胃腸外科手術(shù)麻醉

1、胃腸外科腔鏡麻醉一、系統(tǒng)生理、病理生理（一）胃腸外科主要為腹腔內(nèi)臟器質(zhì)性疾病的手術(shù)，腹腔內(nèi)臟器官的主要生理 功能是消化、吸收、代謝；清除有毒物質(zhì)和致病微生物；參與機體免疫功能；分 泌多種激素調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和全身生理機能。因此，消化器官疾病必然導致相應的 生理功能紊亂及全身營養(yǎng)狀態(tài)惡化。為保證手術(shù)麻醉的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥， 麻醉前應根據(jù)病人病理生理改變以及伴隨疾病的不同，積極調(diào)整治療，以改善全身狀況，提高對手術(shù)和麻醉的耐受性。（二）胃腸道每日分泌大量含有相當數(shù)量電解質(zhì)的消化液，一旦發(fā)生腸道蠕動 異常或腸梗阻，消化液將在胃腸道內(nèi)貯留；或因嘔吐、腹瀉等，必然導致大量體 液丟失，細胞內(nèi)、外液的水和電

2、解質(zhì)銳減，酸堿平衡紊亂及腎功能損害。糾正上 述紊亂是消化道手術(shù)麻醉前準備的重要內(nèi)容之一。（三）消化道月中瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張，可繼發(fā)大出血。除表現(xiàn)嘔血、便血外，胃腸道可貯留大量血液，失血量難以估計。麻醉前應根據(jù)血紅蛋白， 血細胞比積、尿量，尿比重，血壓，脈率，脈壓，中心靜脈壓等指標補充血容量 和細胞外液量，并作好大量輸血的準備。（四）腹部外科以急腹癥為多見，如胃腸道穿孔，腹膜炎，外傷等，病情危 重，需急診手術(shù)。麻醉前往往無充裕時間進行綜合性治療。 急腹癥手術(shù)麻醉的危 險性、意外以及并發(fā)癥的發(fā)生率，均比擇期手術(shù)為高。因此，麻醉醫(yī)師應盡可能 在術(shù)前短時間內(nèi)對病情作出全面估計和準備， 選擇適合

3、于病人的麻醉方法和麻醉 前用藥，以保證病人生命安全和手術(shù)順利進行，這是急腹癥麻醉的關鍵所在。（五）肥胖，嚴重腹脹，大量腹水，巨大腹內(nèi)月中瘤病人，當術(shù)中排出大量腹水， 搬動和摘除巨大月中瘤時，腹內(nèi)壓容易驟然下降而發(fā)生血流動力學及呼吸的明顯變 化。因此，麻醉醫(yī)師應依據(jù)病情做好防治，并避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休 克。（六）腹內(nèi)手術(shù)中牽拉內(nèi)臟容易發(fā)生腹肌緊張、 鼓腸、惡心、嘔吐和膈肌抽動， 不僅影響手術(shù)操作，且易導致血流動力學劇變和病人痛苦。 因此，良好的肌肉松 弛是腹部手術(shù)麻醉不可忽視的問題。（七）嘔吐誤吸或返流誤吸是腹部手術(shù)麻醉常見的死亡原因。胃液、血液、膽 汁、腸內(nèi)容物都有被誤吸的可能。一旦

4、發(fā)生，可導致急性呼吸道梗阻，吸入性肺 炎或肺不張等嚴重后果，麻醉時應采取有效的預防措施。（八）腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟牽拉反應與此類 神經(jīng)有密切關系。腹腔鏡臨床應用有近40年的歷史，最初用于婦科疾病的診斷，腹腔鏡下 膽囊切除術(shù)的開展使其臨床應用范圍迅速增加，逐步擴展到胃腸、肝膽、脾、腎 臟等手術(shù)。婦產(chǎn)科腹腔鏡除用于診斷外，也可用于手術(shù)治療，包括輸卵管妊娠胚 胎消除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢巧克力囊月中囊液抽吸、腹腔和盆腔粘連松解、輸 卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口及吻合術(shù)、輸卵管通液、卵巢月中瘤切除術(shù)、漿膜下 子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)、以及絕育術(shù)等。隨著操作技術(shù)的進步，接受腹

