事故致因理論簡述

1、職業(yè)事故致因理論 occupational Accident Causation Model review-從大量事故案例中尋找導(dǎo)致事故的貢獻變量早期：控制這些變量的措施控制事故發(fā)生。后期：變量預(yù)測事故的發(fā)生概率和后果嚴重度1.1事故頻發(fā)傾向理論accident proneness1919年，英國的格林伍德（Greenwood）和伍茲（woods）、法默和查姆勃、紐伯爾德1）原因：事故頻發(fā)傾向者導(dǎo)致事故的發(fā)生。2）頻發(fā)傾向者特征：感情沖動；容易興奮；喜怒無常；脾氣暴躁；沒有耐心；缺乏自制力。動作生硬，工作效率低；理解力低，判斷力差。3）應(yīng)用控制事故就是不雇傭這些工人。4）評價：過于簡單?？浯罅?/p>

2、人的性格特質(zhì)對事故的貢獻。1.2事故遭遇理論Mintz M.L.B因素：工作條件（噪聲）、個人特質(zhì)（自覺性差、男子漢作風(fēng)、老年職工）、經(jīng)驗技能（臨 時工、新職工、缺乏指導(dǎo)）1.3因果鏈理論：鏈的創(chuàng)建Heinrich Domino Model:操作者和物的故障1931 industry accident prevention海因里希借助于多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關(guān)系。傷亡事故是突然發(fā)生的， 但發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。如一枚 骨牌倒下，引起連鎖反應(yīng)，使后面的骨牌依次倒下。每一個原因是一枚骨牌。人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；事故的發(fā)生是由于人

3、的不安全行為、物的不安全狀態(tài)； 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的;人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的， 或者是由先天的遺傳因素造成的。-人的血統(tǒng)因素ancestry:可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；成長的社會環(huán)境social environment：可能妨礙教育，助長不良性格的發(fā)展個人缺點fault of person：包括不良性格、缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的不足。不安全動作unsafe act 88%物的不安全狀態(tài) unsafe mechanical and physical 10%這兩個因素是事故發(fā)生的直接原因，被稱為危險源Hazard人身傷害injure:事故后果

4、。2）應(yīng)用如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被中斷破壞，事故發(fā)育過程被中止。Heinrich利用 在保險公司工作的便利，基于7.5萬起事故的統(tǒng)計得出，88%是人的原因，10%是物的，2% 是隨機的。認為企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全 狀態(tài)。3）評論作為鏈式事故模型，成為大多數(shù)事故模型的基礎(chǔ)，如失效模式和影響分析（FMEA）、 故障樹分析（FTA）、事件樹分析（ETA）和因果分析（CCA）。博德（Frank Bird）、亞當斯 （Edward Adams）、北川徹三等人都在此基礎(chǔ)上進行了進一步的修改和完善。4）海因里希法則基于5000起事故統(tǒng)計結(jié)論，在每330起

5、事故中，有29起輕傷、1起重傷、300起無傷 事故。揭示了事故發(fā)生概率與嚴重之間存在的關(guān)系。小事故足夠多，必然導(dǎo)致嚴重事故發(fā)生； 每一起嚴重事故發(fā)生之前，必然發(fā)生了很多次小事故。這可以看作安全評價公式是事故嚴重 度與概率乘積的理論基礎(chǔ)。Wigglesworth的改進：教育培訓(xùn)1972年，事故的原因是由于人的失誤，人的失誤是由于缺乏知識，缺乏知識的原因是由 于缺乏教育培訓(xùn)。Bird的改進：管理因素1978年，博德（Frank Bird）的提出個人原因之外的原因，即管理原因。把工人個人從事 故鏈中解放出來。管理缺陷對于大多數(shù)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn) 實，只

6、能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須 認識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是 企業(yè)管理的重要一環(huán)。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管 理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)。個人及工作條件的原因這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機 不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適， 以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況如口打滑的地面、障礙物、不 可靠支撐物）等有害作業(yè)環(huán)

7、境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的 發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。直接原因人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點 加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實際工作中， 不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制 措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。事故這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理 活動的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^對裝置、材料、工藝等的改進 來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具

8、等來防止接 觸。損失人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。在許多情 況下，可以采取恰當?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對受傷人員進行迅速 正確地搶救，對設(shè)備進行搶修以及平時對有關(guān)人員進行應(yīng)急訓(xùn)練等。Adams的改進：管理因素亞當斯(Edward Adams)改進的因果連鎖模型用表格形式給出如下表所示:管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害 或損壞領(lǐng)導(dǎo)者決策錯誤 或沒做決策安全技術(shù)人員 管理失誤或疏忽目標組織機能政策目標權(quán)威責任職責 權(quán)限授予行為責任權(quán)威規(guī)則指導(dǎo)主動性 積極性 業(yè)務(wù)活動不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物人的不安全行為及物的不

9、安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。該理論對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了 深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo) 者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo) 人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及事故預(yù)防工作具有決定性的影響。管 理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制，即有組織地進行管理工作，確定怎 樣的管理目標，如何計劃、實現(xiàn)確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng) 導(dǎo)人的信念、目標及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導(dǎo)方針 等重大問題。1.3.5北川徹三的改進：社會及教育北川

