最新：婦科手術(shù)微創(chuàng)化治療策略（全文）

1、最新：婦科手術(shù)微創(chuàng)化治療策略（全文）微創(chuàng)理念概括為創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快這十二個(gè)字，其實(shí) 外科的基本觀念和恪守原那么亦不過如此。假設(shè)想實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，關(guān)鍵在于選擇好 手術(shù)途徑和手術(shù)方式。婦科手術(shù)有開腹、經(jīng)陰道及內(nèi)鏡三種入徑，對(duì)于某 種疾患，可能三種途徑都可以選擇，而對(duì)于另一些疾病的處理可能不適宜 或難于用某種途徑，因此，理性選擇和理性對(duì)待手術(shù)入徑是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化的 重要保障。選擇手術(shù)入徑是手術(shù)的第一步，也最能表達(dá)微創(chuàng)的觀念。依據(jù) 對(duì)機(jī)體的影響，自小至大是經(jīng)陰道一經(jīng)內(nèi)鏡一經(jīng)腹。如能經(jīng)陰道切除，那么 不必開腹，甚至可以不用腹腔鏡或/及協(xié)助。如附加處理困難稍多的附件問 題，那么可施行腹腔鏡協(xié)助的子宮切

2、除，做到手術(shù)入徑個(gè)體化。除此之 外，傳統(tǒng)手術(shù)一貫強(qiáng)調(diào)的技術(shù)原那么如保持濕潤(rùn)、保持無血、保持清晰、保 持輕柔等等，其根本宗旨也是保持微創(chuàng)。因此，這些所謂的傳統(tǒng)技術(shù)原那么 賦予微創(chuàng)又一新的理念，傳統(tǒng)并非意味著落后與陳舊！既然微創(chuàng)是觀念和 原那么，那么難以界定何為微創(chuàng)、何為巨創(chuàng)。正如著名婦產(chǎn)科學(xué)家郎景和院士 所言，微創(chuàng)的適應(yīng)證由四個(gè)要素構(gòu)成，即病人、疾病、術(shù)者、術(shù)式，這四 項(xiàng)必須完全契合才是好的選擇，否那么應(yīng)改變或調(diào)整選擇。比方某個(gè)疾病的 處理不適合這種術(shù)式，甚至不適合這位術(shù)者，就應(yīng)該改變術(shù)式，或者請(qǐng)更 適合于這個(gè)術(shù)式的術(shù)者施行，不可勉強(qiáng)為之。任何手術(shù)技術(shù)及術(shù)者都不應(yīng) 將手術(shù)作為技術(shù)或器械的炫耀。微

3、創(chuàng)手術(shù)是婦科疾病治療的開展方向，腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)以及機(jī)器 人手術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)治療途徑，對(duì)于不同疾病、疾病的不同程度選擇不同 的微創(chuàng)治療的途徑，是婦科醫(yī)生首要考慮的問題。治療疾病70%的成功在 于策略，由此可見，制定策略的重要性，選擇何種途徑治療疾病，應(yīng)是首 先擺在手術(shù)醫(yī)生面前考慮的問題，固守一種手術(shù)途徑可能不是最好的策略, 有時(shí)結(jié)合兩種手術(shù)途徑，亦不失為較好的決策，正如郎院士所說各種手 術(shù)扮演不同的角色，它們的合作才會(huì)上演精彩的話劇，醫(yī)生那么是編導(dǎo)，要掌 握各種方法，諸般武藝皆精，又有獨(dú)善之功。手術(shù)途徑的選擇應(yīng)根據(jù)病 情的需要而定，但治療疾病的選擇途徑應(yīng)適合于病人、適合于疾病、適合 于術(shù)者，

4、只有這樣才是良好的選擇。這就要求手術(shù)醫(yī)生要掌握開腹、腔鏡、 陰式手術(shù)全面的技術(shù)、技巧，才能應(yīng)付裕如的應(yīng)對(duì)各種婦科手術(shù)。作者結(jié) 合自己多年來的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，略談自己的觀點(diǎn)，定有掛一漏萬之處， 誠為拋磚引玉之意。1、子宮手術(shù)子宮手術(shù)常見的疾病為子宮肌瘤、子宮腺肌病等，手術(shù)方式有子宮全 切、子宮次切、子宮肌瘤（腺肌瘤）剔除、保存子宮血管的三角形子宮切 除等，惡性腫瘤手術(shù)本文不做評(píng)述。子宮切除手術(shù)的途徑按ACOG推薦的 意見，陰式手術(shù)作為首選，腹腔下子宮切除及腹腔鏡輔助的陰式子宮切除 次之，綜合國內(nèi)大多數(shù)專家意見亦如此。但是對(duì)于較大的子宮、子宮手術(shù) 史的子宮切除，沒有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)過陰式手術(shù)鍛煉的

5、醫(yī)生，還是 有些難度的，這就要求我們應(yīng)加強(qiáng)陰式手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)、鍛煉和提高，【陰 式子宮切除的方式、方法及難點(diǎn)處理】本人已寫過論述。當(dāng)子宮體積大于 20周、估計(jì)重量大于1000克,且子宮肌瘤有變性、惡性不能排除時(shí),施 行腔鏡及陰式是有一定困難的，當(dāng)你認(rèn)為猶如在高空走鋼絲的感覺的 時(shí)候，此時(shí)選擇開腹手術(shù)可能為較好的手術(shù)途徑。腹腔鏡下子宮次切、子 宮肌瘤剔除，面對(duì)的問題比擬嚴(yán)峻，應(yīng)用旋切器粉碎肌瘤與子宮帶來的潛 在的惡性腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起我們臨床醫(yī)生的重視，雖然發(fā)生率較低 (國外報(bào)道1/350 )，但對(duì)一個(gè)個(gè)體而言，可能會(huì)帶來災(zāi)難性的結(jié)果。手 術(shù)醫(yī)生應(yīng)慎重考慮此問題，放任可能帶來的不良結(jié)果的發(fā)生