5、腔 鏡手術(shù)的病人群體也發(fā)生了變化，由原來一般情況較好的青年女性病人為主， 逐 漸發(fā)展到各種年齡層次、病情輕重不一的病人，包括小兒、老年人、孕婦和危重 病人。腹腔鏡手術(shù)時麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對病人的病理 生理造成的干擾，常使麻醉處理復雜化，一般情況好的病人能夠較好耐受人工氣 腹和特殊體位變動，而危重病人對于由此而引起的呼吸和循環(huán)干擾的適應力就較 差。某些腹腔鏡手術(shù)持續(xù)時間難以預計， 有時內(nèi)臟損傷未能及時發(fā)現(xiàn)，失血量較 難估計等也增加麻醉處理的難度。腹腔鏡手術(shù)的禁忌證包括急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻、胃腸穿孔者， 膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大月中物，妊娠 3個月以上者，結(jié)核性腹膜

6、炎或有腹部手 術(shù)史腹腔粘連，凝血機制障礙和血液病，休克狀態(tài)，或身體過于衰弱者等，過度 肥胖者腹腔穿刺和人工氣腹的建立較難成功，腹腔容積的減小也影響手術(shù)的成功 率。二、人工氣腹對生理功能的影響（一）人工氣腹對呼吸的影響二氧化碳氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)人工氣腹的常規(guī)方法，其對呼吸的影響較 大，包括呼吸動力學改變、肺循環(huán)功能影響、二氧化碳吸收導致的呼吸性酸中毒 等。1、通氣功能改變 人工氣腹造成的腹內(nèi)高壓引起膈肌上移，胸肺順應性可 減小30%-50%,為保證足夠的肺泡通氣量，必須相應提高通氣壓，但是，人 工氣腹建立并穩(wěn)定后，胸肺順應性一般不會再受頭低位和調(diào)節(jié)潮氣量的影響，所以術(shù)中持續(xù)監(jiān)測胸肺順應性和呼吸

7、壓力一容量環(huán)的形態(tài)，仍可及時發(fā)現(xiàn)導致呼吸 道壓力增高的并發(fā)癥，如支氣管痙攣、氣管導管滑入支氣管、肌松程度改變和氣 胸等。人工氣腹時膈肌抬高引起的功能殘氣量減少和氣道壓力上升引起的通氣/血流分布異常也同時發(fā)生，但腹內(nèi)壓14mmHg伴頭高或頭低位10- 20度不會明 顯影響生理死腔，對無心血管疾患的病人也不增加肺內(nèi)血右向左的分流。2、PaCQ上升 人工氣腹引起PaCO2升高，主要有兩方面的原因，一是胸 肺順應性下降導致的肺泡通氣量下降，但更重要的是二氧化碳通過腹膜的快速吸收。所吸收的二氧化碳約占機體二氧化碳總排出量的20% 30%。二氧化碳排出量和PaCQ的增加是逐步的，這與體內(nèi)可以儲存大量的二氧

8、化碳有關。二氧 化碳吸收與其分壓差、彌散性能、腹膜面積和腹膜血流灌注情況有關，腹內(nèi)壓力 的增高僅僅引起二氧化碳分壓的輕微上升，而壓力升高對腹膜血流灌注影響更甚 （包括心排血量下降和血管受壓），所以在腹壓增高對二氧化碳的吸收起延緩作 用，手術(shù)結(jié)束腹腔降壓后，殘留的二氧化碳吸收加快，能引起一過性二氧化碳呼 出增加，加之組織內(nèi)儲留的二氧化碳逐漸釋放進入血液，所以術(shù)后短期內(nèi)PaCC2仍會偏高，此時麻醉、肌松藥的殘留作用對呼吸仍有抑制，故應注意呼吸監(jiān)測和 支持。PaCC2增高的其他原因包括腹壓增高、體位影響、機械通氣、心排血量減 少等可導致肺泡通氣/血流比例失調(diào)和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。

