髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)概述和技術(shù)

1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)概述和技術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷的關(guān)節(jié)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1891年首次報(bào)道，實(shí)際應(yīng)用于臨床有40多年；中國自1958年起開始研究與應(yīng)用 。髖關(guān)節(jié)置換分類一.股骨頭置換二.全髖置換三.髖寬節(jié)表面置換術(shù)適用人群：老年人，骨關(guān)節(jié)病及骨質(zhì)疏松患者。適應(yīng)證：關(guān)節(jié)的反復(fù)、進(jìn)展及活動(dòng)后加重的慢性疼痛；關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、對(duì)線不良。關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本類型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路分為：前入路、前外側(cè)入路、側(cè)入路、后入路；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路：膝關(guān)節(jié)正中縱向切口。髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)：骨水泥固定的假體設(shè)計(jì)：鈦金屬或不銹鋼-鈷鈦金，耐磨；非骨水泥固定的假體設(shè)計(jì)：可促進(jìn)骨長入

2、、活骨生長，具有較好的骨長入率，較低的髖部疼痛發(fā)生率，提高良好的中期耐久性。術(shù)后并發(fā)癥的防治靜脈血栓栓塞性疾?。荷铎o脈血栓（DVT）的發(fā)生率70%84%，癥狀性肺栓塞發(fā)生率接近15%，致命性肺栓塞1%3.4%。藥物：華法令；外部充氣加壓治療；術(shù)后盡早進(jìn)行下肢被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床訓(xùn)練。脫位（多在早期,術(shù)后的12個(gè)月內(nèi))：與患者個(gè)體因素、患者關(guān)節(jié)ROM、手術(shù)入路及手術(shù)種類有關(guān)。髖關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。術(shù)后體位的擺放；關(guān)節(jié)不當(dāng)活動(dòng)；髖 關(guān) 節(jié) 后 脫 位感染：分為急性、亞急性和晚期感染；既延緩術(shù)后的愈合及康復(fù)進(jìn)程，又增加假體松動(dòng)或脫位的危險(xiǎn)；表層感染可在早期徹底引流，感染超過6個(gè)月應(yīng)該去

3、除假體和所有的骨水泥。異位骨化：發(fā)生率在5%71%，常發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)；可引起關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，以后隨著骨化過程的穩(wěn)定，疼痛消失但活動(dòng)受限會(huì)加重；伴有活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、短期內(nèi)迅速進(jìn)展的骨性關(guān)節(jié)炎和特發(fā)性骨骼肥厚癥等易于發(fā)生異位骨化；放療可以減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化的發(fā)生；發(fā)生異位骨化者活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，掌握力度。手術(shù)后康復(fù)治療的主要目的訓(xùn)練和加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌群，重塑關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，重建關(guān)節(jié)的良好功能；運(yùn)動(dòng)和日常生活能力獲得最大程度的恢復(fù)；降低并發(fā)癥。術(shù) 前 康 復(fù) 指 導(dǎo)了解手術(shù)：手術(shù)本身直接影響康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)結(jié)果手術(shù)入路：前入路易引起前脫位，后入路易引起后

4、脫位，外側(cè)入路脫位率最低；假體位置：理想的髖臼假體位置是前傾1510，外翻4010，股骨假體前傾510。增加患肢及其他肢體的肌力訓(xùn)練學(xué)會(huì)不負(fù)重觸地式步行患髖外展肌群、股四頭肌的靜力性收縮健側(cè)下肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肌力練習(xí)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)和足趾的主動(dòng)活動(dòng)盡量維持下肢于中立位：箱型足夾板/釘子鞋患側(cè)下肢持續(xù)皮牽引/骨牽引重量：3-5KG目的：降低損傷部位的疼痛和肌痙攣，減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)及病變部位的壓力教會(huì)病人如何使用拐杖或助行器進(jìn)行不負(fù)重觸地式步行肥胖者應(yīng)注意術(shù)前控制體重教患者學(xué)會(huì)深呼吸及咳嗽教患者術(shù)后需要應(yīng)用的訓(xùn)練方法?？?復(fù) 治 療 術(shù) 后1、消腫止痛：冰療：12次/日，3060分鐘/次，710日/療

