SBT護(hù)理查房省重癥年會

1、ICU護(hù)理查房查房時間2011年5月20日1護(hù)理查房目標(biāo)掌握無創(chuàng)通氣患者的護(hù)理及床旁監(jiān)測要點掌握無效觸發(fā)與偽觸發(fā)區(qū)別掌握有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣區(qū)別掌握SBT實驗操作方法及目的了解SBT試驗操作前評估以及效果評價了解NIPPV的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥2病例 患者李X ，女 ，86歲，因咳嗽、咳痰、喘憋5個月，氣管切開4月入院。入我院目的：脫機(jī)3體征 BP145/105mmHg，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，氣管切開，雙肺呼吸動度對稱，節(jié)律規(guī)整，雙肺叩診清，呼吸音粗，可聞及痰鳴音。4癥狀 患者5個月前因間斷上腹部疼痛伴食欲不 振，治療過程中出現(xiàn)心跳停止，心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋，呼吸衰竭，氣管切

2、開后行呼吸機(jī)輔助呼吸。5診斷肺部感染氣管切開術(shù)后冠狀動脈性心臟病心功能不全I(xiàn)II級高血壓病極高危組心房顫動甲狀腺功能低下 6診療過程 入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、心臟超聲。 加強(qiáng)痰液引流，監(jiān)測感染征象、維持酸堿平衡。7診療過程2011-4-8 行SBT試驗，1小時45分鐘前，HR、BP、SPO2變化在準(zhǔn)許范圍，但此后因心率增快超過110次/分，呼吸窘迫加重故導(dǎo)致SBT試驗失敗 。 2011-4-13 更換可發(fā)聲套管，過程順利，更換套管后患者能發(fā)聲。應(yīng)用口鼻面罩序貫無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣25分鐘患者HR、BP無明顯變化。 8診療過程2011-4-15日至22日 ， 患者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助

3、通氣，間斷脫機(jī)，HR最高至130次/分。2011-4-22至5月10 日，患者繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，間斷脫機(jī)，HR最高至115次/分。2011-5-11至5月20 日，患者行鼻導(dǎo)管3L/min給氧。9脫機(jī)方案有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣基礎(chǔ)上間斷無創(chuàng)通氣完全無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣下間斷脫機(jī)，鼻導(dǎo)管吸氧完全脫機(jī)10普通氣切套管固定架內(nèi)置可發(fā)聲氣切套管內(nèi)芯11護(hù)理要點有創(chuàng)通氣、無創(chuàng)通氣及病人氣道管理: 妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管：松緊適宜，防止壓傷。 按需吸痰：注意動作要輕柔，患者既往有吸痰時心率由100次/分升至125-130次/分情況。 氣道濕化：根據(jù)病人痰液及管路積水情況合理調(diào)整濕化罐溫度。12護(hù)理要點病人上口唇緊

4、閉時會堵塞鼻腔，囑病人不要緊閉口唇，以免影響呼吸；注意雙側(cè)鼻孔通暢情況以及胃管對病人通氣情況的影響。調(diào)整面罩位置時先斷開呼吸機(jī)，妥善固定氧氣管及測壓管，防止脫落。13護(hù)理要點生命體征：吸痰時動作要輕柔，盡量避免引起心率升高。 患者有翻身時心率加快情況，翻身時及翻身后注意患者生命體征變化，必要時請醫(yī)生到場協(xié)助觀察。14皮膚護(hù)理 ： 患者高齡，皮膚較薄，護(hù)理操作輕柔，防止損傷。頭帶固定松緊要適宜，粘貼部分不要勒到頸后，防止面部及頸后壓傷，漏氣量可允許40-50L/min。15護(hù)患溝通 : 與患者交流時靠近耳邊大聲說話。 注意患者心理因素對脫機(jī)的影響，多與患者溝通。16自主呼吸實驗（SBT）SBT的

5、目的: 是測試氣管插管/切開上機(jī)患者的自主呼吸能力，若 SBT成功，可認(rèn)為患者非常有可能成功地撤機(jī)-拔管。SBT的方法主要有T形管試驗、低水平CPAP、低水平PSV。17自主呼吸實驗（SBT）操作前評估： 有創(chuàng)機(jī)械通氣24h 試驗前評估 原發(fā)病得到控制 氧合狀況良好 血流動力學(xué)穩(wěn)定 18試驗前評估無明顯酸中毒 無高熱 血紅蛋白8g/dl 代謝狀況穩(wěn)定 精神狀況良好 較強(qiáng)的自主呼吸及咳嗽能力19自主呼吸實驗（SBT）T形管試驗操作方法：充分吸痰斷開呼吸機(jī)管路與氣管插管的連接，接T管2小時。調(diào)節(jié)氧流量，使SpO2保持?jǐn)嚅_呼吸機(jī)前水平根據(jù)SBT觀察指標(biāo)的變化，判斷試驗結(jié)果20自主呼吸實驗（SBT）

6、SBT的判斷標(biāo)準(zhǔn): 觀察如下指標(biāo)，若2小時內(nèi)達(dá)到其中之一即停止試驗，判斷為SBT 失敗。反之，2小時內(nèi)未達(dá)到其中任何一項指標(biāo)即為SBT成功21SBT的判斷標(biāo)準(zhǔn)停止SBT后，再接呼吸機(jī)行有創(chuàng)通氣，使患者心率、血壓、呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)試驗前水平。序貫撤機(jī)組患者穩(wěn)定4-12小時后拔管呼吸頻率35次/分或增加50%SpO290%或PaO260mmHg（FiO2=40%）PH7.3522自主呼吸實驗（SBT）心率145次/分或持續(xù)較脫機(jī)前增加20%嚴(yán)重心律失常收縮壓180mmHg或90mmHg，或較脫機(jī)前升高20%焦慮、易激惹、大量出汗23無創(chuàng)通氣（noninvasive positive pres

