重癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)策略

1、關(guān)于重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)策略第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型急性胰腺炎(MAP)MAP占80%-85%；SAP占15%-20%MAP通常具有自限性，經(jīng)短時(shí)間禁食、補(bǔ)液和止痛，一周左右可過渡到經(jīng)口飲食，一般無需營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)后良好。第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型急性胰腺炎At admission7 days later第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥急性胰腺炎(SAP)起病急病情危重病程長(zhǎng)并發(fā)癥多病死率高第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月SAP常伴有局部和全身并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)多臟器功能障礙綜合征(MODS)第五

2、張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥急性胰腺炎(入院時(shí))男性，47歲Ranson signs:4CT平掃見胰腺彌漫性腫大胰周有大量液體積聚第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見液性壞死胰尾周圍脂肪結(jié)節(jié)壞死第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥急性胰腺炎(23天后)23天后，增強(qiáng)CT原壞死處形成假性囊腫第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AP的代謝特點(diǎn)高動(dòng)力狀態(tài) 心輸出量增加 外周血管阻力降低 氧消耗增加第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AP的代謝特點(diǎn)高代謝和分解代謝 熱量消耗 蛋白分解 糖異生增加 胰島素

3、抵抗第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月碳水化合物代謝異常高血糖應(yīng)激使皮質(zhì)醇和兒茶酚胺胰高糖素/胰島素比率細(xì)胞功能受損胰島素抵抗糖異生增加，葡萄糖清除和氧化障礙第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪代謝異常-高脂血癥不常見（12%-15%）脂肪分謝和氧化增加血中清除降低第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月電解質(zhì)紊亂低鈣血癥甲狀旁腺激素分泌減少，降鈣素分泌增加低鎂血癥、低白蛋白血癥鈣與自由脂肪酸的皂化作用第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AP患者營(yíng)養(yǎng)支持指征MAP-無需營(yíng)養(yǎng)支持SAP-需腸內(nèi)和/或腸外營(yíng)養(yǎng) The American Society

4、 of Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN). JPEN,2002,26:1SA 第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型急性胰腺炎支持治療液體復(fù)蘇鎮(zhèn)痛第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥急性胰腺炎胰腺休息營(yíng)養(yǎng)支持 TPN EN第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胰腺炎的腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不刺激胰腺分泌TPN被認(rèn)為是目前SAP營(yíng)養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)TPN對(duì)臨床過程無顯著影響第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN配方50%60%碳水化合物20%30%脂肪15%20%蛋白質(zhì)第十八張，PPT共六十三

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-葡萄糖葡萄糖是PN的主要供能物質(zhì)通過檢測(cè)血糖和尿糖可了解其利用情況過多的糖在體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為脂肪，沉積在器官組織中（尤其是肝臟）造成損害第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-脂肪乳劑是TPN的重要能源脂肪乳劑的-氧化供能在線粒體內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)激、感染時(shí)不影響其利用。脂肪的清除率4g/kg.d ,輸注10%脂肪乳5001000ml不會(huì)體內(nèi)積聚第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-復(fù)方氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源通常含必需氨基酸(EAA)8種、非必需氨基酸(NEAA)610種。通常用8.4%樂凡命(Novamin) ，需限

6、制水分者可用高濃度產(chǎn)品(14.8%)第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-電解質(zhì)10%氯化鉀10%氯化鈉10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂甘油磷酸鈉(格利福斯,Glycophos) (磷需腎臟排出，腎功不全者慎用)第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-維生素水樂維他(Soluvit)-含9種水溶性維生素 (B1 、B2、 B6、 B12、煙酰胺、泛酸、H、C和葉酸)維他利匹特(Vitalipid)-含4種脂溶性維生素（A、D、E、K）PN時(shí)需每日補(bǔ)充水溶性維生素；短期PN可不必補(bǔ)充脂溶性維生素(體內(nèi)有貯備)。第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于20

7、22年6月腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-微量元素復(fù)方微量元素制劑-安達(dá)美(Addamel)含9種元素： 鉻、銅、錳、鉬、硒、鋅、氟、碘短期PN一般不會(huì)發(fā)生缺乏癥，若禁食超過一月者應(yīng)予補(bǔ)充第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施由醫(yī)師和護(hù)士組成專門營(yíng)養(yǎng)小組全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點(diǎn)注第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胰腺炎熱卡計(jì)算Harris-Benedict方程計(jì)算能量： 男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.

