高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)

1、關(guān)于高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月共識(shí)要點(diǎn) 目前中國高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢。 HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。 生活方式指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。 痛風(fēng)作為與HUA直接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制SUA在360 mol/L以下，最好到300 mol/L，并長期維持。 對于無癥狀的HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療。第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月20世紀(jì)80年代以來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）的患病率呈逐年上升趨勢，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達(dá)5%23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國家的水平。HUA與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、HUA的流行病學(xué)HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，男性高于女性，且有一定的地區(qū)差異。更重要的是，HUA的患病人群呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢。1998年上海HUA患病率為10.1%；2003年南京HU

3、A患病率為13.3%；2004年廣州HUA患病率高達(dá)21.8%；2009年山東HUA患病率為16.7%，比同地區(qū)2004年明顯增加，而且隨著年齡增長而增高。2010年江蘇農(nóng)村HUA患病率達(dá)12.2%。同期黑龍江、內(nèi)蒙古HUA患病率達(dá)13.7%，且男性高達(dá)21%。2006 年寧波男、女性HUA患病年齡分別為43.612.9歲和55.7 12.4歲，比1998年的上海調(diào)查結(jié)果中男、女性患病年齡分別提前15歲和10歲 。第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA的危害HUA與代謝綜合征（me t a b o l i c syndrome, MS）、2型糖尿病（type 2 diabetes

4、 mellitus,T2DM）、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA的危害當(dāng)SUA分別為600 mol/L時(shí)，MS的發(fā)生率分別為18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈顯著正相關(guān)。SUA水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)，與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）呈負(fù)相關(guān)。第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA的危害HUA是T2DM發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著SUA水平的

5、升高而增加。普通人群中SUA水平每增加60 mol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17% 。SUA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿酸與腎動(dòng)脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者。SUA水平每增加60 mol/L，高血壓發(fā)病相對危險(xiǎn)增加13%。第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA的危害SUA可預(yù)測心血管及全因死亡，是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后，HUA患者的冠心?。–HD）總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為1.09，HUA患者CHD死亡的風(fēng)險(xiǎn)為1.16。SUA每增加60 mol/L，與正常SUA 相比，CHD死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1

6、2%。HUA更是心力衰竭、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降低SUA可以顯著改善冠脈血流及擴(kuò)張型心肌病的左室功能，減少高血壓腎病患者心血管及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA的危害SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素。大量研究證實(shí)，隨著SUA的增高，慢性腎?。–KD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，SUA也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及預(yù)后差的強(qiáng)有力的預(yù)測因素。而腎功能不全，eGFR360 mol/L與痛風(fēng)發(fā)作的顯著相關(guān)性。將SUA控制在300 mol/L以

7、下更有利于痛風(fēng)石的溶解。第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)HUA的定義：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性420 mol/L，女性360 mol/L。第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月分型診斷HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率10%為尿酸生成過多型，5%為尿酸排泄不良型，5%10

8、%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、HUA的篩查和預(yù)防HUA的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過檢測SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月各種危險(xiǎn)因素（一）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對這些患者進(jìn)行SUA檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA。（三）避免長期使用可能造成尿酸升高

9、的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、HUA患者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：SUA360 mol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA420 mol/L（男性），360 mol/L（女性）。對于HUA合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因

10、此堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）積極治療與SUA升高相關(guān)的危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）痛風(fēng)的治療路徑第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）HUA治療路徑第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）降尿酸藥物的選擇根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證

11、及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇、非布索坦和苯溴馬隆。第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制尿酸合成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）XOI抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。 非布索坦，為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月別嘌呤醇 作用機(jī)制 結(jié)構(gòu)和嘌呤類似非選擇性抑制酶活性 影響其他嘌呤及嘧啶代謝。除了抑制黃嘌呤氧化

12、酶（XO）之外，還抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代謝中的其它酶類( 如:鳥嘌呤脫氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。 導(dǎo)致不良反應(yīng)較多，毒副作用比較大服用該藥的患者中，約有5%的患者不耐受，因?yàn)樗亩靖弊饔枚K止治療，可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、腎損害以及致命的過敏性肝壞死。約有2%的病人不良反應(yīng)嚴(yán)重，這其中的20%甚至死亡。 只抑制還原型的黃嘌呤氧化酶(XO) 需重復(fù)大劑量給藥維持較高的藥物水平 導(dǎo)致藥物蓄積, 從而產(chǎn)生藥物毒性。別嘌呤醇SCHLESINGER N. Drugs, 2004, 64(21):2399-2416第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月起始

13、劑量100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量 50mg/d每周可遞增50100mg，一日最大量 600mg肌酐清除率檢查腎功能：- Ccr60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/d- Ccr15ml/min， 禁用 別嘌呤醇用法常見不良反應(yīng)1、過敏，重度過敏者禁用（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎，常致死）2、腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。3、對于特定的人群，如：韓國裔，同時(shí)有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險(xiǎn)性增高第

14、二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 We need服用別嘌呤醇患者中藥疹發(fā)生率1.5%-2%病死率：SJS: 5-10%; TEN: 30-40%服用別嘌呤醇是導(dǎo)致重癥藥疹的最主要原因潛伏期比較長體內(nèi)代謝慢，老年患者因伴有不同程度的腎損害，該藥在體內(nèi)代謝時(shí)間長，易蓄積別嘌呤醇 不良反應(yīng)新型降尿酸藥耐受性更好療效更優(yōu)第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月非布司他作用機(jī)制 對黃

15、嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制 不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝 不良反應(yīng) 同時(shí)抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有強(qiáng)力降低尿酸的作用； 小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全。 對輕中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好 對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好非布司他不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥代動(dòng)力學(xué) 吸收：生物利用度47%。食物不影響其降尿血酸效果。 分布：血漿蛋白結(jié)合率99.2 代謝：藥物主要經(jīng)肝臟代謝，代謝為非活性物質(zhì)，對嘌呤或嘧啶分解代謝途徑的酶不敏感 半衰期 ：58h

16、排泄：代謝后的非活性物質(zhì)49%通過腎臟排泄、45%經(jīng)過肝臟 排泄，屬于多途徑排泄 第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月別嘌呤醇（活性體）活性本體不活性體非布司他（活性體）腎臟尿中排泄糞中排泄尿中排泄腎臟排泄路徑：別嘌呤醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。所以，腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。排泄路徑：非布司他是在肝臟代謝后成為非活動(dòng)產(chǎn)物，通過膽汁和腎臟排泄，是多途徑排泄。包括糞便和尿，所以輕、中度腎功能不全患者，無需調(diào)整劑量。肝臟肝臟非布司他腎功能不全患者無需調(diào)整劑量第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月降尿酸至6.0mg/dl達(dá)標(biāo)率：

17、苯溴馬隆30%別嘌呤醇3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月苯溴馬隆適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr20 ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr60 ml/min的成人無需減量，每日50100 mg。通常情況下服用苯溴馬隆68天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長期治療年以上（平均13.5個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。第三十五張

18、，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月用法及用量：成人開始劑量為每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用藥13周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50100 mg。注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于15002000 ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.26.9之間。定期測量尿液的酸堿度。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球

19、濾過率低于20 ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月丙磺舒用法及用量：成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一次0.5 g，每日2次。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌證：對本品及磺胺類藥過敏者。肝腎功能不全者。伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更