9、麻醉深度不足引起的高代謝、保留自主呼吸時的呼吸抑制也是原因之一。二氧化 碳氣月中、氣胸或氣栓等并發(fā)癥則可導致 PaCC2顯著升高。PaCC2升高引起酸中毒，對器官功能有一定影響，但目前對 PaCC2升高的容 許范圍已明顯大于20年前的認識水平。人工氣腹引起的 PaCC2升高一般通過增 加肺泡通氣量10% 25%即可消除。部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通過增加呼吸頻率進行代償，PaCC2可以保持在正常范圍；機械通氣保持分鐘通氣量穩(wěn)定，PaCCh則漸進性升高，一股15- 30分鐘達到平衡，之后不在繼續(xù)升高，升高的幅度與腹腔二氧化碳壓力 有關。如果病人1530分鐘之后，PaCC2仍繼續(xù)升高，則必

10、須查找其他方面的 原因，如是否發(fā)生二氧化碳皮下氣月中等。 全身麻醉下保留自主呼吸的病人，因為 代償機制受到一定抑制，包括中樞抑制和呼吸做功增加，因而PaCC2也逐步上開，一般也于15-30分鐘達到高峰，所以保留自主呼吸的腹腔鏡手術(shù)操作應盡 量縮短時間，并保持較低的腹內(nèi)壓，否則應進行輔助通氣或控制呼吸。呼氣末二氧化碳（PetCCh）監(jiān)測可間接反映PaCC2,正常情況下兩者之間相 差3 6mmHg,即PetC6小于PaCC2約3-6mmHg,這主要是由于呼出氣中除 有肺泡氣外，還有部分死腔氣，在呼氣末雖然主要是肺泡氣，但仍混有小量的死 腔氣，尤其是肺泡死腔增大的病人，死腔氣中不含二氧化碳，所以對呼

11、出氣的二 氧化碳起到稀釋作用，導致 PetCCh小于PaCCho肺泡彌散功能的障礙一般對肺 泡氣和動脈二氧化碳分壓差影響較小。二氧化碳氣腹后，雖然PetCC2和PaCC2之間的平均差值無顯著變化，但不同病人個體間的差異增大，危重病人尤其是術(shù) 前呼吸功能不全的病人，兩者差值增大，例如 ASA2-3級病人，兩者差值明顯 高于ASA1級的病人，可達10-15mmHg,所以有人認為用PetCC2代表PaCC2 時應謹慎，懷疑二氧化碳蓄積時應查動脈血氣。（二）腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能的影響腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能造成影響的原因主要原因有氣腹的影響、病人體位、 高二氧化碳血癥、麻醉以及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等

12、造成的影響。氣腹壓 力超過10mmHg者可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和 肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關。1、心排血量的變化 雖有心排血量不變或增加的報道，但多數(shù)情況下心排 血量下降，下降程度大約10% -30%,正常人均可耐受。心排血量是否充足較 簡單的監(jiān)測方法是混合靜脈血氧飽和度和血乳酸，若正常說明機體無缺氧現(xiàn)象發(fā) 生，表明心排血量的大小能夠滿足機體氧供需平衡的需要。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時的充氣期，心排血量下降程度與充氣速度也有關。 手術(shù)中由于 應激等因素的影響，引起心血管系統(tǒng)興奮，心排血量一般能恢復到正常水平。心 排血量減少的原因很多，腔靜脈

13、受壓導致下肢瘀血，回心血量減少，心室舒張末 期容積減小是主要原因之一。但由于胸腔內(nèi)壓增高，心室舒張末期壓力并不低， 右房壓和肺動脈壓也不低，所以這些平時能夠反映心臟容量負荷的指標在人工氣 腹狀態(tài)下意義有限，其數(shù)值有時不能正確反應當時真正的循環(huán)功能變化。擴容和頭低位能幫助提高回心血量。2、外周血管阻力的變化氣腹時外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能興奮的結(jié)果，但可能還有其他原因的參與，如病人體位，頭低位 時外周阻力低于頭高位。外周阻力升高可用具有擴血管作用的麻醉藥如異氟醴或 直接血管擴張藥，的受體興奮藥可減輕血流動力學改變和麻醉藥用量。外周阻 力升高除機械性因素外，神經(jīng)內(nèi)分泌因素也

