門(mén)靜脈高壓癥病人護(hù)理查房

1、關(guān)于門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理查房第一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月解剖生理概要肝臟是受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血液供應(yīng)的器官，正常人全肝血流量每分鐘1500ml，其中門(mén)靜脈血占 60%80%，肝動(dòng)脈占 20%40%。第二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義門(mén)靜脈高壓癥是門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯引起門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。門(mén)靜脈正常壓力為 1324cmH2O，門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力大都 增至 3050cmH2O。第三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)靜脈高壓的分型和常見(jiàn)原因門(mén)靜脈高壓肝前型

2、肝內(nèi)型肝后型門(mén)脈主干的血栓形成竇前阻塞肝竇阻塞竇后阻塞肝炎后肝硬化血吸蟲(chóng)病性肝硬化肝靜脈或肝后段下腔靜脈阻塞第四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脾大及脾功能亢進(jìn)食管胃底靜脈曲張或破裂出血及并發(fā)嘔血和黑便腹水其他 常有消化吸收功能障礙或營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，鼻與齒齦出血等全身出血傾向，還可有黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。 臨床表現(xiàn)第五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 血常規(guī)， 脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少最為明顯 。 肝功能檢查 ，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活動(dòng)性肝病還可見(jiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血清轉(zhuǎn) 氨酶及血清膽紅素升高

3、等。 輔助檢查 第六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查 腹部 B 型超聲檢查有助了解肝硬化程度、脾大情況、有無(wú)腹水以及門(mén)靜脈擴(kuò)張情況等。 X 線(xiàn)食管吞鋇檢查可見(jiàn)食管靜脈曲張影像。 第七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)靜脈高壓癥以非手術(shù)治療為主。但食管胃底曲張靜脈破裂發(fā)生大出血、嚴(yán)重的脾大或伴明顯的脾功 能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)處理。治療原則 第八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)治療 （1）斷流術(shù)（2）分流術(shù)（3）肝移植第九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脾切除術(shù)主要用于消除脾功能亢進(jìn)，脾

4、切除可以減少門(mén)靜脈血源 量 20%40%，但其降低門(mén)靜脈壓的效果和術(shù)后控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的效果都很不理想。 脾大、脾功能亢進(jìn)的外科手術(shù)治療 第十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月斷流術(shù)：通過(guò)阻斷門(mén)-奇靜脈間反常血流達(dá)到止血目地。最有效的手術(shù)方式是脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，賁門(mén)周?chē)馨ü跔?、胃短、胃后和左膈下四組靜脈，徹底切斷上述靜脈，同時(shí)結(jié)扎、切斷伴行的同名動(dòng)脈，從而徹底阻斷門(mén)-奇靜脈間的反常血流。從而防止曲張靜脈破裂出血，又能保持門(mén)靜脈的向肝血流，有利于維護(hù)術(shù)后肝功能。第十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史第十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

5、主訴：患者孫韓氏，女，57歲，2013-11-8 因“黑便四小時(shí)余入院”現(xiàn)病史：既往患者曾有數(shù)次黑便病史，四小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便一次，伴劍突下不適，輕度惡心，未嘔吐，無(wú)嘔血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹，近期飲食可，小便正常。查體：神情、精神可、全身皮膚黏膜及鞏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹部無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，腹水征（-）。CT示：肝硬化，腹水表現(xiàn)。T: 36.5,P:78次/分，R:16次/分，BP：120/75mmhg，體重：臥床。病人的基本資料第十三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月既往史：乙肝病史二十余年，服用藥物治療，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、

6、藥物過(guò)敏史。既往無(wú)高血壓病史。個(gè)人史：無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)吸煙嗜好。無(wú) 飲酒嗜好。無(wú)吸毒史，無(wú)冶游史，婚姻史，已婚。家族史：家族中無(wú)類(lèi)似病例。無(wú)其他遺傳性疾病史第十四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者2013-11-8入院后，積極協(xié)助完善相關(guān)檢查，于2013-11-11在全麻氣管插管下行“脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)+食管斷開(kāi)吻合術(shù)”術(shù)畢安返病房，神志清楚，刀口敷料清潔，術(shù)后留置，胃管、腹腔引流管、皮下引流管，尿管，中心靜脈管，鎮(zhèn)痛泵。遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護(hù)，抗炎止血支持等對(duì)癥治療，術(shù)后恢復(fù)良好，病理匯報(bào)：脾;慢性脾淤血。治療經(jīng)過(guò)第十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理計(jì)

