水、電解質平衡紊亂特點、原因和診斷

1、水、電解質平衡紊亂特點、原因和診斷(Disturbances of water and sodium balance) 第一節(jié) 水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝Normal metabolism of Water and Sodium(一)體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid) 體液(body fluid)體內的水和溶解在其中的物質。(Water and electrolytes balance)水與電解質平衡體液的容量(volume)化學成分(composition)滲透壓(osmotic pressure)分布(distributio

2、n)相對恒定不同人群的體液容量Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Obese504260 年齡、性別、胖瘦Total body water (TBW) 60%細胞內液Intracellular fluid (ICF)40細胞外液Extracellular fluid (ECF)組織間隙15組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿5%PlasmaTranscellular fluid(third space) 1(二) 體液的電解質成分 (Elec

3、trolyte in body fluid)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 細胞內、外液的主要電解質成份細胞內液mmol/L mEq/L組織間液mmol/L mEq/L血漿mmol/L mEq/LNaKCa2Mg2ClHCO3HPO42-SO42有機酸蛋白質10 10160 160 微量 微量17.5 353 38 870 140 55145 1454 41.5 31 2 115 115 30 30 1 20.5 1 5 1141 141 4.1 4.1 2.5 51.5 3103 103 27 27 1 20.5 1 516 (三

4、) 體液的滲透壓 和水的交換(Osmotic pressure of body fluid and water movement)1、體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mOsm/L血漿滲透壓 2、 水的交換(Water movement ) （1） 細胞內外水的運動(water movement between outside-inside of cell) 水自由通過,蛋白質、Na、K、Ca2+等不能自由通過（2）血管內外水的運動(water movement between outside-inside of capillary)

5、蛋白質等大分子物質受限,水和電解質自由交換Daily intake (ml/day)Daily output(ml/day) Drinking 1300Urine 1500Water in food 900Lungs 350Water of oxidation 300Skin 500Stool 150Total 2500Total 2500（3） 體內外水的運動(Water movement between outside-inside of body) 每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量: 1500ml/day糞便水100200mmol/L/D4050mmol/Kg體重

6、60 40可交換 不可交換1050鈉平衡(四)水的生理功能(Function of body water) 促進物質代謝 調節(jié)體溫 潤滑(五)鈉的生理功能(Physiologic function of sodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡 參與細胞動作電位的形成小兒水電解質代謝的特點1. 體液占體重百分比明顯比成人高體液總量細胞內液組織間液血漿成人兒童嬰兒新生兒60657080404040351520254055552. 正常嬰幼兒電解質含量是年齡越小，Na含量越多，而K、Ca2、P2的則是年齡越小，含量越少， Cl的含量不穩(wěn)定3.腎的調節(jié)功能不夠成熟4.中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不夠健全 （六）

7、水與鈉平衡的調節(jié)(Regulation of water and sodium balance) 1.渴感(thirst) 渴中樞ECF滲透壓血容量渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感2.抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECF滲透壓有效循環(huán)血量滲透壓感受器ADH腎重吸收水ECF量滲透壓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.醛固酮(aldosterone)有效循環(huán)血量醛固酮腎重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+致密斑4、心房鈉尿肽的調節(jié)作用 42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛3天入院。既往史：20歲做過闌尾切除術。體檢： C，脈搏104 beat/min

8、 BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗：血Na152mmol/L, Cl-108mmol/L, K+， 尿比重Case studywoman 38 ， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and

9、regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase studyLaboratory testNa+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg What happened in these patients?(Disturbances of water and sodium balance) 二、水、鈉代謝紊亂的分類脫水(

10、dehydration) 高滲性 低滲性 等滲性水過多(water excess) 水中毒 鹽中毒 水 腫類型（Classification）低鈉血癥（hyponatremia) The serum sodium concentration150 mmol/L正常血鈉性水紊亂 體液容量 血鈉濃度 細胞外液滲透壓低血鈉性細胞外液減少 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水高血鈉性體液容量減少 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水正常血鈉性容量減少 等容量性低鈉血癥 等滲性脫水 （ADH分泌異常綜合癥） 低血鈉性體液容量增多 高容量性低鈉血癥 水中毒 高血鈉性體液容量增多 高容量性高鈉血癥 （ 醫(yī)源性或原發(fā)性）正常

11、血鈉性組織間液增多 等容量性高鈉血癥 水腫 (原發(fā)性高鈉血癥） 等滲性脫水 水腫 水、鈉代謝紊亂的分類總結三、低鈉血癥hyponatremia1.概念(concept) 低滲性脫水(Hypotonic dehydration)(一)低容量性低鈉血癥 (hypovolemic hyponatremia) sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 失水水移入 細胞ECF滲 透壓ECF量 血容量脈速、BP、V萎陷ADH 腎血流量 醛固酮尿少、氮質血癥尿Na+ 腦細胞 腫脹 淡漠嗜睡 ADH 腎重吸 收水 尿量

12、正常（早期）血Na+ 血滲透壓組織液脫水征3. 影響(effects)無渴感 低容量性低鈉血癥的主要脫水部位 ECF 對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) 輕、中度補生理鹽水 (機體排水量大于排Na+量)重度補少量高滲鹽水 (減輕細胞水腫)(二) 高容量性低鈉血癥(hypervolemic hyponatremia)1.概念(concept) 又稱水中毒(water intoxication) 低滲性液體在體內潴留的病理過程 serumNa+ 130 mmol/L plasma