14、參與其中，兒茶酚胺、腎素一血管緊 張素、加壓素等系統(tǒng)在人工氣腹時均興奮，但僅加壓素升高與外周阻力升高在時 間上是一致的。3、對局部血流的影響 下肢靜脈血流淤滯并不能隨時間延遲而改善，理論 上增加了血栓形成的可能性，但研究報道血栓發(fā)生率未見升高。腹腔鏡膽囊手術(shù) 時腎血流、腎小球濾過率和尿量在二氧化碳氣腹后均降低約50%,也低于開腹膽囊手術(shù)。氣腹放氣后，尿量明顯增加。腹腔內(nèi)臟血流由于二氧化碳的擴血管作 用對抗了壓力引起的血流下降，所以總的結(jié)果是影響不大。腦血流因二氧化碳的 作用而增加，維持二氧化碳正常，氣腹和頭低位對腦血流的不良影響較小， 但顱 內(nèi)壓升高。眼內(nèi)壓變化不大。4、高危心臟病人的循環(huán)變化

15、 輕度心臟病人在腹腔鏡手術(shù)中的循環(huán)功能變 化與健康人差別不大，但術(shù)前心排血量低、中心靜脈壓低、平均動脈壓高和外周 阻力高的病人血流動力學變化大，所以主張適當擴容，硝酸甘油、尼卡地平和多 巴酚丁胺有一定幫助，因外周阻力的不良影響占主要地位， 尼卡地平的選擇性擴 張動脈的作用可降低外周阻力而較少影響回心血量。腹腔鏡手術(shù)后的心血管功能 恢復至少需要一小時，所以術(shù)后早期充血性心衰的發(fā)生仍有可能。在高危病人用 較低的腹腔壓力并減慢充氣速度時最重要的。5、心律失常 雖然高二氧化碳可引起心律失常，但腹腔鏡手術(shù)中心律失常 的發(fā)生與二氧化碳的關系尚難肯定。快速腹膜膨脹、膽道牽拉等刺激引起迷走神 經(jīng)亢進是心律失常

16、原因之一，可導致心動過緩甚至停搏，服用P阻滯藥的病人或麻醉過淺者更易發(fā)生麻醉亢進。處理包括腹腔放氣、阿托品應用、加深麻醉等。 心律失常還可繼發(fā)于血流動力學紊亂，少見原因還包括氣栓等。(三)特殊體位的影響對呼吸的影響主要是頭低位加重對膈肌的擠壓，使肺容量減少，功能殘氣量 進一步下降，氣道壓力上升，嚴重時可干擾到肺內(nèi)氣體交換。 對循環(huán)功能的影響 主要是頭高位減少回心血量；頭低位增加顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓等；截石位要防止腿部 血流不暢和血栓形成。二、術(shù)前準備和術(shù)前用藥(1)胃腸道疾病，特別是惡性月中瘤病人，術(shù)前多有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白 血癥、浮月中、電解質(zhì)異常和腎功能損害。麻醉前應盡力予以調(diào)整，以提高病人

17、對 手術(shù)、麻醉的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥。(2)消化道潰瘍和月中瘤出血病人多并存貧血，如為擇期手術(shù)，血紅蛋白應糾 正到100g/L以上，血漿總蛋白到60g/L以上，必要時應予小量多次輸血或補充 白蛋白。(3)消化道疾病發(fā)生嘔吐、腹瀉或腸內(nèi)容物潴留，最易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸 堿平衡紊亂，出現(xiàn)脫水、血液濃縮、低鉀血癥，上消化道疾病易出現(xiàn)低氯血癥及 代謝性堿中毒；下消化道疾病可并發(fā)低鉀血癥及代謝性酸中毒等。 長期嘔吐伴有 手足抽搐者，術(shù)前術(shù)中應適當補充鈣和鎂。(4)為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后腸功能恢復，對幽門梗阻的病人 術(shù)前應常規(guī)洗胃；胃腸道手術(shù)宜常規(guī)行胃腸減壓。(5)醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病

