突發(fā)意識障礙的評估和護理

1、突發(fā)意識障礙的評估和護理急診科護士甲，接診1名120送入院的車禍患者，全身多處受傷，現(xiàn)該患者頻繁入睡，但是能夠被喚醒，他是什么意識障礙？病情程度怎么樣？護理上需要注意哪些？某病區(qū)護士乙，夜間巡視時發(fā)現(xiàn)一名住院的老年患者，突發(fā)神志不清，不能喊醒，并且頻繁嘔吐，他又是什么意識障礙？病情程度怎么樣？護理上需要注意哪些？如 何 評 估？患者是什么類型的意識障礙？如果是昏迷，昏迷程度如何？引起患者意識障礙的原因是什么？患者的病情及預(yù)后怎樣？患者需要哪些護理？意 識 障 礙可分為覺醒障礙和意識內(nèi)容障礙 覺醒障礙可分為：嗜 睡 昏 睡 昏 迷 （淺、中、重） 意識內(nèi)容障礙常見的有：意識混濁 精神錯亂 譫妄狀

2、態(tài) 引起意識障礙的原因 任何原因所致的彌漫性大腦皮層和/或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損害或功能抑制均可造成意識障礙。顱內(nèi)病變：腦卒中、腦外傷、顱內(nèi)感染（腦炎、腦膜炎）、腦腫瘤等全身病變：嗜 睡 主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并且能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡?；?睡 患者不能自動醒轉(zhuǎn)，在強烈刺激下能有所反應(yīng)（睜眼、呻吟、躲避），對提問可作簡單而模糊的回答，但反應(yīng)時間短，很快又進入昏睡狀態(tài)。 是介于嗜睡和昏迷之間的意識障礙。 昏 迷 是一種最嚴(yán)重的意識障礙，即患者意識完全喪失，不能被任何感覺刺激（如言語、疼痛、強光）所喚醒。根據(jù)程度不同又分為： 淺度昏迷：對疼痛刺

3、激有回避動作和痛苦表情，角膜反射、瞳孔對光反射敏感，生命體征穩(wěn)定 中度昏迷：對強烈疼痛刺激可見防御反射活動，角膜反射瞳孔對光反射減弱，介于淺度和重度昏迷之間 重度昏迷：對任何刺激均無反應(yīng)，眼球固定，瞳孔散大、對光反射消失，生命體征不穩(wěn)定病 情 評 估體 溫脈 搏呼 吸血 壓瞳 孔病 情 評 估體 溫 體溫升高：嚴(yán)重的顱內(nèi)外感染性疾病、腦卒中、中暑、抗膽堿藥物中毒等 體溫降低：休克、低血糖昏迷、凍傷、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、CO中毒等病 情 評 估呼 吸：頻率、節(jié)律、深度 呼吸深而快：代謝性酸中毒 呼吸深而慢：顱內(nèi)壓增高 中樞性呼吸衰竭：潮式呼吸（陳-施式呼吸） 間歇呼吸（Biot呼吸） 抽泣

4、樣呼吸（雙吸氣、三吸氣） 病 情 評 估脈 搏 脈慢而洪大：腦出血、酒精中毒 脈慢而?。簡岱戎卸?脈搏增快：顛茄類、氯丙嗪中毒 脈搏先慢后快，同時血壓下降：腦疝形成病 情 評 估血 壓 血壓增高：腦出血、高血壓腦病 血壓降低：休克、糖尿病昏迷、酒精中毒、巴 比妥類藥物中毒病 情 評 估瞳 孔 雙側(cè)瞳孔散大：顛茄類、巴比妥、氰化物中毒 雙側(cè)瞳孔縮?。郝缺?、嗎啡、有機磷中毒、 橋腦出血、尿毒癥 雙側(cè)瞳孔不等大：腦疝形成意識障礙患者的護理密切觀察病情：體溫、呼吸、心率及心律、血壓、瞳孔呼吸道護理：側(cè)臥位、清理分泌物、吸痰、保持氣道通暢、口咽通氣管消化道護理：嘔吐物清除、禁食、上鼻胃管、鼻飼口腔護理

