出科考面試答疑重點(diǎn)普內(nèi)科組病人28

1、首 次 病 程2017-02-16 18:04一、病例特點(diǎn)1、患者青年女程，總病程1月。2、病例特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為間斷發(fā)熱，Tmax 40，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、皮疹、胸悶憋氣及后背部疼痛，外院指標(biāo)示轉(zhuǎn)氨酶較高、炎性指標(biāo)如WBC、CRP、ESR明顯升高，免疫相關(guān)指標(biāo)（-），給予抗生素治療后體溫仍反復(fù)。2-10查血?dú)馐狙醴謮?55.9mmHg，行肺部CTPA不排除有肺栓塞的可能性。3、既往史：既往7歲時(shí)于兒童醫(yī)院為“Still病”。4、查體：T:38.9 P:115次/分 R:30次/分 BP:106/70mmHg（右上肢）106/70mmHg（左上肢）SpO2:94%。神志清晰，全身淺表淋未觸

2、及腫大。雙側(cè)頸部未聞及性雜音。雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音弱，未聞及干及胸膜摩擦音，心率115次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢無凹陷性水腫。Babinski征（-）。5、：炎性指標(biāo)如WBC、CRP、ESR明顯升高，免疫相關(guān)指標(biāo)為，肺部CTPA（我院2017-2-11）：主肺動(dòng)脈略擴(kuò)張，余CTPA未見明顯異常，請(qǐng)結(jié)合臨床。雙肺散在，雙下肺膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液伴雙側(cè)胸膜略厚，心臟增大，心包積液。凝血示D二聚體進(jìn)行性升高。二、擬診患者為青年女性，主要表現(xiàn)為間斷發(fā)熱，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸悶憋氣及后背部疼痛，外院指標(biāo)示轉(zhuǎn)氨酶較高、炎性指標(biāo)如WBC、CRP、ESR較高，免疫相關(guān)指標(biāo)（-），

3、外院給予頭孢類、怡萬之抗生素治療后效果不明顯，后體溫又反復(fù)升高，Tmax 40.3，血氧飽和度及血?dú)庠崾镜脱跹Y，結(jié)合患者胸部CT表現(xiàn)，不能用胸腔積液及肺部病變解釋，我院CTPA示右上葉肺動(dòng)脈、右上葉尖段肺動(dòng)脈、右中間段肺動(dòng)脈可疑肺栓塞?；颊哐仔灾笜?biāo)較高，對(duì)抗生素效果差，免疫相關(guān)檢驗(yàn)檢查及方面篩查為，考慮以下疾病可能：（1）成人Still病：患者曾有發(fā)熱，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸悶憋氣及后背部疼痛，曾有一過性皮疹，病程中有轉(zhuǎn)氨酶升高，炎性指標(biāo)如WBC、CRP、ESR較高，免疫相關(guān)指標(biāo)（-），外院給予多種抗生素治療后體溫曾下降，后體溫又反復(fù)升高，本院肺部CTPA提示可疑肺栓塞可能，但需進(jìn)一步

4、排除其他疾病可能。（2）大動(dòng)脈炎：患者為青年女程中反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱及肌痛、胸悶胸痛，血?dú)庠幸贿^性低氧血癥，肺部CTPA提示可疑肺栓塞，曾出現(xiàn)過一過性腹瀉，高度懷疑大動(dòng)脈炎的可能性，下一步需完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。（3）肌炎、皮肌炎；患者于病程中反復(fù)出現(xiàn)近端肌無力和可疑的皮疹，且患者肺部有病變，但患者肌無力癥狀與發(fā)熱密切相關(guān)，且肺部病變非皮肌炎特有的間質(zhì)變，ANA（-），下一步可行肌電圖進(jìn)一步明確。三、診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。2、患者肺部CTPA提示可疑肺栓塞可能，下病重，告知患者家屬有肺部大面積栓塞可能，有插管上呼吸機(jī)可能性，家屬表示理解并簽署知情同意書。施瀟瀟/2017-02-17

5、 23:12醫(yī)師首次查房患者今日仍有發(fā)熱，Tmax 39。查體：T:38.9 P:115次/分 R:30次/分 BP:98/61mmHg（右上肢）96/60mmHg（左上肢） SpO2:94%。神志清晰，全身淺表淋未觸及腫大。雙側(cè)頸部未聞及性雜音。雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音弱，未聞及干及胸膜摩擦音，心率115次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸3次/分，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢無凹陷性水腫。Babinski征（-）。查房并指示：患者主要表現(xiàn)為間斷發(fā)熱，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸悶憋氣及后背部疼痛，外院指標(biāo)示轉(zhuǎn)氨酶較高、炎性指標(biāo)如WBC、CRP、ESR較高，免疫相關(guān)指標(biāo)（

