高齡髖部骨折手術(shù)治療分析

1、關(guān)于高齡髖部骨折的手術(shù)治療分析第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)特點(diǎn)：社會(huì)老齡化：建國(guó)前，中國(guó)人平均壽命僅35歲。2002年，中國(guó)人的平均壽命為71.8歲 平均壽命70歲的地區(qū)髖部骨折的年發(fā)病率約1，平均壽命80歲則達(dá)到2每年中國(guó)的髖部骨折患者達(dá)100萬以上老年患者居多，社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月挑戰(zhàn)：骨折粉碎性骨質(zhì)疏松全身狀況差、并存疾病多易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率較高經(jīng)濟(jì)狀況令人擔(dān)憂社會(huì)負(fù)擔(dān)重第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療選擇Operative?operativeconservative第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2

2、022年6月臨床資料：80歲行手術(shù)治療的股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折患者170例男，49例；女，121例年齡80至96歲，平均84.9歲第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月年齡分布19例65例86例第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨折類型型5例型9例型28例型40例逆粗隆型5例型7例型20例型33例型23例股骨頸骨折按Garden分型轉(zhuǎn)子間骨折按Evan分型第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式人工股骨頭置換術(shù)全髖置換術(shù)滑動(dòng)式鵝頭釘三枚空心螺紋釘總計(jì)股骨頸骨折61109282粗隆間骨折0087188總計(jì)6110963170第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于202

3、2年6月并存癥75.3（128例）的患者有一種或一種以上并存癥年齡越大，并存癥越多，90歲以上的患者達(dá)83.313.5（23例）含3種或3種以上的并存癥第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓癥狀性心律失常胃出血或潰瘍糖尿病慢支腦中風(fēng)史冠心病惡性腫瘤尿路感染老年性癡呆等第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月伴發(fā)骨折13例（7.6）伴發(fā)1個(gè)或2個(gè)部位骨折脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見，分別為6例和4例另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例 第十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉基礎(chǔ)局部麻醉：2例連續(xù)硬膜外麻醉：130例全麻：38

4、例第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥36例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，占21.2以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居多高發(fā)于術(shù)后1周內(nèi)第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥例數(shù)備注中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常12神萎淡漠4例，譫妄3例，煩躁2例，腦梗2例，癡呆1例。腦梗中死亡1例肺部感染91例為吸入性肺炎死亡嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂6低鈉低氯血癥5例，低鉀血癥1例 尿路感染5褥瘡42例為術(shù)前既有褥瘡 心律失常3房顫2例，陣法性室速1例 心功能不全2下肢深靜脈血栓2傷口裂開2未發(fā)生感染嚴(yán)重高血壓2最高至200/115 mmHg應(yīng)激性潰瘍1腓神經(jīng)牽拉傷1冠心病加重1無心梗 腸

5、道感染1不明原因高熱1抗感染和支持治療2天后均緩解 術(shù)后并發(fā)癥概況第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 死亡病例分析病例年齡診斷合并癥手術(shù)方式術(shù)后病情184股骨粗隆間骨折 風(fēng)濕性心臟病、頻發(fā)房早、胃潰瘍 閉合復(fù)位滑動(dòng)式鵝頭釘術(shù)日當(dāng)晚出現(xiàn)胸悶、氣急、頻發(fā)房早，術(shù)后第二天出現(xiàn)煩躁、譫妄，在尿潴留保留導(dǎo)尿基礎(chǔ)上發(fā)生尿路感染，術(shù)后15天發(fā)生急性腦梗塞死亡 286股骨粗隆間骨折 慢支、輕度肺氣腫、高血壓、術(shù)前4年腦梗史 閉合復(fù)位滑動(dòng)式鵝頭釘 術(shù)后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反

6、復(fù)發(fā)生呼吸衰竭致死 第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他入院手術(shù)等待時(shí)間平均：6.0天住院時(shí)間7-45天，平均18.6天 66例（38.8）術(shù)中輸血，平均150ml 第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隨訪隨訪0.58年，平均3.6年。行電話、信件和門診隨訪，共隨訪124例，死亡16例。第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復(fù)傷前功能；良：扶單拐行走，生活自理，下蹲輕度受限；中：扶雙拐行走，室內(nèi)活動(dòng)，生活部分自理；差：不能行走，生活不能自理。 劉長(zhǎng)貴，羅先正，王樹偉。80歲以上老年人髖部骨折的手術(shù)治療。中華老年

7、醫(yī)學(xué)雜志，1992，11(5)：269-271。 第十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月滿意率第二十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股骨頸骨折第二十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月女，89歲，右股骨粗隆間骨折第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月女，86歲，左股骨頸骨折第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男，85歲，右股骨頸骨折第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月女，88歲，右股骨頸骨折第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男，82歲，右股骨頸骨折第二十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 討論第二十七

8、張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療決策的確立骨折類型特點(diǎn)機(jī)體對(duì)手術(shù)耐受能力骨質(zhì)疏松術(shù)前生活狀態(tài)生活質(zhì)量需求社會(huì)和經(jīng)濟(jì)條件第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ASA分級(jí)（美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)）麻醉前詳盡地評(píng)估病情并做好充分的準(zhǔn)備，是老年人麻醉成敗安危的首要關(guān)鍵。 第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并存癥：高血壓低危：男性55歲，女性65歲，高血壓1級(jí)且無其它危險(xiǎn)因素；中危：高血壓2級(jí)或12個(gè)危險(xiǎn)因素者；高危：高血壓I或2級(jí)，兼有3種危險(xiǎn)因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級(jí)而無其他危險(xiǎn)因素;特高危:高血壓3級(jí),同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素,或高血壓13級(jí)并有臨床