6、，應(yīng)不是我們 醫(yī)生所為。就像凌斌教授所說：如果對(duì)此高發(fā)的滅頂之災(zāi)依然無動(dòng)于衷, 只能說明我們醫(yī)者的良心已經(jīng)感覺麻木了。但現(xiàn)實(shí)問題是沒有好的定性的 方法做出術(shù)前診斷，術(shù)中活檢及標(biāo)本袋內(nèi)旋切的方式亦不完善，臨床上應(yīng) 盡量防止肌瘤旋切帶來的意外風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為肌瘤剔除后經(jīng)陰道前穹窿或 后穹窿切開取出的方式可能為較好的方式之一，對(duì)多發(fā)性肌瘤、有子宮手 術(shù)史的肌瘤剔除，可采取腹腔鏡輔助的陰式肌瘤剔除術(shù)(LAVM),取兩者 之長(zhǎng)，補(bǔ)各自所短，子宮創(chuàng)面的舞合可采用腔鏡下縫合或陰式途徑下翻轉(zhuǎn) 子宮后縫合的方式解決?！窘?jīng)陰道子宮肌瘤剔除的方式、方法及難點(diǎn)處理】， 作者已有專題闡述，但要求手術(shù)醫(yī)生要熟練掌握陰式手術(shù)

7、技術(shù)，本文不做 詳述。2、附件疾病常見的宮外孕、卵巢良性腫瘤、不孕癥手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)作為首選， 腹腔鏡下視野好，充分利用電凝、電切器械，腔鏡下縫合亦不太復(fù)雜，此 時(shí)陰式手術(shù)就不便施行。但對(duì)于活動(dòng)好、無粘連發(fā)生的卵巢腫瘤，經(jīng)陰道 后穹窿施行卵巢腫瘤剔除或切除亦為較好的手術(shù)方式，可選擇施行。3.盆底脫垂性疾病子宮脫垂、陰道前后壁的膨出等，腹腔鏡下t氐骨固定術(shù)是現(xiàn)今推行的 手術(shù)方式，但要求術(shù)者有較好的腔鏡技術(shù)，也存在著艙前靜脈叢損傷、直 腸損傷、內(nèi)置網(wǎng)片的暴露與侵蝕的問題應(yīng)是臨床醫(yī)生考慮的問題，圓韌帶 縮短、腹壁內(nèi)固定子宮亦是不錯(cuò)的選擇方式，亦可在腹腔鏡下實(shí)行主、 韌帶宮頸筋膜環(huán)的建立，膀胱宮頸筋

8、膜的修復(fù)，此類手術(shù)有一定的難度， 可考慮施行。腔鏡下手術(shù)是否為首選方式，亦可商榷，本人不做評(píng)述，古 人云其道遠(yuǎn)險(xiǎn)狹，譬之猶兩鼠于穴中，將勇者勝。本作者認(rèn)為陰式盆 底重建手術(shù)不失為盆地重建手術(shù)的良好選擇，陰式途徑下可切除脫垂的子 宮，修補(bǔ)膨出的陰道前壁，修復(fù)膀胱宮頸筋膜、直腸陰道筋膜，糾正膀胱 脫垂、直腸脫垂，同時(shí)可實(shí)行骨氐韌帶的高位懸吊、能棘韌帶的懸吊，在陰 式手術(shù)途徑下可施行多種盆底重建手術(shù)，是臨床上較好的選擇方式，具有一箭雙雕 一箭多雕的臨床效果，何樂而不為。作者日：近道可 行，何以遠(yuǎn)也，復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化處理應(yīng)是我們的首選。4、盆腔手術(shù)史的子宮手術(shù)有子宮肌瘤剔除、剖宮產(chǎn)手術(shù)史的病人，沒有豐富

9、的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 選擇腹腔鏡或腹腔鏡輔助下的手術(shù)應(yīng)為良策，特別是肌瘤剔除后的病人， 腹腔內(nèi)大多有粘連，腹腔鏡下易于別離粘連，選擇腹腔鏡下子宮切除 (LAH )、或腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)或腹腔鏡輔助陰式肌瘤剔除 (LAVM )。對(duì)有陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，即使盆腔存在一定程度的粘連, 不借助腹腔鏡輔助，一般也是能克服的，有時(shí)具有山窮水復(fù)疑無路，柳 暗花明又一春。的理想境界。如先陰式手術(shù)，有困難再用腹腔鏡輔助， 亦稱為陰式手術(shù)的腹腔鏡輔助，此時(shí)，各種手術(shù)途徑的基礎(chǔ)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和 技巧顯得異常重要，也是你乘風(fēng)破浪、大放異彩的時(shí)機(jī)。當(dāng)微創(chuàng)途徑不能 恰當(dāng)處理之時(shí)，開腹手術(shù)亦是不錯(cuò)的選擇。5、子宮內(nèi)膜異位癥、DIE子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔內(nèi)異位內(nèi)膜病灶，選擇腹腔鏡下手術(shù)應(yīng)是首 選的渠道，別離粘連、剝除囊腫、電凝異位內(nèi)膜病灶，腹腔鏡手術(shù)具有較 大的優(yōu)勢(shì)，DIE病灶的處理有一定的難度，需要有較好的腔鏡基礎(chǔ)及手術(shù) 經(jīng)驗(yàn)。即不要畏縮不前，又不要盲目處之，防止直接或間接的電凝損傷直