5、程；止痛藥；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：100Hz， 12次/日， 710日/療程。2、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位擺放：應(yīng)避免四種危險(xiǎn)體位：髖屈曲90；下肢內(nèi)收過中線；伸髖外旋；屈髖內(nèi)旋。后外側(cè)入路：避免屈曲90、過度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收；前外側(cè)入路：避免外旋。用枕頭使髖關(guān)節(jié)外展612周；術(shù)后46周，可屈曲8090、輕度內(nèi)旋和外旋2030，在疼痛允許范圍內(nèi)被動(dòng)外展。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無特殊要求。因?yàn)榇蠖鄶?shù)脫位多發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)，一般認(rèn)為這些限制要保持3個(gè)月，使假體周圍的關(guān)節(jié)囊有足夠的時(shí)間成型和愈合。3、預(yù)防合并癥的訓(xùn)練：盡早深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)“泵”式往返訓(xùn)練床上活動(dòng)；4、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：術(shù)后12天：手術(shù)一側(cè)關(guān)節(jié)周圍肌肉的

6、等長收縮。術(shù)后1周：關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的主動(dòng)收縮和抗阻訓(xùn)練。離心收縮比向心性收縮更符合生理需求。漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練：先測定最大肌力，然后按其50%、75%和100%的順序進(jìn)行肌肉收縮；每一強(qiáng)度10次/組，每組間隔23分鐘。多點(diǎn)等長漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練循環(huán)抗阻訓(xùn)練：可增加肌力和耐力，增強(qiáng)心血管素質(zhì)。避免兩側(cè)肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)。增加上肢肌力以幫助轉(zhuǎn)移。肌力的訓(xùn)練要重視髖外展肌力的訓(xùn)練阻力的設(shè)置要考慮術(shù)肢的承受能力，以不引起患側(cè)髖部疼痛為宜。一般，不主張?jiān)缙谥蓖忍Ц撸⊿LR），SLR時(shí)常引起髖臼承受過高壓力，不利于假體的穩(wěn)定，并可引起腹股溝處疼痛，以6-8周為宜。術(shù)后2-3周可采用固定自行車練習(xí)。5、關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練：非

7、手術(shù)關(guān)節(jié)包括術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)術(shù)后即日進(jìn)行全ROM主動(dòng)練習(xí)。術(shù)后早期（引流管拔除后），采用坐位被動(dòng)漸進(jìn)屈曲1090或使用CPM。CPM：術(shù)后第2天開始，每日增加510；可早期改善ROM，減輕水腫，預(yù)防術(shù)后下肢DVT，減少住院時(shí)間。關(guān)節(jié)助力-主動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后23天開始助力活動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；7天后：側(cè)臥位的外展、后伸10練習(xí)，外展不宜超過60；坐位和站位髖屈伸練習(xí)；站位骨盆搖擺做髖的內(nèi)收、外展練習(xí)；如髖臼位置良好，初次髖部手術(shù)者，可考慮做髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習(xí)。牽伸練習(xí)：使術(shù)后24周膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)90；牽伸持續(xù)510秒/次，510次/組，12組/日。ROM訓(xùn)練因人而異：髖ROM練習(xí)前，應(yīng)對(duì)假體的位置有很好的了解

8、如髖臼前傾過多，則在外旋、內(nèi)收伸直時(shí)不穩(wěn)如髖臼前傾不夠，則在屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)不穩(wěn)如髖臼外翻過多，則在屈曲60、內(nèi)收內(nèi)旋位不穩(wěn)如髖臼外翻不夠，則在極度屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位最易發(fā)生假體撞擊如股骨前傾過多，則在伸展、內(nèi)收和外旋位時(shí)不穩(wěn)前傾不夠，則在極度屈曲內(nèi)收和內(nèi)旋時(shí)不穩(wěn)康復(fù)訓(xùn)練人員只有了解假體位置的優(yōu)劣，才能很好指導(dǎo)病人活動(dòng)，避免訓(xùn)練時(shí)發(fā)生脫位等并發(fā)癥6、關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：仰臥訓(xùn)練：骨盆下降訓(xùn)練，20次/組，2組/日；搭橋訓(xùn)練， 20次/組，2組/日。坐位訓(xùn)練：不同角度抬小腿，維持510秒/次，1020次/組，2組/日。站立位負(fù)重訓(xùn)練7、轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練：臥位-起坐轉(zhuǎn)移：鼓勵(lì)患者借助雙臂支撐力量起坐，便于控