13、 osmotic pressure 280 mmol/L2.原因 (causes) (1) 水排出減少 (decrease of water excretion) 急、慢性腎功能障礙(2) 入水過多水潴留3. 影響(effects)ECF量ECF滲透壓 水移入細胞血Na+ 血液稀釋腦細胞水腫嗜睡、躁動、腦疝ICF滲透壓ICF量 細胞內外液量均，滲透壓均水潴留的主要部位是細胞內對機體危害最大的是腦水腫 4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) 預防 限水排泄：利尿轉移：小劑量高滲鹽水 (減輕細胞水腫)（三）等

14、容量性低鈉血癥（isovolemic hyponatremia） 1.概念(concept) serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mOsm/L2.原因 (causes) (1)入量不足(decrease of intake) (2)丟失過多(lost from ECF) 水源斷絕 喪失口渴感 進食困難 大量出汗呼吸道蒸發(fā) 尿崩癥和滲透性利尿腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）失水失Na+渴中樞口渴 血容量脈速,BP皮膚蒸發(fā)脫水熱ECF量ECF滲透壓3. 影響(effects)

15、細胞內脫水 CNS功能障礙幻覺,躁動 ADH 腎重吸收水尿少比重高血Na+血漿滲透壓醛固酮分泌早期不增多晚期增多脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。 低容量性高鈉血癥的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) 及時補水 適當補鈉（二） 高容量性高鈉血癥（hypervolemic hypernatremia）特點：血容量、血鈉均增高1、原因和機制 主要原因是鹽攝入過多或鹽中毒。 （1）醫(yī)源性鹽攝入過多 （2）原發(fā)性鈉

16、潴留2、對機體的影響細胞外液高滲細胞內液體向細胞外轉移細胞脫水中樞神經系統(tǒng)功能障礙3、防治的病理生理基礎 防治原發(fā)病 腎功能正常者可用強效利尿劑 腹膜透析（三）等容量性高鈉血癥 （isovolemic hypernatremia）特點：血鈉升高，血容量無明顯改變 1、原因和機制 為原發(fā)性高鈉血癥，病變部位可能在下丘腦?？赡苡捎谙虑鹉X受損，其中的滲透壓感受器閾值升高、滲透壓調定點上移。特點：血鈉升高，但血容量是正常 細胞外液高滲腦細胞脫水皺縮，甚至扯破腦靜脈而致腦局部和蛛網膜下腔出血 中樞神經系統(tǒng)障礙2、對機體的影響 3、防治的病理生理基礎 防治原發(fā)病 補充水分以降低血鈉1.概念(concept

17、) 五、 等滲性脫水(Isotonic dehydration) sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L2.原因 (causes) 丟失等滲液(lost isotonic fluid) 胃腸道丟失(gastrointestinal losses) :麻痹性腸梗阻時；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液喪失。皮膚丟失(skin losses)：大面積燒傷，液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水

18、，3. 影響(effects)ECF滲透壓正常，血Na+正常ECF減少 血容量組織液量 ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？醛固酮、ADH分泌 尿量(3)激素水平的變化？4防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) 補水量多于補Na+量42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛3天入院。既往史：20歲做過闌尾切除術。體檢： C，脈搏104 beat/min BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗：血Na 152 Cl-

19、108 K+ 5.4 尿比重 Case study急性腸梗阻 hypertonic dehydrationwoman 38， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous

20、 membrane is dryCase studyLaboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg Case study病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術前 NS 1L 術中 術后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動，血Na+125 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡What happened in

21、 the patient?六、 水腫(Edema) 1概念(concept) 過多的液體積聚在組織間隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 過多的液體在體腔內積聚又稱為積水 (hydrops)。1分類(Classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(local edema)全身性(anasarca)(3)按范圍(4)按水腫液存在狀態(tài) 顯性水腫（frank edema) 又稱凹陷性水腫(pitting ed

22、ema) 隱性水腫（recessive edema)粘液性水腫(myxedema)2. 水腫的機制 (mechanisms of edema) 組織液生成大于回流 鈉、水潴留 影響組織液生成回流的基本因素毛細血管內壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流(1)血管內外液體交換異常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 組織液生成回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular

23、space into interstitium. 毛細血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure)血漿膠體滲透壓降低(decreased plasma colloid osmotic pressure)攝入；合成；丟失；分解 微血管壁通透性(increased capillary permeability) 漏出液(transudate)蛋白質含量低，比重低，細胞數少滲出液(exudate)蛋白質含量高，比重高， 白細胞多 淋巴回流障礙(lymphatic obstruction) (2) 體內外液體交換平衡失調(imbalance of

24、 exchange between intra- and extra-body fluid) 鈉水潴留Na+ and water are retained by the kidney.腎小球濾出鈉、水9999.5 腎小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 濾出液排出(decreased glomerular filtration rate) 濾過面積有效循環(huán)血量 腎小球濾過率下降腎小管重吸收增加(Increased tubular reabsorption)腎內血流重新分布近曲小管重吸收遠曲小管和集合管重吸收 (醛固酮、ADH)腎小球濾過分數增高(濾過分數腎小球濾過率/腎血漿流量)球-管平衡

25、失調的機制心房鈉尿肽分泌減少(net filtration pressure)腎小球有效濾過壓Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg inCapsular pressure(CP) -18 mmHg inNet filtration pressure(NFP) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循環(huán)血量減少:出球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球濾過率/腎血漿流量 濾過分數增加因血漿從腎小球濾出增多管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多漏出液（transudate）：為比重低于、蛋白含量低于25gL、細胞數少于500個100ml的水腫液；水腫的特點