小兒昏迷護(hù)理

1、小兒昏迷護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1掌握昏迷的定義2了解昏迷的病理生理基礎(chǔ) 3熟悉昏迷的病因4掌握昏迷的處理5掌握昏迷的護(hù)理措施 昏迷的概述昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制的一種臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)各種刺激失去正常反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)喪失。意識(shí)是指大腦的覺(jué)醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識(shí)情況是反映病情輕重的指標(biāo)之一，昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；杳缘母攀鲆庾R(shí)的內(nèi)容： 定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過(guò)語(yǔ)言、行為、運(yùn)動(dòng)表達(dá)出來(lái)。意識(shí)狀態(tài)分級(jí)意識(shí)狀態(tài) 臨 床 表 現(xiàn)清 醒意識(shí)清楚，嗜 睡精神萎靡，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài),喚醒后能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)話 模 糊反應(yīng)遲鈍,回答不正確,

2、查體不合作,可自動(dòng)翻身淺昏迷意識(shí)喪失,對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),各種反射功能存在昏 迷意識(shí)完全喪失,對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng),反射均消失昏迷的分類淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、血壓等尚無(wú)顯著改變。中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂

3、。格拉斯哥昏迷評(píng)分 項(xiàng)目 評(píng)分內(nèi)容（8分為昏迷）睜眼反應(yīng)（4分）兒/嬰：自動(dòng)睜眼4 / 呼喚睜眼3 / 刺激睜眼2 / 不能睜眼1最佳語(yǔ)言反應(yīng)（5分）兒：回答正確5 / 回答有誤4 / 語(yǔ)無(wú)倫次3 / 自能發(fā)音2 / 不能發(fā)音1嬰：咿呀作聲5 / 激惹哭吵4 / 刺痛哭吵3 / 刺痛呻吟2 / 不能發(fā)音1最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分）兒：服從命令6 / 刺痛定位5 / 刺痛躲避4 / 刺痛屈曲3 / 刺痛伸展2 /不能運(yùn)動(dòng)1嬰：自發(fā)活動(dòng)6 / 觸摸收縮5 / 刺痛躲避4 / 刺痛屈曲3 / 刺痛伸展2 /不能運(yùn)動(dòng)1昏迷的病理生理基礎(chǔ) 具有正常認(rèn)知功能的清醒狀態(tài)需要大腦半球的認(rèn)知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺(jué)醒機(jī)

4、制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦、中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團(tuán)與相互聯(lián)接的纖維組成的一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，其中影響意識(shí)最重的傳入神經(jīng)結(jié)構(gòu)是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損害這個(gè)系統(tǒng)，動(dòng)物就會(huì)陷入昏迷?，F(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺(jué)醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)，包括雙側(cè)大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側(cè)大腦皮層受到廣泛損害，則動(dòng)物對(duì)刺激的條件反射反應(yīng)全部喪失，認(rèn)知功能和思維內(nèi)容也因之消失。昏迷的常見(jiàn)病因全身性疾病顱內(nèi)疾病感染腦外傷腦血管疾病顱內(nèi)占位病變癲癇持續(xù)狀態(tài)顱內(nèi)壓增高及腦疝感染內(nèi)分泌及代謝性疾病心肺疾病中毒和意外其他各種腦膜炎及腦炎

5、、腦膿腫等顱內(nèi)出血、腦挫傷、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管畸形、腦栓塞、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、高血壓腦病腫瘤、血腫、腦囊蟲(chóng)等敗血癥、感染性休克、中毒性菌痢等水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、體溫調(diào)節(jié)障礙等鎮(zhèn)靜劑中毒、有機(jī)磷中毒、植物中毒、CO中毒、觸電、溺水等嚴(yán)重窒息、休克、急性心源性腦缺氧綜合癥、青紫型先心病等肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等昏迷的正確的分診：(1)要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本功,熟悉一些昏迷常見(jiàn)病的典型表現(xiàn)及特征,如腦血管意外、各種中毒等;(2)具備敏銳的洞察力,仔細(xì)地觀察病情,如皮膚顏色、溫度、濕度、面色、呼吸、氣味。(3)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),平時(shí)不斷吸取教訓(xùn)、總結(jié)積累

