病案首頁質量管理策略分析

1、病案首頁質量管理策略分析 1病案首頁質控點的設立該院病案首頁有135個信息點，由于費用信息;由信息系統(tǒng)直接導入，不需要醫(yī)師填寫，所以?評分表?中剔除了費用信息;。該院醫(yī)務處在制作?評分表?之前做了大量的前期調(diào)研工作，針對患者根本信息;、診斷及治療信息;和轉歸及質控信息;中容易填錯的局部設置了20個質控點。為了更有效地量化評估病案首頁的質量，按照各個信息點的重要程度，給每一項都賦予了分值。有些質控點并不僅僅是檢查病案首頁，比方涉及到診斷信息;的局部，需要同時核查病程記錄；有關損傷中毒;和過敏藥物;的質控點，需要同時核查入院記錄；有關病理診斷;和信息吻合度;的質控點，需要同時核查各項檢查單和知情同

2、意書。這份?病案首頁檢查評分表?操作簡便，在有限的時間和人力資源的情況下，可以快速檢查整份病歷的質量，識別病歷中存在的突出問題，使整改工作更有針對性。2缺陷原因分析患者身份證信息;缺漏的主要原因是醫(yī)師在問診時不夠有耐心，同時患者對身份信息的泄露有顧慮；診斷符合情況;錯誤填寫的局部原因是由于診斷符合情況;是一個較主觀的指標，需要醫(yī)師綜合分析并作出判斷，假如填報病案首頁的時間較短，就會影響判斷的準確性；主要診斷;的選擇方面，該院醫(yī)師對主要診斷理解缺乏，主診斷應選擇對身體危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷;；該院的病理號;、損傷中毒的外部原因;、過敏藥物;漏填較多的原因主要是醫(yī)師在填

3、報病案首頁時沒有認真核對病程，或者患者出院時，正式的病理報告還未出具，影響醫(yī)師的填報質量。3加強學習考核針對該院住院病案首頁存在的缺陷，該院醫(yī)務處將衛(wèi)計委發(fā)布的?新版住院病案首頁局部工程填寫說明?摘錄了18條掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供各臨床科室下載學習。醫(yī)務處采取 考核加筆試的方式，每月隨機抽取30名醫(yī)師進展考核，并將考核結果記入了醫(yī)療行為檔案。醫(yī)務處設立專門的咨詢 ，解答醫(yī)師在病案書寫方面的疑難問題。4限期整改免于處分該院醫(yī)務處將發(fā)現(xiàn)的重要缺陷病案在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公布，要求限期整改。在限定日期前上交整改表的科室和個人免于處分，逾期不整改的扣除醫(yī)療行為分0.5分并處分金500元全年的醫(yī)療行為分為12分，醫(yī)療

4、行為分與醫(yī)師的晉升、評級、推優(yōu)掛鉤。醫(yī)療行為分扣除6分以上的待崗一個月，學習考核后重新上崗。該院醫(yī)務處以前組織的質控，都是掛網(wǎng)公示后直接處分，沒有給醫(yī)師改正錯誤的時機，往往引起醫(yī)師的情緒抵抗。而此次采用限期整改不處分的措施得到了臨床科室的積極回應，整改反應迅速，比單純的處分更人性化。5建立循環(huán)把關制度病案首頁的質量涉及到：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任、責任醫(yī)師、責任護士、質控醫(yī)師、質控護士、編碼員等。病案首頁的質量由多個環(huán)節(jié)的人員共同把關，各環(huán)節(jié)負責核查上一級信息的準確、真實性，形成一個循環(huán)監(jiān)視的機制。循環(huán)把關的機制使各個環(huán)節(jié)有機地結合在一起，各個部門既對本部門的工作負主責，同時也對上

5、一個環(huán)節(jié)的工作負連帶責任。病案編碼員是病案首頁的終末把關者，其質控中發(fā)現(xiàn)的缺陷病案實行雙反應的制度，既反應給臨床科室，同時反應給醫(yī)務處。6催促各項檢查單的及時歸檔工作檢查單的延期歸檔會影響病案首頁信息的完好性和真實性，加強檢查單的歸檔工作，做到及時、真實、完好，會大大進步病案首頁的質量。醫(yī)務處與信息中心一起對檢驗報告的出具時限進展監(jiān)控，對延遲發(fā)報告的科室和個人掛網(wǎng)公示并有相應的處分措施。7及時反應信息反應是期中和期末質量的重要環(huán)節(jié)。反應分三個步驟：1每日反應各個環(huán)節(jié)在檢查上一個環(huán)節(jié)的信息時發(fā)現(xiàn)問題每日反應，并制作反應記錄本，把容易無視的缺陷記錄下來。2每月反應每月醫(yī)務處組織病案首頁質量檢查，對重點科室重點環(huán)節(jié)進展監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題在醫(yī)