9、相關(guān)疾病。 第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并存癥：CHF常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）四級(jí)分類法（表3）。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。 III級(jí)病人經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級(jí)病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。 第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并存癥：冠心病老年人中常見的并存病，70歲以上可超過50%。近期心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率近年有所降低，3個(gè)月內(nèi)5.7%，36個(gè)月內(nèi)23%。手術(shù)前應(yīng)由內(nèi)科診療。藥物治療主要用受體阻滯藥,硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血

10、或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜等 第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并存癥：COPD對(duì)COPD病人，麻醉前宜使用支氣管擴(kuò)張劑量噴霧治療，以減少圍術(shù)期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首選2受體激動(dòng)劑 對(duì)呼吸道細(xì)菌感染者應(yīng)選用廣譜抗生素，以控制感染 第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并存癥：糖尿病圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。確保安全的關(guān)鍵是反復(fù)控制血糖，同時(shí)術(shù)中輸注平衡液。術(shù)前或術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖時(shí)可按血糖情況，按比例同時(shí)給胰島素（1U：24g葡萄糖）。當(dāng)血糖超過14mmol/L時(shí)，可靜注胰島素510U，并反復(fù)檢測(cè)血糖。 第三十四

11、張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉監(jiān)護(hù)：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸音（Breath Sound）、液體出入量等；全麻術(shù)中監(jiān)測(cè)的還有呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）、吸入氧濃度（FiO2）、吸入麻醉劑濃度、攝氧量等。 第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)要點(diǎn)？第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes ）定義：術(shù)后精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、

12、精神運(yùn)動(dòng)行為以及睡眠等方面的紊亂。發(fā)病率：國(guó)外報(bào)道骨科大手術(shù)后精神障礙發(fā)生率可達(dá)13-41%，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道。預(yù)防措施：術(shù)前糾正存在的生理紊亂，進(jìn)行心理安慰，選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術(shù)方式；術(shù)中維持適宜的麻醉深度、保持循環(huán)的穩(wěn)定和充足的氧供、防止通氣過度致PCO2分壓過低；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥、術(shù)后心理安慰等。 治療措施：排除器質(zhì)性腦部疾患。一般性治療 ：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。 藥物治療： 主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚

13、及氯丙嗪等。 心理治療： 主要針對(duì)抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。 第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率：Schroder尸檢1812例及回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)DVT在髖部骨折的發(fā)生率為4091。另?yè)?jù)報(bào)道經(jīng)Doppler診斷的靜脈血栓85是無癥狀的。亞洲人群中也有相當(dāng)高的發(fā)病率。Sartoru Fujita報(bào)道靜脈造影下，髖部骨折患者DVT發(fā)生率為22.6。發(fā)病因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 臨床分型：臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍

14、或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下肢深靜脈血栓形成（臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹; Homans征陽(yáng)性,淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。 中央型：起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生

15、紫紺、休克、甚至猝死?；旌闲停号R床表現(xiàn)為兩者表現(xiàn)相加。 第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下肢深靜脈血栓形成（輔助檢查）放射性同位素：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗(yàn)兩種方法。操作簡(jiǎn)便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。 超聲波：可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位，應(yīng)用較廣泛。 電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測(cè)定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。 靜脈測(cè)壓：應(yīng)用較少。靜脈造影：為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確

16、定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。 第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下肢深靜脈血栓形成（治療）非手術(shù)療法：適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。臥床休息和抬高患肢臥床休息12周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳2025cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶 ?？鼓煼ǔＷ鳛槿芩ǒ煼ㄅc手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。 祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。中藥可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕

17、、水蛭、土別蟲、穿山甲）加味。手術(shù)治療靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型。可切開靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓 。下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。 第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染較常見 為肺部感染預(yù)防和治療措施：吸氧保持呼吸道通暢鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)藥物治療：霧化吸入、化痰、抗感染和支持治療等其他：尿路感染、傷口感染、深部感染等第四十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月褥瘡發(fā)

18、病率：國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.72.5左右，多發(fā)生在入院至手術(shù)后4天內(nèi)。分期：淤血紅潤(rùn)期；炎性浸潤(rùn)期；潰瘍期。預(yù)防：避免局部長(zhǎng)期受壓；避免局部刺激；促進(jìn)血液循環(huán)；改善營(yíng)養(yǎng)狀況；第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月褥瘡的好發(fā)部位示意圖第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月褥瘡加強(qiáng)護(hù)理藥物治療：碘酊、滅滴靈、新霉素和外用生長(zhǎng)因子等物理療法：氧療等中藥外科手術(shù)治療：對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡，上述保守治療不理想時(shí)，可采用外科治療加速愈合 第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他并發(fā)癥：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：包括神經(jīng)損傷、骨折、內(nèi)固定和假體位置不佳和脂肪栓塞等危害大，對(duì)患者甚至是災(zāi)難性的嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)操作規(guī)范能減少或避免發(fā)生第四十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響高齡髖部骨折患者恢復(fù)和死亡率的因素骨折類型和治療方式