18、情而定。對飽胃及可能嘔吐者，應避免用藥量 過大，以保持病人的意識和反射。腹部手術(shù)病人具有年齡范圍廣，病情輕重不一及并存疾病不同等特點，故 對麻醉方法與麻醉藥物的選擇，需根據(jù)病人全身狀況，重要臟器損害程度，手術(shù) 部位和時間長短，麻醉設備條件以及麻醉醫(yī)師技術(shù)的熟練程度作綜合考慮。三、麻醉藥物和方法選擇腹腔鏡用于診斷時，可采用局麻，腹腔鏡下手術(shù)，多選用全身麻醉或硬膜外 麻醉。1、全身麻醉：腹腔鏡手術(shù)選用氣管內(nèi)插管控制呼吸的全身麻醉最為常用和 安全。麻醉的誘導和維持原則與一般手術(shù)的全身麻醉相同。對心血管功能較差的病人應避免應用直接抑制心肌的麻醉藥，選擇擴血管為主的麻醉藥如異氟醴更為 有利。氧化亞氮的應

19、用雖有顧慮，但尚未發(fā)現(xiàn)氧化亞氮直接影響預后的證據(jù)。 異 丙酚的快速清醒特點和較少的術(shù)后副作用使其應用較多。良好的肌松有助于提供 更大的手術(shù)空間，但尚無證據(jù)表明必須加大肌肉松弛藥用量以提供比一般開腹手 術(shù)更深度肌松。腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，術(shù)前應給予阿托品，術(shù)中也要做 好隨時應用阿托品的準備。全麻保留自主呼吸的方法安全性較難保證， 包括呼吸功能不全和嘔吐、誤吸， 約三分之一的死亡病人與這種麻醉方法有關。在短小手術(shù)，可用喉罩輔助通氣， 但腹內(nèi)壓增高后氣道壓一般也超過 20mmHg,喉罩有漏氣的問題，所以喉罩也限 于較瘦的健康病人。人工氣腹期間通氣量一般應增加15%25%,以保持呼氣末CO2在3

20、5mmHg以下。COPD、有自發(fā)性氣胸病史等病人應已增加呼吸頻率為 主來加大通氣量。2、部位麻醉：硬膜外麻醉腔鏡手術(shù)有較多報道，但要求病人一般情況好、 能合作、人工氣腹的腹腔內(nèi)壓力要盡量低、手術(shù)技術(shù)要求也高，所以仍不能作為 主要的麻醉方法。往往病人有明顯不適，要求鎮(zhèn)靜。高平面的硬膜外麻醉、人工 氣腹、鎮(zhèn)靜和特殊體位的綜合影響，往往使上腹部腹腔鏡手術(shù)的硬膜外麻醉應用 受限。四、麻醉實施與管理由于人工氣腹等因素對呼吸和循環(huán)有較大影響，術(shù)中和術(shù)后必須有相應的有 效監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)生理功能的紊亂。術(shù)中監(jiān)測主要包括動脈壓、心率、心電圖、 SpO2、呼氣末CO2,心血管功能不穩(wěn)定的病人，需中心靜脈壓和肺動

21、脈壓監(jiān)測， 必要時監(jiān)測血氣，因有心臟或肺疾病的病人呼氣末 CO2和動脈CO2可能存在較 大差異。除手術(shù)禁忌證外，腹腔鏡和氣腹本身的絕對禁忌證很少見，但顱壓升高（如 月中瘤、水月中、腦外傷）和血容量不足的患者應列為相對禁忌。腦室一腹腔分流或 腹腔一頸靜脈分流后的患者在分流通暢的情況下，仍可耐受氣腹。雖然一般情況下氣腹并不足以引起劇烈的眼壓改變， 但對青光眼患者，仍應保持警惕。伴有上 述情況的患者，實施無氣腹腹腔鏡手術(shù)是一個較好的選擇。 對心臟病患者，應充 分考慮氣腹和體位引起的血流動力學變化， 認真評估其心臟功能，尤其是伴有心 功能不全者。嚴重充血性心力衰竭和失代償期瓣膜病患者， 腹腔鏡手術(shù)期間

