美容主診醫(yī)師申請(qǐng)表

1、附件1醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名：醫(yī)師資格類別：醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍：申 報(bào) 專業(yè)：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填表時(shí)間：年 月 日江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供申請(qǐng)醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定使用。2、一律用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚，填寫(xiě)不下可附頁(yè)。3、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4、中報(bào)專業(yè)應(yīng)以本人的醫(yī)師資格類別和醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍所確定的 專業(yè)為依據(jù)，在美容外科（含美容外科 -眼科方向；美容外科-耳鼻 喉科方向）、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科（含美容中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合方向）當(dāng)中選定一個(gè)專業(yè)填寫(xiě)。5、醫(yī)師資格級(jí)別請(qǐng)選

2、填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、醫(yī)師資格類別請(qǐng)選填臨床、口腔、中醫(yī)。7、執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)按醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)上的執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、表格內(nèi)容填寫(xiě)不下可另附頁(yè)。姓 名性別半年內(nèi)2寸白底 免冠正面半身 照片（單位蓋章）出生年月民族學(xué) 歷職稱從事專業(yè)年限執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格級(jí)別醫(yī)師資格類別工作單位所在科室通訊地址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申報(bào)類別美容外科美容外科（眼科方向）口美容外科（耳鼻喉科方向） 口美容皮膚科口美容牙科口美容中醫(yī)科口美容中醫(yī)科（中西醫(yī)結(jié)合方向）本人工作經(jīng)歷時(shí)間單位從事專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師定期考核情況考核年度2009-2010 年度2011-2012 年度考核結(jié)果是否后

3、不良行為記錄 及具體情況發(fā)表論文、 科研聯(lián)獎(jiǎng)情況申請(qǐng)人 承諾我保證所填內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。若填報(bào)失實(shí)或違 反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：年月日工作單位 審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝簧w章年月日市級(jí)衛(wèi)生行政 部門審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝簧w章年月日省醫(yī)療美容主 診醫(yī)師管理辦 公室審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝簧w章年月日考試情況年月日省衛(wèi)生計(jì)生委 意見(jiàn)年月日附件2申請(qǐng)醫(yī)療美容主診醫(yī)師相關(guān)情況證明茲有 醫(yī)生，于 年 月至 年 月，在我單位 科從事（細(xì)化到二級(jí)診療科目）臨床工作，無(wú)任何醫(yī)療事故，特此證明 。如有疑問(wèn)，請(qǐng)與我單位人事管理部門聯(lián)系， 聯(lián)系人：, 職務(wù)：，聯(lián)系電話：，傳真電話：。我單位保證以上內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。若填報(bào)失實(shí)或違反規(guī)定，將承 擔(dān)全部責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人：（公章）2014年 月 日附件3醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定材料檔案袋市衛(wèi)生局（蓋章） 申報(bào)類別： NO. ; 姓名性別級(jí)別類別工作單位科室序號(hào)材 料 目 錄份數(shù)123456789江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)制6附件4各市美容主診醫(yī)師申報(bào)情況匯總表市衛(wèi)