7、劃第十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有體液不足的危險(xiǎn)恐懼知識(shí)缺乏-缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏-缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理診斷第十七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月潛在并發(fā)癥：出血疼痛潛在并發(fā)癥：感染排尿模式異常清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：吻合口漏潛在并發(fā)癥：肝性腦病潛在并發(fā)癥：靜脈血栓術(shù)后護(hù)理診斷第十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-8有體液不足的危險(xiǎn)：與消化道出血有關(guān) 患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療，出現(xiàn)體液不足征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。 患者未發(fā)生體液不足。 向患者講解致體

8、液不足的因素，取得其配合。（2）予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征。（3）注意患者的主訴，有無(wú)口渴，心慌等脫水征。（4）開(kāi)放靜脈通路，積極配合醫(yī)生靜脈輸液治療，維持水、電解質(zhì)的平衡。（5）觀察病人的尿量。（6）觀察病人大便的顏色，性狀和量。患者未出現(xiàn)體液不足的征象。2013-11-8 患者未出現(xiàn)體液不足的征象。2013-11-11 第十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-8恐懼：與便血有關(guān) 患者能說(shuō)出恐懼的原因，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，尋找應(yīng)對(duì)方法。 患者恐懼感減輕或消失。創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，及時(shí)巡視病房，滿(mǎn)足患者的合理要求。 （2）鼓勵(lì)

9、患者主動(dòng)表達(dá)情感，多與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒、心理變化。(3)講解疾病的有關(guān)知識(shí)。 （4）幫助患者尋找最有效的方法應(yīng)對(duì)恐懼，運(yùn)用松弛或轉(zhuǎn)移注意力的方法。(5) 鼓勵(lì)家屬探視開(kāi)導(dǎo)和安慰患者。(6) 協(xié)助醫(yī)生及時(shí)對(duì)出血等對(duì)癥治療?；颊咔榫w穩(wěn)定，能夠積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。 2013-11-8第二十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-8知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識(shí)患者能正確描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識(shí)。（1）休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈，心慌和出汗等不適，立即臥床休息。（2）飲食：禁煙、禁酒，少喝咖啡和

10、濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣的食物或魚(yú)刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過(guò)熱，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血。（3）避免引起腹壓升高的因素:避免劇烈咳嗽、噴嚏、便秘等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血?；颊吣苷_描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識(shí)。2013-11-10第二十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-10知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)患者及家屬了解術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)，并能積極配合。（1）向其及家屬耐心講解術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚十點(diǎn)禁食，十二點(diǎn)以后禁飲；充分休息，術(shù)日晨更換病員服。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽及咳痰，訓(xùn)練床上大小便。

11、（4） 簡(jiǎn)單介紹麻醉方式和手術(shù)的大致過(guò)程，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥。（5） 術(shù)前一晚請(qǐng)患者復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)患者及家屬了解術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)，并能積極配合。2013-11-11第二十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11潛在并發(fā)癥-出血 患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療，出現(xiàn)出血征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。 患者未發(fā)生出血。 給予患者心理支持，重視患者主訴，注意患者有無(wú)腹痛、腹脹、心慌，發(fā)冷等癥狀。遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。 經(jīng)常巡視病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察刀口、引流口敷料滲血情況，引流液及尿量的量及性質(zhì)，并做好記錄?？墒褂酶箮Ъ訅汗潭?/p>

12、刀口。 遵醫(yī)囑加強(qiáng)止血和支持療法。 妥善固定引流管，保證引流管的有效引流，防止扭曲、拖出等。 如有大出血，立即通知醫(yī)生，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，放松緊張情緒，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜處理.患者胃腸減壓管引出褐色液80ml，腹腔引流管引出血性液300ml，皮下引流管引出血性液20ml。BP121-142/73-86mmhg.2013-11-11 患者胃腸減壓管引流液波動(dòng)在20-4oml，腹腔引流液波動(dòng)在5-15ml，皮下引流液波動(dòng)在5-10ml。 2013-11-13患者胃腸減壓管引流液波動(dòng)在20-5oml，腹腔引流液波動(dòng)在5-10ml，皮下引流液波動(dòng)在5-10ml。2013-11-18 第二十三張，PPT

13、共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。疼痛評(píng)分7分 患者了解致痛因素。 患者疼痛緩解或能耐受疼痛。 指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，運(yùn)用放松術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力。協(xié)助取舒適體位，按時(shí)按摩受壓肢體，緩解酸痛等不適。 術(shù)后按需給患者使用鎮(zhèn)痛泵。 遵醫(yī)囑對(duì)癥抗炎、解痙、止痛等治療。予腹帶固定刀口，防止活動(dòng)或咳嗽時(shí)切口張力增大引起的疼痛;妥善固定引流管避免牽拉、脫出引起疼痛。 協(xié)助患者舒適臥位，加強(qiáng)巡視，與患者交談，寬慰患者。予以心理支持。患者疼痛評(píng)分6分。2013-11-11 患者疼痛評(píng)分4分。2013-11-12 第二十四張，PPT共三十