8、56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活動(dòng)因素) IF(手術(shù)創(chuàng)傷、感染) TF(發(fā)熱)SAP熱卡: 2530kcal/kg3540 kcal/kg每日供氮量：0.2 0.3g/kg.d糖脂比：3 : 2第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月熱、氮需要量 熱量 氮量 (kcal/kg.d) (g/kg.d) 基本需要 25 0.15中等應(yīng)激 3035 0.20.3 重度應(yīng)激 4050 0.4第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥氣胸動(dòng)脈損傷血胸神經(jīng)損傷液胸鎖骨下靜脈血栓形成第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN

9、并發(fā)癥補(bǔ)充不足并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂：低鉀、低磷常見微量元素缺乏：最多見是鋅缺乏，呈口周皮疹、神經(jīng)炎必需脂肪酸缺乏癥：皮膚干燥、鱗狀脫屑小丘疹與脫法第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN并發(fā)癥糖代謝紊亂并發(fā)癥低血糖或高血糖：高血糖最常見，主要是輸注速度太塊。胰島素用量:1g8g:1u.肝功能損傷：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)所致并發(fā)癥膽泥(Sludge)形成和膽囊結(jié)石膽汁淤積及肝酶升高腸屏障功能減退第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的必要性改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細(xì)胞所需要

10、的組織特需營(yíng)養(yǎng)。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸道屏障機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障腸道蠕動(dòng)第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸道菌群移位腸通透性增加局部免疫功能受抑第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的組成 蛋白質(zhì)、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。腸內(nèi)喂養(yǎng)部位 空腸管飼對(duì)胰腺幾無刺激。第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性 Eatock等對(duì)26例SAP患者在人院后48h內(nèi)即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很

11、好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對(duì)SAP患者早期進(jìn)行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的減少細(xì)菌移位提供腸道營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫功能維護(hù)腸粘膜屏障功能第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的選擇：對(duì)胰腺外分泌幾無刺激作用；三大營(yíng)養(yǎng)素配置合理；營(yíng)養(yǎng)素的利用效率高

12、。第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 EN途徑： 經(jīng)內(nèi)鏡或X線透視下放置鼻空腸喂飼管； 經(jīng)腹腔鏡行空腸造瘺術(shù)； 手術(shù)時(shí)行空腸造瘺術(shù)。第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的實(shí)施百普力(素)是目前理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑起始濃度為6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小時(shí)按25ml/h遞增，達(dá)到預(yù)期液量后增加濃度。在3-5天后達(dá)到全濃度(24%)的用量(2000ml)EN液有一定粘滯性，常需輸液泵

13、均勻輸注第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EN的并發(fā)癥腹脹、腹瀉 (3%-5%)可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胰腺炎實(shí)施EN的困難經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻空腸管有一定的難度；可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。EN達(dá)到目標(biāo)熱卡相對(duì)較慢第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)腸黏膜屏障功能減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，明顯降低術(shù)后病人炎癥反應(yīng)和病死率第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月谷氨酰胺是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者；谷氨酰胺也

14、是腎內(nèi)氨生成的最重要底物，參與體內(nèi)酸堿失衡的調(diào)節(jié)；體內(nèi)各組織中運(yùn)送氮源。是腸黏膜上皮細(xì)胞及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)。第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3脂肪酸能減少前列腺素、白細(xì)胞三烯、IL-1和TNF釋放；減輕血管收縮和炎癥反應(yīng)；提高36脂肪酸比率，降低全身炎癥反應(yīng)。第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月精氨酸是人體半必需氨基酸，臨床上常用的是L-精氨酸。促進(jìn)生長(zhǎng)和精氨酸正氮平衡作用促進(jìn)胰島素及生長(zhǎng)激素分泌，刺激機(jī)體釋放催乳素、生長(zhǎng)抑素、胰多肽和高血糖素，糾正代謝紊亂。第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)支持方法TPN？EN？第五十張，PPT共六十

15、三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較研究 Kalfarentzos等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。對(duì)入院48小時(shí)內(nèi)確診SAP的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，其中18例病人接受經(jīng)鼻空腸管半要素膳的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，20例接受TPN。 結(jié)果顯示：EN組病人耐受良好，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀無異常變化，并發(fā)癥發(fā)生率小于TPN組(P0.05)，膿毒血癥發(fā)生率小于TPN組(P0.01)。其費(fèi)用僅是TPN的1/3。 Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997 ,184 : 1665-1669.第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較研究 Windsor等在臨床隨機(jī)對(duì)照

16、實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，接受EN的AP患者，SIRS、敗血癥和器官衰竭癥狀改善，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短，CRP、APACHE-評(píng)分顯著下降，而且血漿內(nèi)毒素水平也下降。 Windsor AC,et a1.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Random effects model of re

17、lative risk (95% confidence interval) of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition 第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention, and mortality; results from meta-analyses of randomised trials comparing enter

18、al with parenteral nutrition in pancreatitis 第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EN&TPNEnteral nutrition (EN) v parenteral nutrition (PN) for acute pancreatitis* Weighted event ratesOutcomes at hospital discharge Number of studies EN PN RRR (95% CI) NNT (CI)Infections 6 11% 29% 56% (23 to 75) 6 (4 to 12)Septic

19、 complications 6 11% 28% 55% (22 to 74) 6 (4 to 12)Surgical intervention 4 11% 19% 52% (1 to 77) 12 (6 to 519)Other non-infectious complications 5 10% 30% 33% (14 to 60) Not significantHospital mortality 6 8% 12% 32% (38 to 66) Not significant*Abbreviations defined in glossary; RRR, NNT, and CI calculated from data in article using a random effects model.第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較腸外營(yíng)養(yǎng)易糾正水、電紊亂較快達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡相對(duì)方便病人容易接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)便、安全經(jīng)濟(jì)、高效符合生理途徑保護(hù)腸粘膜、防止細(xì)菌移位第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)支持的特殊問題 高