10、徹三是日本核物理學(xué)家，二戰(zhàn)后到日本東北大學(xué)從事安全教育工作，建立安全工程 的本科碩士博士學(xué)位教育，是日本企業(yè)安全的推動者。他認為企業(yè)是社會的一部分，一個國 家、一個地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對企業(yè)內(nèi)部傷害事故的 發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。提出間接原因：技術(shù)、教育、自身、精神及管理提出根本原因：學(xué)校教育、社會、歷史原因技術(shù)原因指機械、裝置、設(shè)施的設(shè)計、建造、維護有缺陷；教育原因指因教育培訓(xùn)不充分而導(dǎo)致人員缺乏安全知識及操作經(jīng)驗；身體原因指人員的身體狀況不佳；精神原因指人員的不良態(tài)度、不良性格、不穩(wěn)定情緒。管理原因指領(lǐng)導(dǎo)者不重視，作業(yè)標準不明，制度有缺陷，人員安排不當；學(xué)

11、校教育原因指教育機構(gòu)的教育不充分；社會和歷史的原因指安全觀念落后，法規(guī)不全，監(jiān)管不力?；驹蜷g接原因直接原因?qū)W校教育的原因社會的原因歷史的原因技術(shù)的原因 教育的原因 身體的原因 精神的原因 管理的原因不安全行為不安全狀態(tài)事故傷害北川徹三的理論，在當時和現(xiàn)在看來，基本原因中因素已經(jīng)超出了企業(yè)的安全工作 范圍。但是歷史證明該理論的這些因素顯著推動了企業(yè)安全的發(fā)展，降低了事故發(fā)生率和 死亡率。1.3.6評論因果鏈理論中，Heinrich第一個系統(tǒng)總結(jié)了事故規(guī)律，提出了專門解釋事故的理論，因 果連鎖理論，闡述了事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；后來 Bird和 Adams在此基礎(chǔ)上，提

12、出了直接原因的前因是管理因素，此因素對事故發(fā)育有重要作用，從 而事故原因的焦點從工人轉(zhuǎn)移到管理者，管理因素內(nèi)涵豐富，還未能詳細展開；北川徹三在 Heinrich的基礎(chǔ)上，大膽提出了企業(yè)外的因素，包括社會、教育、歷史，對企業(yè)事故發(fā)生發(fā) 育有重要貢獻作用。1.4能量意外釋放理論1961年，Gibson提出事故是不正?；虿黄谕哪芰酷尫诺慕Y(jié)果。1966年，從事美國高 速公路管理者的Haddon進一步提出，人受傷害是能量意外釋放后轉(zhuǎn)移進入人體導(dǎo)致的。第 一類傷害：意外能量施加了超過人局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生，如機械傷害等； 第二類傷害：影響了局部的能量交換，如溺水、中毒事故等。評論能量意外釋

13、放理論首次從能量角度，開創(chuàng)性的提出了能量是事故傷害的根本原因。因為 能量是事故的本源，后人把能量列為第一類危險源。危險源的辨識的各種方法、安全評價和 事故后果模擬、控制事故發(fā)生的措施，貫穿安全全部工作內(nèi)容圍繞能量而展開。這些措施包 括消除能量(本質(zhì)安全)、吸收能量、減弱能量、隔離能量的各種措施。1.5因果鏈理論：鏈的展開1.5.1漏洞理論：瑞士奶酪模型經(jīng)過多年的事故理論發(fā)展和技術(shù)經(jīng)驗積累，采取工程措施、程序標準化措施、管理措施 等多重防御機制，這顯著降低了事故頻率。但是由于系統(tǒng)的復(fù)雜和時間的積累，仍然有事故 發(fā)生，這說明防御機制在技術(shù)或理論上依舊存在漏洞。1990年，曼徹斯特大學(xué)的Jame R

14、eason提出關(guān)于事故的瑞士奶酪模型(SCM，Swiss Cheese Model),認為系統(tǒng)中每一層事故防御機制都是靜態(tài)的，如同瑞士奶酪的一層切片，切 片上有許多漏洞，這些漏洞經(jīng)常開或關(guān)或改變位置。一個切片的漏洞不會導(dǎo)致事故發(fā)生。當 所有切片的孔洞在一條水平線上，就會產(chǎn)生事故的損失。漏洞來源有以下兩種情況：主動失效 active failure：人的不安全動作。如失誤、違反程序等。這種漏洞通常影響顯著但也是時間短暫。潛伏因素 latent condition：設(shè)計師或程序員或管理決策。如時間壓力、人手不夠、設(shè)備不夠、疲勞等。永久孔洞：設(shè)計和結(jié)構(gòu)缺陷等。薄弱之處：不值得信賴的警告、不切實際的操

15、作程序等潛伏因素可以事前辨識采取措施。決策 方針 管理 文化 交流 溝通* REASON J. Human Error M. New York: Cambridge university press 1990發(fā)展了例如 HFACS( Human Factors Analysis And Classification System )及 ICAM ( Incident Cause Analysis Method)等實用工具優(yōu)點：力圖解釋復(fù)雜系統(tǒng)的事故因果關(guān)系缺點：SCM沿用了鏈式模型的線性思維，無法描述復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)中系統(tǒng)部件之間的動 態(tài)和非線性交互1.6 1949年葛登就用流行病學(xué)方法論述了事故與疾病的相似性。該理論認為事故的發(fā)生和易感性，可以象結(jié)核菌素、小兒 麻痹癥等的發(fā)生和易感性同樣的方式去