承裝（修、試）電力設(shè)施許可證年度自檢表（樣表）doc-國(guó)

1、.PAGE ：.；PAGE - 9 -附件承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)企業(yè)年度自檢表樣本單位稱(chēng)號(hào)_填表時(shí)間_年_月_日法定代表人聲明本人法定代表人： 身份證號(hào)碼： 鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的自檢資料包括及一切附件內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛偽的聲明與申報(bào)資料是嚴(yán)重的違法行為，此次懇求提供的申報(bào)資料如有虛偽，本單位愿接受電力監(jiān)管部門(mén)以及其它有關(guān)部門(mén)根據(jù)以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處分。法定代表人簽字： 公 章 年 月 日 企業(yè)根本情況單位稱(chēng)號(hào)住 所法定代表人注冊(cè)資本萬(wàn)元凈資產(chǎn)萬(wàn)元企業(yè)類(lèi)型答應(yīng)類(lèi)別和等級(jí)技術(shù)擔(dān)任人職稱(chēng)任務(wù)年限*平安擔(dān)任人職稱(chēng)任務(wù)年限*承試類(lèi)固定運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所面積

2、 M2自有面積M2租賃面積M2租賃到期時(shí)間本年度工程結(jié)算收入 萬(wàn)元變動(dòng)情況闡明：法定代表人簽字：公 章年 月 日 填表人： 聯(lián)絡(luò)： 填表時(shí)間：填表闡明：1、技術(shù)、平安擔(dān)任人任務(wù)年限指從事承裝修、試電力設(shè)備管理任務(wù)的年限；2、統(tǒng)計(jì)時(shí)間截至日期：2007年12月31 日；3、填寫(xiě)內(nèi)容較申報(bào)時(shí)提交的資料有變動(dòng)的，請(qǐng)?jiān)凇白儎?dòng)情況闡明欄加以闡明情況。4. 假設(shè)無(wú)相應(yīng)欄目?jī)?nèi)容請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“ 。 附件一技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)： 原懇求人數(shù)：工程技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：高級(jí)技師、技師、高級(jí)工總?cè)藬?shù)：其中工程技術(shù)人員總數(shù)：電力專(zhuān)業(yè)初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資歷人員總數(shù)：電力專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)資歷人員總數(shù)：

3、其中電工類(lèi)高級(jí)技師、技師、高級(jí)工人員總數(shù)：技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)(技術(shù)等級(jí))職稱(chēng)(技術(shù)等級(jí))確認(rèn)單位、證件編號(hào)附件二在冊(cè)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證電工人員表在冊(cè)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證人員總數(shù)其中：高壓電工總數(shù)進(jìn)網(wǎng)作業(yè)電工明細(xì)序號(hào)姓名性別年齡答應(yīng)證編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)附件三年度主要工程業(yè)績(jī)表序號(hào)工程稱(chēng)號(hào)業(yè)主單位合同價(jià)錢(qián)萬(wàn)元開(kāi)工時(shí)間開(kāi)工時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié) 果平安情況填表闡明：1. 獲得各類(lèi)答應(yīng)證的單位，提供，各類(lèi)別分別按照開(kāi)工時(shí)間順序填寫(xiě)；2. “主要工程業(yè)績(jī)指本年度被答應(yīng)人所從事最高電壓等級(jí)的工程工程及典型的工程工程情況；3. 線(xiàn)路或電纜工程該當(dāng)在“質(zhì)量評(píng)定結(jié)果一欄中添加線(xiàn)路長(zhǎng)度單位為km。附件四主要設(shè)備及機(jī)具表設(shè)備稱(chēng)號(hào)設(shè)備型號(hào)/出廠(chǎng)時(shí)間數(shù)量原值(萬(wàn)元)購(gòu)置時(shí)間、價(jià)錢(qián)(萬(wàn)元)凈值(萬(wàn)元)附件五所在區(qū)域承裝(修、試)電力設(shè)備市場(chǎng)情況調(diào)查表。所在區(qū)域承裝(修、試)電力設(shè)備市場(chǎng)能否有違反國(guó)家電監(jiān)會(huì)第8號(hào)公告規(guī)定的行為。諸如，未獲得國(guó)家電監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)頒發(fā)的承裝(修、試)電力設(shè)備答應(yīng)證作業(yè)施工的；超越答應(yīng)規(guī)定范圍施工有關(guān)電力設(shè)備業(yè)務(wù)的，