6、-），外院給予頭孢類、怡萬之抗生素治療后體溫曾下降，后體溫又反復(fù)升高，Tmax40.3，血氧飽和度及血?dú)庠崾镜脱跹Y，結(jié)合患者胸部CT表現(xiàn)，不能用胸腔積液及肺部病變解釋，我院CTPA示右上葉肺動(dòng)脈、右上葉尖段肺動(dòng)脈、右中間段肺動(dòng)脈可疑肺栓塞。結(jié)合既往于有Still病史，考慮以下疾病可能：（1：患者發(fā)病時(shí)以四肢疼痛起病，后出現(xiàn)發(fā)熱腭，全身癥狀重，多種抗生素治療效果不佳，不能排除為可能，患者血常規(guī)示白細(xì)胞升高，能夠引起白細(xì)胞升高的有EBV、CMV及漢坦，進(jìn)一步復(fù)查CMV DNA及EBV DNA以明確有無上述可能。（2）成人Still?。夯颊咴邪l(fā)熱，呈弛，伴有四肢肌肉疼痛、咽痛、胸悶憋氣及后背部

7、疼痛，曾有一過性皮疹，符合熱出疹出的規(guī)律，病程中有轉(zhuǎn)氨酶升高，炎性指標(biāo)如WBC、CRP、ESR較高，免疫相關(guān)指標(biāo)（-），外院給予多種抗生素治療后體溫曾下降，后體溫又反復(fù)升高，本院肺部CTPA提示可疑肺栓塞可能，但需進(jìn)一步排除其他疾病可能。（3）大動(dòng)脈炎：患者為青年女程中反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱及肌痛、胸悶胸痛，血?dú)庠幸贿^性低氧血癥，肺部CTPA提示可疑肺栓塞，曾出現(xiàn)過一過性腹瀉，高度懷疑大動(dòng)脈炎的可能性，下一步需完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。施瀟瀟/2017-02-18 11:48患者昨日中午13：00及晚間22：00左右再次出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)可見頸前區(qū)紅色皮疹，突起于皮時(shí)給予半片及消炎痛栓置肛退熱，熱退后可見

8、皮疹消退。今日將調(diào)整為60mg Q8h。查體：T:36.9 P:89次/分 R:30次/分 BP:98/61mmHg，SpO2:96%。余查體同前。查房并指示：1、將30mg Q8h調(diào)整為60mg Q8h，注意監(jiān)測(cè)患者體溫及熱型。2、注意監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度的變化。施瀟瀟/2017-02-20 15:11患者自2-18調(diào)整為60mg Q8h后未再出現(xiàn)發(fā)熱，未訴不適，無胸悶憋氣。查體：T:36.4 P:85次/分 R:30次/分 BP:106/68mmHg，SpO2:96%。神志清，全身淺表淋未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音弱，未聞及干及胸膜摩擦音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病

9、理性雜音。四肢無凹陷性水腫。：2017-02-21 腹盆增強(qiáng)CT：雙側(cè)胸腔積液；胰頭區(qū)低密度影，請(qǐng)結(jié)合臨床；脾大；雙側(cè)髂血管旁多發(fā)增大淋；雙側(cè)附件區(qū)低密度結(jié)節(jié)，考慮生理性改變可能。2017-02-20頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩色超聲 雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈未見明顯異常。2017-02-20鎖骨下動(dòng)脈彩色超聲 雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈未見明顯異常。2017-02-20腹主動(dòng)脈彩色超聲 腹主動(dòng)脈未見明顯異常。2017-02-20腎動(dòng)脈彩色超聲檢查 雙腎動(dòng)脈阻力增高。2017-02-21全自動(dòng)化需氧培養(yǎng):需氧瓶 4天 培養(yǎng)。2017-02-21全自動(dòng)化厭氧培養(yǎng):含溶血素厭氧瓶 4天 培養(yǎng)。2017-02-20狼瘡抗凝物:L

10、A 1.14秒。2017-02-20全血細(xì)胞分析:HGB 108g/L,PLT 247109/L,WBC 3.61109/L。2017-02-20肝全:Alb 28g/L,A/G 0.8,GGT 134U/L,ALP 204U/L,AST 94U/L,LD 550U/L,ChE4.4kU/L,PA 59mg/L,ALT 50U/L,Cr(E) 37mol/L。2017-02-21 巨細(xì)胞抗原血癥檢測(cè)(PP65):CMVPP65。呼吸科會(huì)診意見：1、PE不明確；2、可給予預(yù)防性抗凝，4000u ih Qd，監(jiān)測(cè)D-Dimer變化；3、隨診。查房并指示：患者入院CTPA提示可疑肺栓塞，給予4000U Q12h，呼吸科會(huì)診考慮肺栓塞不明確，后再次與放射科會(huì)診醫(yī)師商量，放射科醫(yī)師傾向于沒有肺栓塞可能性大，但患者曾有低氧血癥，凝血提示D二聚體進(jìn)行性升高，PE風(fēng)險(xiǎn)高，調(diào)整為4000U Qd，注意監(jiān)測(cè)事件。施瀟瀟/2017-