6、經(jīng)驗(yàn),關(guān)鍵時(shí)刻將會(huì)發(fā)揮很大的作用。對(duì)一個(gè)昏迷患兒，應(yīng)立即進(jìn)行一下四個(gè)方面的工作：生命體征檢查必要的急救治療必要的病史詢問(wèn)必要的體格檢查和輔助檢查昏迷的治療原則確保足夠的通氣和供氧維持有效循環(huán)實(shí)驗(yàn)室檢查終止全身性抽搐降顱壓抗感染治療體溫過(guò)高過(guò)低預(yù)防并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂等昏迷的處理 1病因治療 顱內(nèi)疾病外傷時(shí)血腫：手術(shù)清除顱內(nèi)占位病變：條件許可，盡快手術(shù)治療，后期放、化 療，免疫治療，基因治療腦血管疾?。耗X梗死：溶栓，抗凝 ，降纖 ，顱內(nèi)壓過(guò)高可開(kāi)顱減壓腦出血：手術(shù)或保守治療感染性疾病針對(duì)不同病因，選擇適當(dāng)治療昏迷的處理1病因治療 全身性疾病肝性腦?。合T因，降血氨，糾正氨基酸比例失調(diào)等肺性

7、腦?。杭m正缺氧，呼吸道通暢，控制感染腎性腦?。和肝?、腎移植胰性腦病：禁食，抑制胰酶，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低血糖昏迷: 糾正低血糖高滲性昏迷：胰島素，低滲補(bǔ)液CO中毒：高壓氧藥物中毒：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、促醒蛇毒中毒：排毒，應(yīng)用抗蛇毒血清有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：清洗、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、解磷注射液重金屬中毒：建議解毒劑，對(duì)癥治療 昏迷的處理 2.非病因治療維持呼吸道通暢腦水腫防治亞低溫治療巴比妥類藥物：苯巴比妥鈉腦保護(hù)：冰帽自由基清除劑：依達(dá)拉奉鈣通道阻滯劑：尼莫地平神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺血缺氧腦損害：銀杏葉制劑腦細(xì)胞活化劑：胞磷膽堿、甲氯芬酯、納洛酮、醒腦靜高壓氧治療昏迷的護(hù)理（一） 觀察要點(diǎn)

8、1. 嚴(yán)密觀察生命體征（T. P. R.BP）、神志、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。 2. 評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。 3. 觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時(shí)出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提 供依據(jù)。 4. 注意檢查患者大小便?；杳缘淖o(hù)理 （二） 護(hù)理要點(diǎn) 1. 密切觀察病情變化：包括昏迷過(guò)程、程度、T、P、 R、BP、瞳孔等神經(jīng)系統(tǒng)體征、癥狀，如頸強(qiáng)、偏癱。 2體位、肢體護(hù)理：頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸。翻身等用低幅度，動(dòng)作輕柔，肢體肌肉關(guān)節(jié)按摩活動(dòng)，以防攣縮。（二） 護(hù)理要點(diǎn)3. 建立并保持呼吸道通暢：抬高床頭2030度，維持呼吸道通暢，防止窒

9、息，是搶救昏迷的重要一環(huán)。取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以利口腔內(nèi)分泌物引流，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，并及時(shí)吸盡口腔分泌物和嘔吐物。如呼吸道分泌物多而黏稠，不易吸出，嚴(yán)重影響呼吸功能，這時(shí)應(yīng)作氣管插管或氣管切開(kāi)。若患兒有呼吸不規(guī)則，可應(yīng)用呼吸興奮劑一類藥。如治療效果不佳，必須進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。（二） 護(hù)理要點(diǎn)4. 促進(jìn)腦功能恢復(fù)：遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。5. 保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。（二） 護(hù)理要點(diǎn)6. 促醒護(hù)理 ：經(jīng)常呼喚患兒的名字，給予語(yǔ)言信號(hào)刺激；給予患兒放置放音機(jī)以言語(yǔ)和音樂(lè)共同促醒；定期指導(dǎo)家人對(duì)患兒肢體和全身皮膚進(jìn)行按摩，增加外界刺激。選用促進(jìn)蘇醒的藥物

10、和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物。7.高熱患兒可采用局部降溫及全身降溫等物理降溫措施，或者采取藥物降溫。（二） 護(hù)理要點(diǎn)8. 降低顱內(nèi)壓，可選用20%甘露醇，每次每千克體重51O毫升靜脈注射，也可選用呋塞米或地塞米松靜脈注射。9. 注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束;意識(shí)障礙伴高度抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效解痙鎮(zhèn)靜藥并放置牙墊，防止咬傷舍頰部；固定各種管路，避免滑脫。（二） 護(hù)理要點(diǎn)10. 昏迷患兒自己不能進(jìn)食，可置鼻飼管，給予易消化有營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充各種維生素，如維生素B族等。必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。11. 維持清潔與舒適：每日進(jìn)行口腔護(hù)理四次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂VitE（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。（二） 護(hù)理要點(diǎn)12. 預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用水膠體敷料，保持床單位清潔、平整。每12小時(shí)翻身一次。13. 預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時(shí)水溫不宜超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。 （二） 護(hù)理要點(diǎn)14. 維持正常排泄功能：如有大小便失禁，故護(hù)理十分重要，及時(shí)清潔更換。定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。觀察大便排泄情況。