22、發(fā)生 意外的危險性比缺血性心臟病患者更大。 但剖腹手術(shù)和腹腔鏡二者誰的危險性更 大，目前仍缺乏直接證據(jù)。在考慮該類患者的具體術(shù)式時，要綜合權(quán)衡術(shù)中和術(shù) 后的優(yōu)缺點，必要時可考慮選擇無氣腹腹腔鏡手術(shù)。 鑒于腹內(nèi)壓增加對腎功能的 影響，對腎功能不全的患者，氣腹過程中要特別注意維持良好的血流動力學狀態(tài)。 同時，嚴格避免使用具有腎臟毒性作用的藥物。 對呼吸系統(tǒng)疾病患者，腹腔鏡手 術(shù)可減輕術(shù)后呼吸功能障礙。這一優(yōu)勢可抵消氣腹過程中發(fā)生氣胸和通氣/血流 比例失調(diào)的副作用，可以考慮選用。腹腔鏡手術(shù)過程中，存在下肢淤血，手術(shù)開 始前就應采取切實措施預防深靜脈血栓形成。 術(shù)前用藥根據(jù)手木時間來決定，對 門診手術(shù)

23、患者，還要考慮到術(shù)后快速蘇醒的要求。術(shù)前給予非番體類抗炎藥 (NSAIDs),有助于緩解術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物的用量，可樂定和右旋美托 咪噬能減輕術(shù)中應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定。患者體位和監(jiān)測妥善安置患者體位，采用軟墊或肩部支架保護容易受壓迫的部位，避免神經(jīng) 損傷；患者體位傾斜度不宜太大，一般不應超過 15-20度。為防止體位突然改變 引起血流動力學和呼吸的劇烈變化， 調(diào)整體位的過程應緩慢進行。每次改變體位 后，應重新確定氣管導管的位置。腹腔充氣和放氣應勻速、緩慢進行。麻醉誘導 過程中，面罩正壓通氣可能使胃部脹滿，插入套針前，應進行充分的胃部吸引、 減壓，尤其對于橫結(jié)腸系膜以上部位手術(shù)者，

24、 以免發(fā)生胃穿孔。進行盆腔手術(shù)操 作或手術(shù)時間較長時，注意排空膀胱腹腔鏡手術(shù)期間，應連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、心 率、心電圖、CO:測定和脈搏氧飽和度。這些監(jiān)測指標能提供有關心律失常、 氣栓、CO:皮下氣月中和氣胸的可靠信息，還能間接反映氣腹引起的血流動力學 變化。雖然心臟病患者可能需要進行有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)測，但由于胸內(nèi)壓的增高，對中心靜脈壓和肺動脈壓監(jiān)測結(jié)果的判口折變得復雜， 而經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān) 測能提供更為有用的信息。PETC02應作為常規(guī)監(jiān)測，以免術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥， 而且還可及時發(fā)現(xiàn)氣栓。(四)術(shù)后處理腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)的干擾可持續(xù)至術(shù)后，包括外周阻力升高和循環(huán)高動力狀 態(tài)，這些變化對心臟病

25、病人有較大影響。 呼吸的干擾也可持續(xù)到術(shù)后，包括高二 氧化碳和低氧，所以要常規(guī)吸氧。術(shù)后另一常見問題是惡心嘔吐發(fā)生率較高， 應 加強預防和處理。1、術(shù)后疼痛：開腹手術(shù)病人主訴的疼痛主要為腹壁傷口疼痛，而腹腔鏡手 術(shù)后病人疼痛主要為內(nèi)臟性疼痛，如膽囊切除術(shù)后有膽道痙攣性疼痛，輸卵管手 術(shù)后有盆腔痙攣性疼痛，肩部疼痛不適多有膈肌受牽扯有關，術(shù)后24小時內(nèi)80% 病人有頸肩部疼痛。二氧化碳氣腹所引起的術(shù)后疼痛比氧化亞氮氣腹重，腹腔殘余二氧化碳加重術(shù)后疼痛，所以應盡量排氣。疼痛治療方法一般均有效，包括鎮(zhèn) 痛藥、非番類抗炎藥、硬膜外阻滯等。于右側(cè)膈下腹腔內(nèi)注射局麻藥（0.5%禾I多卡因或0.125%布比

