骨質(zhì)疏松癥診斷和治療

1、關于骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療第一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容概述及流行病學情況定義與分類病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷及危險因素的評估預防及治療第二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概述骨質(zhì)疏松癥是發(fā)達國家最重要的公共健康問題之一,也是發(fā)展中國家的一個愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病歐美國家報道30%的婦女和12% 的男子在一生中會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,所花費的費用在英國和美國分別為14英鎊和180億美元第三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月美國骨質(zhì)疏松癥的費用疾病患病人數(shù)費用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力

2、衰竭4,600,000203億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實資料和哮喘統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1999：14；國際骨質(zhì)疏松癥基金會：骨質(zhì)疏松癥及其對健康的影響事實數(shù)據(jù)，2003；美國心臟學會和美國中風學會：心臟中風事實數(shù)據(jù)，1996。第四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國60歲以上人口2.74億 WHO:the World Health Report 1998 2025年目前美國的總?cè)丝诘谖鍙?，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月老齡化社會的標志之一:60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上總?cè)丝?2.69 億60歲以上1.32億中國老齡人口占世界老人人口的四分之一2000年人口普

3、查:人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高第六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松癥的流行病學國內(nèi)： （成都）骨質(zhì)疏松癥患病率（1196人，DXA，2000年）年齡（歲）男性（%）女性（%）4020.08.65019.340.66030.276.27038.281.98036.173.5第七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（廣州）中老年人不同年齡骨質(zhì)疏松癥患病率（，1197人， DXA ）年齡（歲）男性女性L24WardsL24Wards40494.87.14.72.350598.816.624.816.7606911.121.663.050.9707917.851.567

4、.077.78020.072.570.790.2合計11.126.442.639.3中國骨質(zhì)疏松雜志 2003；9（3）：257-258第八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%隨年齡增長而上升：4.9% (50-59歲)36.6% (80歲以上)Xu L, et al. J Bone Mineral Res 2000: 15; 2019-25中國絕經(jīng)后婦女脊椎骨折患病率第九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月在某些國家，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風0500,0001,000,0001,500,0002,000,000

5、其它肢體部位椎 體髖 骨腕 部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,

6、000 c184,300 d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性 骨折a心臟病發(fā)作b中風c乳腺癌da.美國每年估計(所有年齡)c.美國每年估計(女性，30歲)b.美國每年估計(女性，29歲)d.1996年美國估計(新病例，所有年齡的女性）第十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨折的危害髖部骨折的大致結(jié)局第十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預防骨折治療高血壓 預防中風醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置關 注第十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月定義 是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WH

7、O） 是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。（NIH）第十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度 骨質(zhì)量結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián))骨強度第十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人體骨架 骨骼為機體提供支持和對器官的保護作用，人的骨骼一生都要經(jīng)過以下三個時期：骨的生長建造期骨重建平衡期骨量丟失骨重建偶聯(lián)失衡期第十五張，P

8、PT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律第十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失第十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Seeman E. MJA 2004; 180 (6): 298-303Bone in osteoporosisImbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right)第十八張，P

9、PT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)第十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲） 50-70 70I型（絕經(jīng)后） II型（老年型） 性別（男：女） 1:6-8 1：2骨量丟失 主要是松質(zhì)骨 松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨 骨折常見部位 椎體和橈骨遠端 椎體、橈骨遠端和髖骨甲狀旁腺素 正?；蚪档?輕度增高小腸鈣吸收 降低 降低1，25雙羥維生素D 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低主要發(fā)病因素 絕經(jīng) 老齡第二十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺

10、功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)不良、腎小管性酸中毒、類風濕關節(jié)炎、氟骨癥、神經(jīng)性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥先天性疾?。撼晒遣蝗?、高半光氨酸血癥、Fanconi綜合癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆狀核變性藥物：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑其他：制動、廢用、失重第二十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種

11、原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。第二十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病因與發(fā)病機理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細胞因子遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習慣、運動、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。第二十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 促進骨吸收 促進骨形成IL-1aIL-1TNF淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFFGFPDGFIGFBMP參與骨代謝調(diào)控主

12、要的細胞因子第二十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月女性一生骨量的變化絕經(jīng)骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Speroff 1996第二十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)骨骼及關節(jié)疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點，可為腰背酸痛或周身酸痛，負荷時疼痛加重或活動受限，嚴重者翻身、起坐及行走有困難。身高變矮、脊柱畸形：常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因。骨折：常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。 第二十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于

13、2022年6月診斷思路臨床危險因素評估骨密度檢查骨代謝生化指標的檢查第二十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史絕經(jīng)早性腺功能低下長期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運動低鈣攝入維生素D缺乏第二十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷（一）脆性骨折 是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。第二十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 （二）骨密度測定：DEXA是目前國際學術(shù)界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為診斷的金標準

14、。SPA、SXA、QCT等可作為診斷參考。 第三十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）其它評估篩查方法QUS ： 在預測骨折的風險性時有類似于DXA的效果，且經(jīng)濟、方便、更適用于孕婦和兒童。X線攝片法：敏感性和準確性低，只有當骨量下降30%才可顯現(xiàn)出來，故對診斷意義不大。診斷第三十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的骨代謝生化指標 骨形成 骨吸收 BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿： 尿Ca/Cr(空腹2小時) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX第三十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松癥的診斷標準WHO建議標準：

