性菌 (1B)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5.抗生素使用劑量除非患者出現(xiàn)全身敗血癥特征，否則應(yīng)該首先考慮腹腔使用抗生素 (1B)；如需要腹腔給予氨基糖苷類抗生素

10、時(shí)推薦每日間斷給藥的劑量 (2B)；應(yīng)盡量避免腹腔長期使用氨基糖苷類藥物 (1C)；推薦在腹腔使用萬古霉素治療時(shí)采用間斷給藥方案，并應(yīng)監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，維持在15ug/ml以上 (2C)；腹腔使用頭孢菌素治療時(shí)，既可以使用持續(xù)給藥方案（每個(gè)交換使用），也可以使用每日間斷給藥 (2C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6.抗菌藥物的加藥和穩(wěn)定性萬古霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素可以加在同一袋腹透液中。氨基糖甙類和青霉素不能加入同一袋腹透液中。應(yīng)使用不同的注射器加入不同的抗菌藥物。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7.

11、附加治療 肝素 500U/L 尿激酶 生物膜 超濾減少 葡萄糖吸收腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.后續(xù)治療一旦知道了培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果，應(yīng)視情況調(diào)整抗生素治療方案，并選用窄譜抗生素進(jìn)行治療。(1C)腹膜炎的后續(xù)治療第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2.難治性腹膜炎：難治性腹膜炎是指使用合適的抗生素治療5天，腹透流出液仍不清亮，此時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。(1C)3.復(fù)發(fā)、再發(fā)及重現(xiàn)性腹膜炎：對于復(fù)發(fā)性腹膜炎、再發(fā)性腹膜炎以及重現(xiàn)性腹膜炎，應(yīng)考慮適時(shí)拔除腹膜透析管。(1C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4.革蘭陽

12、性球菌凝固酶陰性葡萄球菌：根據(jù)藥敏結(jié)果通常推薦使用頭孢菌素或者萬古霉素，治療療程2周。(2C)腸球菌：推薦使用萬古霉素3周的治療方案。(2C) 嚴(yán)重的加用氨基糖甙類抗生素治療。(2D) 對于耐萬古霉素的，氨芐西林敏感者推薦使用氨芐西林，療程3周；氨芐西林耐藥者，則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或替考拉寧。(2D)鏈球菌：推薦給予合適的抗生素，療程2周。(2C)金黃色葡萄球菌：推薦使用有效的抗生素治療3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4.革蘭陰性桿菌棒狀桿菌腹膜炎：推薦使用有效的抗生素治療3周。(2C)假單胞菌腹膜炎：推薦應(yīng)用

13、2種對假單胞菌敏感、作用機(jī)制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環(huán)丙沙星，同時(shí)腹腔使用頭孢他啶或頭孢吡肟，療程3周。(2C) 對同時(shí)合并隧道或出口處感染的假單胞菌腹膜炎，推薦同時(shí)拔管。(2D)其他革蘭氏陰性菌：推薦對于非假單胞菌的革蘭氏陰性腹膜炎使用有效抗生素，療程至少3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5.多種微生物引起的腹膜炎如果腹透流出液中有多種腸道致病菌（多種革蘭氏陰性菌或混合革蘭氏陰性/革蘭氏陽性菌）生長，并且臨床治療無效時(shí)，應(yīng)立即行外科評估(1C)。并且使用甲硝唑聯(lián)合腹腔使用萬古霉素和腹腔使用氨基糖苷類抗生素/頭孢他啶，療程至少3周。(

14、2C)如果腹透流出液中有多種革蘭氏陽性菌生長，推薦使用有效抗生素，療程至少3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6.培養(yǎng)陰性的腹膜炎如果培養(yǎng)3天后都沒有細(xì)菌生長，要重復(fù)做細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。(2D)如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在治療3天后好轉(zhuǎn)，推薦中止氨基糖甙類抗生素治療，繼續(xù)使用覆蓋革蘭氏陽性菌的藥物（例如一代頭孢菌素或者萬古霉素），療程2周。(2C)如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在第3天仍無好轉(zhuǎn)，需考慮使用特殊培養(yǎng)技術(shù)來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7.真菌性腹膜炎當(dāng)腹透流出液中證實(shí)真菌存在后應(yīng)該

15、立即拔除導(dǎo)管。(1C)在腹透管拔除后還應(yīng)繼續(xù)使用合適的抗真菌治療，療程至少2周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月8.結(jié)核性腹膜炎一種罕見的造成腹膜炎的原因，而且難于診斷。結(jié)核分支桿菌腹膜炎的治療應(yīng)基于結(jié)核的一般治療方案。腹膜炎的后續(xù)治療第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月9.腹膜感染時(shí)的導(dǎo)管拔除和重新置管推薦對于難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否則應(yīng)拔除導(dǎo)管。(1C)大多數(shù)因難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回歸PD治療是可行的。(2C)嘗試重新置管的時(shí)間應(yīng)該在導(dǎo)管拔除2周、腹膜炎癥狀完全消失后。(2D)腹膜炎的后續(xù)治療第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.一些新型的抗生素，如頭孢洛林等，已經(jīng)被證實(shí)對革蘭氏陰性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌療效顯著，但并未應(yīng)用在腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療中，我們還需要更多的數(shù)據(jù)來探討其無論是全身用藥還是腹腔給藥的效用；未來的研究第三十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2.抗生素在腹膜透析液中穩(wěn)定性的數(shù)據(jù)都已較為久遠(yuǎn)，需要進(jìn)行更新，這些