9、制屈髖角度。長腿坐-床旁坐位轉(zhuǎn)移：向患側(cè)轉(zhuǎn)位移動(dòng)，便于控制患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，利于提高髖外展肌力。翻身活動(dòng)：雙側(cè)均可，鼓勵(lì)向患側(cè)翻身。坐-站轉(zhuǎn)移：健側(cè)下肢在后，患側(cè)在前，雙手支撐扶手；切忌利用輔助架將自己拉起；坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)水平高度不能超過髖關(guān)節(jié)。站立臥位步驟相反。洗手間轉(zhuǎn)移：向后移動(dòng)，直至足跟接觸硬物，緊握扶手，患腿在前，緩慢坐下；站立時(shí)步驟相反。8、負(fù)重訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練：股骨假體多在術(shù)后6個(gè)月下沉，2年后可下沉以上。術(shù)后何時(shí)開始下地行走，受假體類型、固定方式、手術(shù)操作、髖關(guān)節(jié)軟組織情況、病人體力等影響。術(shù)中有大粗隆截骨或術(shù)中植骨、股骨骨折的病人應(yīng)根據(jù)X線片推遲到術(shù)后至少2月；采用多孔表面骨長入型假

10、體，至少術(shù)后6周方能練習(xí)步行；骨水泥型假體可在術(shù)后第3-7天開始。階梯負(fù)重：患肢2月內(nèi)0%；3個(gè)月25%，即足尖著地；4個(gè)月50%，即足前部踏地；5個(gè)月75%，即足跟離地；6個(gè)月100%，即全足著地。同時(shí)進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練。早期借助平衡杠，步行架（walker），以后使用拐杖和手杖。步行訓(xùn)練上、下樓梯訓(xùn)練。9、功能性獨(dú)立能力的訓(xùn)練：床上功能性活動(dòng)：橋式運(yùn)動(dòng)、翻身練習(xí)；臥-坐轉(zhuǎn)移；ADL訓(xùn)練：術(shù)后1周開始，避免交叉腳、坐低椅、前彎腰拾物；功能性活動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后56周。保護(hù)關(guān)節(jié)：維持良肢位，減輕對(duì)關(guān)節(jié)的壓力；避免同一姿勢長時(shí)間負(fù)重；保持良好的肌肉力量和關(guān)節(jié)ROM；維持正常的關(guān)節(jié)和骨的對(duì)線

11、；疼痛時(shí)避免負(fù)重；調(diào)整工作環(huán)境。節(jié)約能量：勞逸結(jié)合；保持良肢位；對(duì)不宜負(fù)重的關(guān)節(jié)不負(fù)重；急性疼痛時(shí)減少活動(dòng)量。術(shù)后 第一周目的:改善ROM（床上），防止肌萎縮。方法：特殊體位：髖關(guān)節(jié)輕度外展（2030度） 枕頭髖關(guān)節(jié)無旋轉(zhuǎn)（箱型足夾板/釘子鞋）術(shù)后第二天半坐位： 外側(cè)入路切口：床3045度，5分鐘 - 15分鐘 - 20分鐘后側(cè)入路切口者，不宜過早坐起按摩：髕骨、髕周、膝關(guān)節(jié)后側(cè)及小腿后側(cè)的按摩和擠壓?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸或抗阻活動(dòng)（踝關(guān)節(jié)泵）：預(yù)防下肢靜脈血栓的形成術(shù)后第三 五天目的：加強(qiáng)患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌的肌力訓(xùn)練。方法： 股四頭肌靜力性收縮術(shù)后第三天被動(dòng)屈髖：外側(cè)路入口：1530度；后側(cè)路入口： 10度方法：a.借助吊帶或健肢帶動(dòng)患肢；b.膝下墊枕 30分鐘 bid ；機(jī)股四頭肌肌力訓(xùn)練：膝下墊枕直腿抬高，持續(xù)10秒，1020次患膝下垂擺動(dòng)抬臀動(dòng)作：術(shù)后第五天注意：膝下墊卷，髖屈曲1020度ADL訓(xùn)練：主要為床上轉(zhuǎn)移向側(cè)方移動(dòng)：注意：他人幫助抬患髖患膝；患髖勿內(nèi)收翻身：一般不允許翻身，必要時(shí)向患側(cè)翻身術(shù)后第2周目的：