統(tǒng)籌醫(yī)療、生育保險申報流程

1、.：.；統(tǒng)籌醫(yī)療、生育保險申報流程統(tǒng)籌醫(yī)療：單月24日之前把申報資料送到外企。門急診報銷：2021年1月1日后要刷卡聯(lián)網(wǎng)看病，因無法聯(lián)網(wǎng)而墊付的，需由外企申報。門急診大額醫(yī)療費報銷規(guī)范參保人員類別起付規(guī)范元報銷比例在職人員不滿45周歲80050%年滿45周歲80055%退休人員不滿70周歲70060%年滿70周歲65070%“老工人60095%每年限額5000元，第一次報銷1500元以上，第二次報銷500元以上1、按要求把整理好的申報資料由本人、親屬、企業(yè)人事、快遞送來都可以。2、申報要求：1員工要填寫外企報銷清單明細，然后本人簽字。2醫(yī)保證首頁復印件。3掛號單、籃聯(lián)票據(jù)、清單明細、藥費處方要

2、蓋全額墊付章和本人提供沒聯(lián)網(wǎng)看病墊付闡明書。4如是夜間急診發(fā)生的費用要蓋急診章。5如是醫(yī)?？ㄏ?、喪失無法聯(lián)網(wǎng)看病的需提供銀行掛失單復印件。6如是醫(yī)院網(wǎng)絡缺點呵斥無法聯(lián)網(wǎng)看病的需蓋網(wǎng)絡缺點章和網(wǎng)絡缺點證明。3、粘貼票據(jù)：A4紙粘12套票據(jù)按日期順序貼 一套票據(jù)為：1籃聯(lián)票據(jù)：上 2清單明細：中 3藥費處方：下二住院：參保人員在本市住院必需聯(lián)網(wǎng)結費：除特殊情況沒聯(lián)網(wǎng)以外，否那么社保不予報銷根本醫(yī)療保險住院費用支付的比例就醫(yī)醫(yī)院級別在職人員退休人員“老工人二、三級85%90%95%一級90%95%97%住院醫(yī)療費起付規(guī)范和最高支付限額級別次數(shù)一級醫(yī)院元二級醫(yī)院元三級醫(yī)院元最高支付限額元第一次住院8

3、001100170055000第二次及以上住院270350500大額最高支付限額25萬。5.5萬25萬報銷比例為80%1、本年度第一次住院看?。簬пt(yī)保證、醫(yī)?？ㄞk理住院聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。2、本年度第二次住院看病，第一次住院費用醫(yī)院還沒有和社保結算的情況下，要去和平社保辦理住院手續(xù)。3、參保人員本市住院由個人墊付住院費用的因無法聯(lián)網(wǎng)有以下幾種情況：1在單位或個人參保初始月住院，不能開具而全額墊付住院醫(yī)療費的。2節(jié)假日期間住院并出院，因未能開具而全額墊付住院醫(yī)療費的。3在塘沽區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)院住院而全額墊付住院醫(yī)療費的。4參保單位在年度中間發(fā)生中斷繳費，延續(xù)中斷繳費期限最長不超越三個月，在足額補繳應交納的醫(yī)療

4、保險費后，中斷繳費期間發(fā)生的全額墊付住院醫(yī)療費的。4、異地安頓參保人員個人墊付住院醫(yī)療費的：1異地安頓參保人員在登記的醫(yī)院住院，全額墊付住院醫(yī)療費的。2異地安頓參保人員在安頓地內(nèi)轉(zhuǎn)診住院，全額墊付住院醫(yī)療費的。5、本市參保人員須轉(zhuǎn)至北京友誼醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院住院的，由本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責任醫(yī)院開具證明，經(jīng)分中心審批贊同后，全額墊付住院醫(yī)療費的。6、本市參保人員經(jīng)報請市局醫(yī)險處審批贊同，并經(jīng)業(yè)務處備案后轉(zhuǎn)往外地住院，全額墊付住院醫(yī)療費的。7、本市參保人員因出差、探親及暫時外出等在外地急癥住院的，全額墊付住院醫(yī)療費的。蓋急癥章8、全額墊付住院申報要求：1單月的24日之前把申報資料送到外企。

5、2申報本市全額墊付住院醫(yī)療費用提供以下資料： 籃聯(lián)票據(jù)、匯總清單明細、診斷證明、出院小結、本次墊付緣由闡明、醫(yī)保證復印件。3申報外地全額墊付住院醫(yī)療費用提供以下資料：有地市級以上財政部門監(jiān)制章的票據(jù)、診斷證明如是急診要加蓋急診章、出院小結、醫(yī)保證復印件、異地安頓證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資料、本次墊付緣由闡明。4跨年度住院費用要分開結算，否那么社保不不予報銷。9、因外傷住院的，提供本人書面的呵斥外傷的情況闡明、所屬單位的證明資料。在家呵斥外傷的還要提供居住地居委會的證明資料。三門診特殊?。涸诰歪t(yī)醫(yī)院辦理門特登記，刷卡聯(lián)網(wǎng)看病。“門診特殊病與第一次住院起付線對照表I類門診特殊病起付線元II類門診特殊病起付線

