骨科大手術深靜脈血栓防范和干預

1、關于骨科大手術深靜脈血栓的防范與干預第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月背景資料目前每年全球人工全膝關節(jié)置換術(TKA)超過60萬例 人工全髖關節(jié)置換術(THA)超過100萬例第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術存在風險第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月問題一當今外科醫(yī)生最大的困擾是什么？醫(yī)療糾紛！導致骨科醫(yī)療糾紛的常見原因是什么？并發(fā)癥、功能不滿意致殘致死第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月問題二 人工關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥是什么？答：下肢深靜脈血栓（DVT）形成！人工關節(jié)置換術后最嚴重的并發(fā)癥是什么？答：術后死亡！導致關節(jié)置換術后死亡的常見

2、原因是什么？答：肺栓塞(PE)與心腦血管意外！第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月問題三你知道DVT嗎？你重視了DVT嗎？你知道哪些病人屬于DVT的高危人群？你對高?；颊哌M行了告知和預防措施嗎？你如何觀察預防措施是否有效呢？你的措施和康復程序是否加大PE的風險？你的回答將使你在被告席上處于主動或被動！第六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月基本概念第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓(DVT)形成 (Deep Venous Thrombosis) 好發(fā)部位為下肢，常見于全髖、全膝術后DVT是肺栓塞栓子的主要來源根據下肢深靜脈血栓的部位可分為遠端和近端DVT，

3、位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓第八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的常見位置下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺血栓栓塞癥PTE/PE(Pulmonary Thromboembolism)指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。第十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓栓塞癥VTE(Venous Thromboembolism) DVT（深靜脈血栓）PTE（肺栓塞）VTE(靜脈血栓栓塞癥)DVT和PTE 為VTE在不同部位和不同階

4、段的兩 種重要臨床表現(xiàn)形式兩者總稱為VTE第十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么關節(jié)置換術后需要常規(guī)預防DVT？第十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理由VTE的危害大骨科大手術本身就是VTE的高危因素(Virchows 三角）關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！預防PE的根本在于預防DVT！關節(jié)置換術后常規(guī)預防DVT已成為多國共識！我國醫(yī)療政策的環(huán)境使關節(jié)置換術后DVT預防成為必需常規(guī)預防DVT是對醫(yī)患雙方的雙重保護第十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理由1VTE給患者帶來嚴重的危害 肺栓塞所致死亡、VTE導致的高額醫(yī)療費用及其遠期并發(fā)癥

5、導致生活質量的嚴重下降，與我們進行關節(jié)置換術的初衷是相背離的！第十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的并發(fā)癥DVT并發(fā)癥:肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征 (PTS)嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫(yī)療費用！第十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！第十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PTS是DVT潛在的遠期并發(fā)癥， 能導致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢PTS可表現(xiàn)為:水腫疼痛硬化皮下組織功能受損嚴重的PTS可導致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢

6、約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內發(fā)生PTSDVT引起的瓣膜功能不全會導致下肢高壓PTS：血栓后綜合征腿部靜脈潰瘍第十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的遠期后遺癥乳腺癌5年生存率為80，10年生存率為72第十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理由2：骨科大手術本身就是VTE的極高危因素！第十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨科手術影響維柯氏三角的所有三方面因素內皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!血流緩慢靜脈損傷高凝狀態(tài)極高危中/高危低/中危第二十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈損傷生理條件下，靜脈內皮細胞層含有大量的

7、肝素、蛋白質C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質。靜脈內皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質受損，且激活內源性及外源性凝血途徑，導致血栓形成。第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血流緩慢Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導致凝血酶積聚。細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。 第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液異常高凝狀態(tài)組織和細胞的損傷見于

8、休克、創(chuàng)傷、手術、組織壞死和輸血反應等。藥物所致見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用，肝素治療病人有5%產生肝素血小板抗體。疾病所致見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈淤滯下肢扭曲的體位使用止血帶術后活動減少術后組織水腫術后燒傷腫瘤妊娠損傷 感染腎病綜合癥口服避孕藥高凝狀態(tài)骨水泥的放熱反應使用電刀使用止血帶術中肢體極度扭曲 血管壁（靜脈內膜）損傷第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么THR & TKR 會出現(xiàn)DVT?內膜損傷THR/TKR術中極度屈膝導致靜脈停滯血