14、三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11潛在并發(fā)癥：感染 患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療，出現(xiàn)感染征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。 患者未發(fā)生感染。 保持病房溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，床單元清潔，平整，及時(shí)更換衣物。（2) 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)觀察白細(xì)胞變化。(3) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等。(4)各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求執(zhí)行。 遵醫(yī)囑使用抗生素。（6） 觀察患者刀口敷料及靜脈留置針眼無(wú)紅腫或膿性分泌物，引流液的性質(zhì)。(7) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)自身抵抗力?；颊叩犊诜罅锨鍧崳犊谟狭己?，白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.1109/L，T36.4-37.8。2

15、013-11-13 患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.9109/L，T36.2-36.8. 2013-11-18 第二十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11排尿模式異常-與留置尿管有關(guān) 患者了解致排尿型態(tài)異常的因素。 患者適應(yīng)新的排尿形態(tài)。 向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。 妥善放置尿管，及時(shí)傾倒，并觀察尿的顏色，量及性狀，保持引流通暢。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日清洗會(huì)陰部，給予潔優(yōu)神等長(zhǎng)效抗菌劑，防止尿道感染。 妥善固定尿管，長(zhǎng)度適宜，以利患者床上活動(dòng)如翻身等。 及時(shí)清潔周?chē)つw，拔管時(shí)先夾管。盡量白天拔出尿管

16、?；颊哌m應(yīng)新的排尿形態(tài)。2013-11-11 患者拔出尿管后能正常排尿。2013-11-20 第二十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11清理呼吸道無(wú)效-與呼吸道阻塞或痰液粘稠分泌較多有關(guān)。 患者沒(méi)有誤吸。 患者能有效咳嗽、咳痰呼吸道分泌物能及時(shí)有效咳出。（1） 保持病房安靜、整潔，室內(nèi)空氣新鮮、潔凈。（2） 向患者講解致病因素，配合治療、措施的必要性和目的，取得患者配合。（3）鼓勵(lì)患者床上翻身，病情允許早下床活動(dòng)。（4）遵醫(yī)囑每日霧化吸入2次，教會(huì)患者正確的霧化吸入的方法。應(yīng)用止咳化痰藥物。（5）腹帶加壓固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸

17、、有效咳嗽、咳痰。咳嗽時(shí)用手按壓刀口，主動(dòng)咳嗽，協(xié)助翻身拍背咳痰。患者在協(xié)助指導(dǎo)下可自行排痰。2013-11-11 患者能自行有效排痰。2013-11-12 第二十七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 （1）患者機(jī)體需要量得到補(bǔ)充。（2）患者白蛋白值正常。 向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體，必要時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、全血。（3）準(zhǔn)確記錄營(yíng)養(yǎng)攝入量及出入量。（4）糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。 （5）定時(shí)測(cè)量患者的體重和腹圍?；颊甙椎鞍?9.2g/L，總蛋白54.9g/L。 2

18、013-11-13 患者白蛋白36g/L，總蛋白63.9g/L。 2013-11-18 第二十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)患者未發(fā)生皮膚破損 保持床鋪清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑，及時(shí)更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚不良刺激。 患者病情許可，按時(shí)協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)忌拖、拉等動(dòng)作，注意觀察骨突處皮膚血運(yùn)情況，必要時(shí)按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，若有滲出、污染及時(shí)更換。 病情許可的條件下，鼓勵(lì)患者在床上自主活動(dòng)，病情許可時(shí)早日下床

19、活動(dòng)?；颊咂つw完整，未發(fā)生破損。2013-11-12 患者皮膚完整，未發(fā)生破損。已下床活動(dòng)。2013-11-20 第二十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-11潛在并發(fā)癥：吻合口漏1、患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù),出現(xiàn)吻合口瘺征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。2、患者未出現(xiàn)吻合口瘺。（1）經(jīng)常巡視患者，重視患者主訴，觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、腹膜刺激癥狀或全身中毒表現(xiàn)。（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是體溫和脈搏。（3）保證負(fù)壓引流器的有效負(fù)壓，并妥善固定各引流管，認(rèn)真記錄引流色、性、量。（4）觀察刀口敷料有無(wú)腸內(nèi)容物樣液體滲出。（5）需要時(shí)遵醫(yī)囑使用全身廣譜抗生素患者腹部平坦，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部刀口敷料清潔干燥，無(wú)滲出。T36.4-37.2 2013-11-14 患者已拔除胃腸減壓管，無(wú)腹痛，腹脹。 2013-11-19 第三十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2013-11-12潛在并發(fā)癥：肝性腦