5、：取出假牙、每日2次清潔口腔皮膚護理：定時翻身、保持皮膚清潔大小便護理：尿失禁或潴留者留置導(dǎo)尿、便秘者灌腸注意安全，對抽搐或煩躁不安的患者防墜落昏迷體位（穩(wěn)定側(cè)臥位）將昏迷患者平放在地上是非常危險的，很容易出現(xiàn)呼吸道阻塞而導(dǎo)致一些不必要的死亡，這時應(yīng)該將患者調(diào)整為有利于恢復(fù)呼吸的姿勢，即“昏迷體位”昏迷體位可以防止意識喪失患者的舌后墜阻塞氣道，并利于口腔內(nèi)液體引流，盡可能地減少嘔吐物的吸入臨 床 病 例 分 析例 一患者李某，女，24歲，未婚，既往無特殊病史（家屬代）主訴：呼之不應(yīng)半小時患者于半小時前與他人爭吵后突然倒地，呼之不應(yīng)答，呼吸急促，全身抽動，家人急送入院體檢：T36 P105次/分

6、 R35次/分 Bp110/65mmHg 問話不應(yīng)答，雙目緊閉，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射敏感，口唇無紫紺，呼吸急促，心肺聽診正常，雙下肢無水腫，四肢軟癱，無自主活動，雙手呈蜷曲狀。診斷：癔 病 癥該患者無意識障礙神志清楚 癔病性緘默，不愿回答提問患者肢體無自主活動 癔病性癱瘓，是功能性癱瘓，無器質(zhì)性病變治療及轉(zhuǎn)歸：給予鎮(zhèn)靜、心理疏導(dǎo)等處理，患者可以自行睜眼，正確回答提問，四肢活動自如 患者病情不嚴(yán)重！例 二患者王某，男，38歲，已婚，既往無特殊病史“被打傷后1小時”入院1小時前被人打傷，感全身多處疼痛，腹部為甚體檢 T36 P100次/分 R25次/分 Bp90/60mmHg 急性痛苦病容，精

7、神較差， 問話可以應(yīng)答，但很快入睡，頭頸部無外傷，心肺聽診正常，腹肌較緊張，全腹壓痛（+），移動性濁音（+），四肢無骨折征，活動正常，肢體末梢欠溫B超：腹腔可見大量積液，脾臟失去正常形態(tài)診斷：1.腹腔實質(zhì)性臟器破裂（脾破裂） 2.失血性休克（早期）該患者有意識障礙嗜睡，其原因由于患者脾破裂出血后，循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致腦灌注減少，引起意識障礙（嗜睡），如果不及時發(fā)現(xiàn)和治療，隨著內(nèi)出血逐漸增多，患者意識障礙程度還會逐漸加重，出現(xiàn)昏睡甚至昏迷。治療及轉(zhuǎn)歸：患者經(jīng)急診手術(shù)切除脾臟，補充血容量等及時搶救，病情趨于穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)。 患者病情嚴(yán)重！患者張某，男，60歲，既往有高血壓病史多年（家屬代）主訴：頭痛1小時，呼之不應(yīng)10分鐘患者于1小時前活動中突感劇烈頭痛，惡心嘔吐，呈噴射狀，伴吐詞不清，左側(cè)肢體無力，又于10分鐘前出現(xiàn)呼之無應(yīng)答，小便失禁，家人急呼叫120送入急診科體檢：T39 P60次/分 R15次/分 Bp210/125mmHg 呼之不應(yīng)，問話不應(yīng)答，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，呼吸不規(guī)則，潮式呼吸，左側(cè)上下肢墜落試驗（+），左側(cè)巴氏征（+）CT檢查：腦出血（右側(cè)腦干）例 三診斷：1.腦出血并腦疝形成 中樞性呼吸衰竭 中樞性高熱 2.原發(fā)性高血壓病該患者有意識障礙深度昏