6、元第一次住院起付線元I類 1300II類 1300三級醫(yī)院1700I類 1300II類 1300二級醫(yī)院1100I類 1300II類 1300一級醫(yī)院800I類 1300II類 1300社區(qū)家庭病床6601、分為兩類七種：I類是指腎透析、腎移植術后抗排異治療；惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療。II類是治糖尿??；肺心??；紅斑狼瘡；偏癱；精神病。四、生育保險：單月24日之前把申報資料送到外企。和平社保地址：和平區(qū)新興路13號天賜園8號樓底商一生育保險登記：1、妊娠登記：參保女職工應在懷孕后84天內(nèi)去和平社保作登記1醫(yī)保證、一孩生育效力證、代辦人身份證三個證復印在一張A4紙上2定點醫(yī)院開的妊娠診斷證明加

7、蓋生育保險章和診斷證明章；3妊娠化驗單或B超加蓋生育保險章；2、方案生育妊娠登記：必需在做終止妊娠手術前去社保作妊娠登記，否那么所發(fā)生的費用社保不予報銷。票據(jù)日期必需在妊娠登記日期之后3、外派員工異地生育登記：應該和妊娠登記同時辦理1單位出具派往異地任務證明；2員工填寫天津市生育保險長期派駐異地登記表兩份；4、天津無直系親屬異地生育登記: 應該和妊娠登記同時辦理1雙方單位出具天津無直系親屬證明；2員工填寫天津市生育保險異地登記表兩份；5、住院登記：1本市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：如在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院生育必需聯(lián)網(wǎng)結費。出具醫(yī)保證、醫(yī)?？?、一孩生育效力證、天津市生育保險妊娠登記表等辦理住院手續(xù)。2本市沒有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：家屬應

8、在住院3天內(nèi)去和平社保作住院登記。出具定點醫(yī)院開的住院證加蓋生育保險章、醫(yī)保證、一孩生育效力證、代辦人身份證、天津市生育保險妊娠登記表。醫(yī)保證、一孩生育效力證、代辦人身份證三個證復印在一張A4紙上3異地生育：家屬應在住院10天內(nèi)去和平社保作住院登記。出具生育保險長期派往異地登記表里所選定醫(yī)院開具的住院證加蓋醫(yī)院公章、醫(yī)保證、一孩生育效力證、代辦人身份證、天津市生育保險妊娠登記表、生育保險長期派駐異地登記表復印件、醫(yī)保證、一孩生育效力證、代辦人身份證三個證復印在一張A4紙上4如住院時醫(yī)?？▎适Ш拖牛禾峁┳≡鹤C蓋生育保險公用章、醫(yī)保證、一孩生育效力證、天津市生育保險妊娠登記表，在3天內(nèi)去和平社保

9、填寫資歷確認書，然后給醫(yī)院。二生育保險報銷：1、各項支付規(guī)范：分娩方式支付規(guī)范元自然分娩3000人工干涉分娩3100腹產(chǎn)不伴其它手術3600腹產(chǎn)伴其它手術3800引產(chǎn)二級醫(yī)院1300、三級醫(yī)院1600高危人工流產(chǎn)600流產(chǎn)260放和取宮內(nèi)絕育器術200女職工絕育術1000男職工絕育術6002、產(chǎn)前檢查限額支付規(guī)范：妊娠周期檢查費限額規(guī)范元不滿12周1001216300162850028周以上11003、生育津貼結算：生育期間，用人單位該當按月發(fā)放工資。生育或終止妊娠后產(chǎn)假休滿，由用人單位到社保申領。如津貼高于職工工資，應將高出部分足額發(fā)給本人按生育保險規(guī)定十七條執(zhí)行妊娠周期周享用津貼天數(shù)天不滿

10、121512163016284228周以上90從產(chǎn)前15天算產(chǎn)假，津貼日規(guī)范按上年度月平均交納生育保險費的工資數(shù)額除以30.4計算按生育保險規(guī)定十八條執(zhí)行難產(chǎn)的添加15天多胞胎的多生育一個，添加15天分娩時實施結扎術的添加14天晚育的24周歲以上領獨生子女證的添加30天4、生育報銷要求：產(chǎn)假休滿再申報1產(chǎn)前檢查只報檢查費：掛號單、藍聯(lián)收據(jù)、清單明細蓋生育保險公用章2生育住院無法聯(lián)網(wǎng)：藍聯(lián)收據(jù)、總清單明細蓋生育保險公用章、社保的生育住院登記表。3津貼：出生證、獨生子女證、一孩效力證、醫(yī)保證、出院小結、手術診斷證明蓋生育保險公用章、手術診斷證明要有診斷證明章5、方案流產(chǎn)：手術前必需去社保作妊娠登記，否那么社保不給報銷1妊娠登記表；2掛號單只報診察費、