7、sure ventilation ，NIPPV） NIPPV目的： 減輕呼吸困難 增加患者的舒適度 減少自主呼吸功 減少并發(fā)癥 避免氣管插管 使氣體交換改善或使其穩(wěn)定24無創(chuàng)通氣（noninvasive positive pressure ventilation ，NIPPV）NIPPV適應(yīng)癥： COPD急性加重期 急性肺水腫 ARDS 有創(chuàng)正壓通氣撤機(jī)拔管后的應(yīng)用 “不插管”的患者 免疫功能損害的患者25無創(chuàng)通氣（noninvasive positive pressure ventilation ，NIPPV） NIPPV禁忌癥： 呼吸驟停 高度肥胖 心血管功能不穩(wěn)定者 嗜睡、意識障礙、高度

8、不配合的患者 高度誤吸危險的患者 氣道分泌物粘稠或量很多 近期有面部或胃食管外科手術(shù)史 頭面部的燒傷、創(chuàng)傷26適應(yīng)性連接 指患者初次行NIPPV時的操作，除了要達(dá)到預(yù)期的通氣效果外，更重要的是幫助患者適應(yīng)NIPPV?；颊呷“肱P位，頭抬高30度以上，注意上氣道的通暢。 選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。 將鼻/面罩正確置于患者面部，用頭帶將鼻/面罩固定，避免頭帶張力過高。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。27床旁監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)相對穩(wěn)定后，醫(yī)務(wù)人員仍需在患者觀察鼻/面罩與患者面部接觸部位的漏氣量，及時調(diào) 整面罩及固定帶。人-機(jī)協(xié)調(diào)性 觀察通氣效果： 輔助呼吸肌動用。 觀察患者呼吸困難癥狀是否緩解

9、。與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵。28無效觸發(fā)和偽觸發(fā)無效觸發(fā)：病人有吸氣動作呼吸機(jī)沒有送氣。偽觸發(fā)：病人沒有吸氣動作，而是由于呼吸機(jī)管路積水、面罩漏氣過大、病人氣道內(nèi)有痰液等因素，觸發(fā)了呼吸機(jī)。 29無效觸發(fā)和偽觸發(fā)波形30NIPPV優(yōu)點及缺點優(yōu)點：無創(chuàng)傷性 易于實施，易于卸除 允許間歇應(yīng)用 改善患者舒適感 減少鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用 保留口腔通暢，易于口腔護(hù)理，可講話和 吞咽，有效咳嗽，減少鼻腸飼管的需要。31NIPPV優(yōu)點及缺點避免氣管插管引起的阻力功減少不舒適感減少并發(fā)癥的發(fā)生（面部皮膚壞死、損傷咽喉和氣管、肺炎等）32NIPPV優(yōu)點及缺點缺點： 胃膨脹 一過性低氧血癥 面部皮膚壞死33NIPPV與

10、有創(chuàng)通氣的比較 NIPPV 有創(chuàng)通氣人-機(jī)連接方式 經(jīng)鼻或口鼻面罩 經(jīng)氣管插管或氣管切開氣道密封和緊固性 較差 好氣道保護(hù)和防止誤吸 無此作用 有此作用吸氣觸發(fā)和人-機(jī)同步 要求較高 要求低提供的吸氣壓力或容量輔助 較低 較高鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥的使用 慎用 可用對患者的配合要求 高 低氣道分泌物的的清除 困難 容易通氣無效腔 較大 較小與呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎 可避免或減低 較高人工氣道并發(fā)癥 無 有適用范圍 意識清除的輕中度患者 有意識障礙的重度患者34康復(fù)計劃表35康復(fù)計劃表康復(fù)訓(xùn)練方式：是否在機(jī)械通氣輔助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練： a.無創(chuàng)通氣輔助下； b. 脫離無創(chuàng)通氣；活動方式級別（強(qiáng)度遞增）： a.8

11、0-90臥位；b.上肢抬舉； c.下肢伸屈；d.床邊垂腿坐；e.床邊間斷站立活動。 36康復(fù)計劃表注：可進(jìn)行活動及肢體功能鍛煉條件：HR110Bpm，MBP 60-110mmHg，F(xiàn)iO2 88%。活動及肢體功能鍛煉時間： a. 上午查房后； b. 探視時間。每次進(jìn)行1小時?？梢罁?jù)患者耐受情況酌情增加鍛煉次數(shù)。記錄活動起止時間，并由值班護(hù)士簽名。37康復(fù)計劃表如活動期間出現(xiàn)如下情況，或患者主訴疲勞或其他不適，停止活動，并記錄原因、及生命體征趨勢。 a. SPO288%；b. 心律失常； c. 呼吸窘迫；d. 皮膚蒼白或大汗。如監(jiān)測動脈血?dú)夥治鎏崾綪aCO2增高至70mmHg以上，提示有可能存在呼吸肌疲勞，需告知值班醫(yī)師，調(diào)整活動。 次數(shù)及每次活動時間。38康復(fù)計劃表活動方式（強(qiáng)度逐漸升級，在表格第一列中選擇合適的活動方式）：a. 患者解除約束帶，取坐位，床頭抬高45度，協(xié)助患者將腿支撐好；b. 如能順利進(jìn)行上述活動1周，則進(jìn)行如下活動：取坐位，床頭抬高80度，囑患者將腿支撐好；c. 如