9、栓第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理由3關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 骨科大手術后VTE發(fā)生率較高- 該人群處于VTE極高危狀態(tài) 國外常規(guī)血栓預防20余年參考文獻: 靜脈血栓栓塞癥（VTE，venous thromboembolism）的預防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中國的骨科大手術后DVT發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，

10、中國骨科 2005; 1: 44-48 邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.THR：全髖關節(jié)置換術TKR：全膝關節(jié)置換術第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么我們平時看到的DVT病例并不多？所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80% DVT病例無臨床表現(xiàn)DVT致死性PE第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月問題在于：我們無法預測，無癥狀的DVT何時會發(fā)展成為肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理由4： 導致PE的栓子，90來自下肢的深靜脈血栓

11、，所以，預防PE的根本在于預防DVT！第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞降低無癥狀性DVT的發(fā)生率能平行降低致死性肺栓塞的發(fā)生率第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理由5： 關節(jié)置換術后常規(guī)預防DVT已成為多國共識！第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月多國指南均推薦關節(jié)置換術后常規(guī)進行靜脈血栓栓塞癥的預防中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2009.6）美國胸科醫(yī)師協(xié)會2008年指南 (ACCP 8)澳大

12、利亞和新西蘭靜脈血栓栓塞癥預防指南 （第4版） 第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理由6： 我國醫(yī)藥政策的環(huán)境將關節(jié)置換術后 DVT的預防提上重要日程！第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 術后常規(guī)預防DVT，保護醫(yī)患雙方！第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月預防措施基本預防措施物理預防措施藥物預防措施第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月基 本 預 防 措 施 手術操作輕巧 避免靜脈內膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應用 術后抬高患肢 鼓勵患者主動活動 盡早下床 術中和術后補液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖、血脂 盡量避免

13、下肢靜脈穿刺第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月*背伸將腳指向上朝腿部彎曲，保持5-10秒繞踝以踝關節(jié)為中心、做360環(huán)繞、保持動作幅度最大踝泵運動第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月作用原理： 踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈瘀血 。大小合適：穿戴方法： 物理預防方法抗血栓壓力帶（彈力襪） 第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月空氣氣壓治療物理預防方法作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血液瘀滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。優(yōu)勢：有出血危險而不宜使用抗凝藥物；與抗凝藥物聯(lián)合應

14、用于DVT的高危人群。使用注意：確保充氣腿套放置正確，觀察機器是否報警，了解原因并及時解除。第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月物理預防方法充血性心衰 肺水腫 下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴重畸形 禁忌證第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月物理預防方法與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌靜脈造影金標準/有創(chuàng) 多普勒超聲檢查無創(chuàng)/首選單獨預防僅適用于高危出血風險患者 風險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月預防措施基本預防措施物理預防措施藥物預防措施第四十五張，PPT共五十

15、四頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥物預防方法 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達肝癸鈉 直接 利伐沙班第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月普 通 肝 素治療窗窄 需監(jiān)測APTT并調整劑量 需監(jiān)測血小板計數(shù) 可能會造成(HIT) 長期應用可能會導致骨質疏松第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素（LMWH） 根據體重調整劑量 皮下注射 嚴重出血并發(fā)癥少 較安全 一般無需常規(guī)監(jiān)測第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素K拮抗劑華法林 價廉 用于DVT的長期預防缺點 治療窗窄 個體差異大 需常規(guī)監(jiān)測I

16、NR(2.02.5) 3.0增加出血風險 易受藥物及食物影響（水合氯醛、阿司匹林 VitK、口服避孕藥、雌激素 芹菜、菠蘿 人參、綠茶）第四十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Xa因子抑制劑治療窗寬 固定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測 可用于HIT間接抑制劑 磺達肝癸鈉(安卓) 皮下注射 較依諾肝素效好 安全性相似直接抑制劑 利伐沙班 應用方便 口服 較LMWH效好 不增加出血風險第五十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月預防VTE的開始時間和時限 骨科大手術圍手術期VTE 高發(fā)期 術后24h內 可持續(xù) 3個月 權衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間 THR比TKR所需的抗凝時限更長 推薦藥物預防最少10