膽道疾病病人護(hù)理

1、案例：45歲。于3小時(shí)前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無(wú)黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。思考：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？1膽道疾病病人的護(hù)理2教學(xué)目標(biāo) 了解膽道結(jié)石的成因、類型、結(jié)石部位。 掌握膽囊結(jié)石及膽囊炎、膽管結(jié)石及膽管炎的病因和病理、夏柯氏三聯(lián)癥、墨菲征。 掌握肝內(nèi)膽管結(jié)石常見(jiàn)癥狀、急性化膿性梗阻性膽管炎臨床表現(xiàn)及護(hù)理

2、。 應(yīng)用護(hù)理程序?qū)δ懙澜Y(jié)石病人進(jìn)行護(hù)理，包括T型管膽汁引流護(hù)理。 3教材的重點(diǎn)和難點(diǎn) 1、膽囊結(jié)石及膽囊炎、膽管結(jié)石及膽管炎的 病因、臨床表現(xiàn)及處理原則。 2、T型管膽汁引流護(hù)理。4膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié) 膽石病第四節(jié) 膽道感染第五節(jié) 膽道蛔蟲(chóng)病第六節(jié) 膽道腫瘤第七節(jié) 護(hù) 理5外語(yǔ)要求：膽囊結(jié)石cholecystolithiasis膽囊炎cholecystitis膽管結(jié)石choledocholithiasis急性梗阻性化膿性膽管炎 acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC經(jīng)皮肝穿刺膽道造

3、影 percutaneous transhepatic cholangiography，PTC經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影 endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERC6教學(xué)內(nèi)容分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁生理功能7解剖和生理概要89健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）10輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)凝血酶原時(shí)間生化檢查（肝腎功能）心肺功能11特殊檢查和護(hù)理B超檢查 （最常用）放射學(xué)檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、 核素掃描纖維膽道鏡檢查 12引發(fā)膽石的飲食因素1.愛(ài)吃甜食2.不潔飲食3.過(guò)度節(jié)食4.不良飲

4、食結(jié)構(gòu)良好的飲食習(xí)慣：多吃含維生素A 的水果，蔬菜，姜，促進(jìn)膽固醇代謝，減少結(jié)石的發(fā)生。女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見(jiàn)4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation13膽石易發(fā)部位肝管分叉處肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。病因：膽道感染、代謝異常、膽道蛔蟲(chóng)所致14解剖和生理概要（膽石分類）15 膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 不發(fā)生梗阻無(wú)癥狀 結(jié)石嵌頓時(shí)的表現(xiàn)： 腹痛（膽絞痛）、黃疸 消化不良癥狀 Mirizzi綜合征處理原則 手術(shù)治療（膽囊造口或切除） 非手術(shù)治療16膽管結(jié)石分類肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病因 一、肝外膽管結(jié)石 膽管梗阻、繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損

5、傷、肝源性胰腺炎 二、肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌17臨床表現(xiàn) （一）肝外膽管結(jié)石 1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良 2、梗阻時(shí)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動(dòng)性） （二）肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝區(qū)胸背脹痛 肝硬化 肝膿腫等18膽道感染急性膽囊炎： 病因：膽囊管梗阻、致病菌入侵、 創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激 病理：急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎 急性疽性膽囊炎 膽囊穿孔臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀、膽絞痛、黃疸（三）治療原則禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥 （急性期不主張手術(shù)）19膽道感染慢性膽囊炎臨床表現(xiàn) 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B超處

6、理原則 癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)） 癥狀輕且無(wú)結(jié)石者（保守） 不能耐受手術(shù)者（保守）20膽道感染急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 又稱重癥膽管炎（ACST） 是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見(jiàn)于： 膽道結(jié)石；蛔蟲(chóng)、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤21臨床表現(xiàn)右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊22Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 Reynolds（雷諾）五聯(lián)（急性梗阻性化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)23治療原則保守治療手術(shù)治療：開(kāi)腹手術(shù):損

7、傷大、但適應(yīng)征廣 腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)施行24手術(shù)方式肝內(nèi)膽管結(jié)石： 高位膽管切開(kāi)取石、去除肝內(nèi)病灶膽囊炎: 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開(kāi)減壓加T管引流術(shù)25手術(shù)方式膽囊結(jié)石： 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石： 膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)、 膽腸吻合術(shù)、 Oddi括約肌成形術(shù)、 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)26術(shù)前護(hù)理評(píng)估術(shù)前-心理和社會(huì)狀況了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受度、對(duì)疾病的期望等27術(shù)后護(hù)理評(píng)估麻醉手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)后病情及身體

8、狀況 心理和社會(huì)狀況 28護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)體溫過(guò)高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無(wú)破損有體液不足的危險(xiǎn)或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會(huì)地位的改變焦慮減輕或緩解29護(hù)

9、理措施術(shù)前護(hù)理 病情觀察（生命體征、腹部情況） 禁食（或少油飲食） 對(duì)癥（緩解腹痛、降溫） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗菌素 術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）30護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 1、病情觀察：生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況 （有無(wú)出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見(jiàn)T管引流）2、半坐臥位 3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止） 4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食） 5、應(yīng)用抗菌素 6、酌情止痛 31T管用于引流膽汁：一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋32護(hù)理措施T管引流的護(hù)理 ：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀

10、察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（4周左右）8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：監(jiān)測(cè)血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血： 100ml/h 3小時(shí)以上或有休克征象。膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。T管目的：引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽囊經(jīng)T管溶石和造影正常：800-1200ml術(shù)后24h：300-500ml恢復(fù)飲食：（初期）600-700ml（逐漸）200ml減少、增多33護(hù)理評(píng)價(jià)(一)病人疼痛的緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。 (五)切口和引流管口有無(wú)感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平

11、穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理(七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。34健康宣教指導(dǎo)病人選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩食物及飽餐。非手術(shù)治療的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持治療，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。若出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油膩等癥狀時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。向帶T管出院的病人解釋T管的重要性，告知出院后的注意事項(xiàng)。及時(shí)復(fù)診。35膽道蛔蟲(chóng)病突發(fā)上腹劍突下鉆頂樣絞痛持續(xù)時(shí)間很短，發(fā)作有間歇期特征：癥狀嚴(yán)重而體征輕微（不一致）輔助檢查： 化驗(yàn)：WBC 輕度，嗜酸性 大便 可見(jiàn)蛔蟲(chóng)卵 超：可示膽管的蛔蟲(chóng)形成之平行光帶 靜脈膽道造影可助診斷非手術(shù)（為主） 手術(shù)： 經(jīng)非手術(shù)無(wú)效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、 肝膿腫、急性胰腺炎等時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開(kāi)取蟲(chóng)、管引了流36 膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變臨床表現(xiàn)（大多無(wú)癥狀） 右上腹不適、消化不良 右上腹深壓痛 B超、CT：膽囊內(nèi)隆起回聲光團(tuán)、不伴聲影二、膽囊癌（carcinoma of gallbladder) 少見(jiàn)三、膽管癌（carcinoma of bi