15、白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD -1 SD-1骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5SD -2.5嚴重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 + 骨折第三十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨密度 VS 骨折骨折與骨密度低下并非總一致藥物臨床研究中骨折減少和骨密度增加也并非總相符注意：第三十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨密度預測骨折風險的局限性骨密度預測骨折風險不代表全部骨強度受人群、測定部位、技術(shù)影響不是人人都有條件測骨密度除骨密度，存在其它獨立危險因素骨密度可測量診斷標準第三十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于202

16、2年6月誰需要測BMD？（臨床危險因素）1. 女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；2. 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物史6. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7. 接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南， 2005第三十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月因素有()年齡：女65歲以上；男70歲以上低體重50歲后骨折史骨質(zhì)疏松家族史成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素D）攝入不足吸煙、過量飲酒缺乏體力活動影響骨代謝

17、的疾病長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測誰需要測BMD？有() 1項測BMD 第三十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松癥的防治 改變不健康的生活方式 藥物治療降低骨折危險第三十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預 防初級預防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5 50歲 350 1000 懷孕、哺乳 660 1200 第四十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國居民鈣營養(yǎng)狀況1992年全國營養(yǎng)調(diào)查第四十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素 D與骨質(zhì)疏松 對BMD有益 活性維生

18、素D能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風險，進而降低骨折風險第四十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月VitD325(OH)D31,25(OH)2D3維生素D的代謝7-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶第四十九張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月成年人推薦劑量：200IU（5ug）/d老年人推薦劑量：400-800IU(10-20ug)/d維生素D使用劑量 應用時注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣、尿鈣，酌情調(diào)整劑量。第五十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月補充鈣劑維生素D骨質(zhì)疏松癥預防和治療方案的基礎 但不是全部，也不是唯一。 對有

19、危險因素的骨質(zhì)疏松患者需要與其它的抗骨質(zhì)疏松藥物及治療措施聯(lián)合應用。 到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何抗骨質(zhì)疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。第五十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療的適應癥已有骨質(zhì)疏松（T=-2.5）或已有過脆性骨折；已有骨量減少（-2.5T-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松危險因素者；第五十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要作用為抑制骨吸收的藥物二膦酸鹽降鈣素（CT）激素替代治療（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）第五十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雙膦酸鹽有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折 第五十四張，PPT共七十

20、二頁，創(chuàng)作于2022年6月雙膦酸鹽常用制劑有：羥乙磷酸鈉、阿侖膦酸鈉、骨膦、帕米膦酸鈉、利塞膦酸鈉、依班酸膦鈉等。阿侖膦酸鈉：10mg/片，1次/日； 或 70mg/片，1次/周； 注意正確的服藥方法，極少數(shù)患者發(fā)生藥物返流或食道潰瘍第五十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月降鈣素與骨質(zhì)疏松 抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞 預防骨量，丟失增加骨量 能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折 有效緩解骨痛第五十六張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用制劑： 密鈣息(鮭魚降鈣素)：每周25次，每次50IU皮下或肌肉注射； 益鈣寧(鰻魚降鈣素)：20U/周，方法同上。 副作用少而輕，偶有惡心

21、、食欲減退、面色潮紅、發(fā)熱等。降鈣素第五十七張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月性激素治療與骨質(zhì)疏松抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失對BMD有益預防椎體骨折預防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(60歲)第五十八張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Womans Health Initiative(WHI) 16608名50-79歲的絕經(jīng)后婦女服用雌激素0.625mg,安宮黃體酮2.5mg,平均療程5.2年(原定8年)冠心病急性發(fā)作事件 29%腦卒中 41%靜脈血栓 1倍浸潤性乳腺癌 26%結(jié)腸癌 37%髖部骨折 34%椎體骨折 34%美國國立衛(wèi)生院：心、肺、血液研究所，2002第五十九張，PPT共七

22、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月806040200n=62n=44n=38n=6434%RR=0.66 (95% CI=0.45-0.98)39%RR=0.61 (95% CI=0.41-0.91)安慰劑N=8102CEE+MPAN=8506安慰劑N=5429CEEN=5310JAMA. 2002;288:321-333.JAMA.2004;291:1701-1712.隨訪5.6年 隨訪6.8年WHI先后兩次報道HRT減少髖部骨折危險髖部骨折發(fā)生例數(shù)第六十張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月誰需要藥物治療？無危險因素，T score -2 ；至少一項危險因素，T score 65 歲，至少一

23、項危險因素或有過骨折 (不管是否有骨密度測定)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥藥物治療選擇第六十一張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥 藥物治療選擇（建議）絕經(jīng)早期，有絕經(jīng)癥狀 生活方式，鈣，維生素D 性激素治療（HT）第六十二張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素治療禁忌癥絕對禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）血栓性疾病不明原因陰道出血活動性肝病結(jié)締組織病第六十三張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素治療禁忌癥以下情況慎用：子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥有乳腺癌家族史膽囊疾病垂體泌乳素瘤第六十四張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素治療注意事項此類藥物只能用于女性有子宮者要配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素，不加孕激素應用最低有效劑量堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）是否繼續(xù)用藥應根據(jù)婦女的特點每年進行利弊評估第六十五張，PPT共七十二頁，創(chuàng)作于2022年6月絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥藥物治療選擇