26、卡因80ml,含腎上腺素）可防止腹腔鏡下盆腔小手術(shù)術(shù)后 的肩痛，但對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后的肩部疼痛效果不理想。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后應激反應低于開腹手術(shù)， 表現(xiàn)為C反應蛋白和白介素6這 些反映組織損傷的介質(zhì)水平較低，高血糖等代謝反應和免疫抑制也較輕。 但是內(nèi) 分泌激素的反應方面兩者無明顯差別，如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等。復合硬膜外麻醉 方法并不能減輕全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的應激反應，其原因可能為腹腔鏡手術(shù)的 應激反應有腹膜牽張、循環(huán)紊亂、呼吸改變等多種因素引起。術(shù)前應用支2受體興奮藥可減輕腹腔鏡手術(shù)時的應激反應。2、術(shù)后呼吸功能：腹腔鏡手術(shù)術(shù)后對呼吸功能的影響比開腹手術(shù)輕，包括 術(shù)前COPD、吸煙、肥胖、老

27、年等病人，但這些病人呼吸功能影響仍較正常人嚴 重。3、惡心嘔吐：腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高，達40%70%,術(shù)中應用阿片類增加其發(fā)生率，而異丙酚能減少其發(fā)生。四、腔鏡麻醉特點：臨床上之所以選擇腹腔鏡手術(shù)，是基于這樣一個假設，即上述氣腹引起的各 種效應能被術(shù)后多種優(yōu)點所抵消。一般認為，與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后 患者恢復快，恢復質(zhì)量高，術(shù)后衰弱程度減輕，且患者自我感覺良好，表明腹腔 鏡手術(shù)能更好地維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。應激反應對于膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡手術(shù)能縮短應激反應時間，血漿 C反應蛋白 和介素一 6濃度也明顯低于剖腹手術(shù)者，表明組織損傷程度減輕。而且，它還能 降低代謝反應，更好地

28、保護氮平衡和機體的免疫功能。腹腔鏡手術(shù)還能縮短手術(shù) 時間，減輕手術(shù)操作對腸道的刺激，降低創(chuàng)傷程度和對腹膜的損傷，術(shù)后腸梗阻 發(fā)生的可能性降低，禁食、靜脈輸液和住院時間明顯縮短。從經(jīng)濟方面考慮，其 優(yōu)越性也是不言而喻的。意外的是，與剖腹手術(shù)相比，盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷程度降低， 但二者 的內(nèi)分泌反應并無區(qū)別。血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度、尿皮質(zhì)醇濃度、尿兒茶酚 胺代謝物濃度以及麻醉藥的消耗量均沒有顯著性，蝮腔鏡膽囊切除術(shù)時，硬膜外聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾龋?也不能降低應激反應程度。據(jù)推測其原因可 能與疼痛、腹膜牽拉引起的不適以及氣腹引起的血流動力學變他及通氣改變有 關。腹腔鏡手術(shù)中對軀體神經(jīng)

29、抑制比較明顯，而對內(nèi)臟傷害性刺激的影響較輕，前者可能是術(shù)后血糖升高的重要刺激因素，而后者對腎上腺皮質(zhì)興奮更為重要。 不過，術(shù)前給予a2受體激動劑可以減輕術(shù)中應激反應。術(shù)后疼痛手術(shù)創(chuàng)傷導致術(shù)后疼痛和肺功能障礙。腹腔鏡手術(shù)后雖然也有明顯的疼痛, 但與剖腹手術(shù)比較，其程度較輕，止痛藥的用量較少。疼痛的特征與手術(shù)技術(shù)有 關。腹腔鏡術(shù)后疼痛也與多種因素有關，有不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可供選擇。術(shù) 前給予非留體糞抗炎藥（NSAIDs）能減輕術(shù)后患者的疼痛程度，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥 的用量。但是，有研究認為術(shù)前給予 NSAIDs并不能減輕腹腔鏡絕育術(shù)后患者的 疼痛，而這種疼痛比診斷性腹腔鏡手術(shù)后要劇烈得多。止匕外，在

30、緩解術(shù)后疼痛方面，多模式鎮(zhèn)痛方法也是有效的。肺功能障礙腹腔鏡手術(shù)后可出現(xiàn)肺功能下降，以上腹部手術(shù)較為明顯。呼吸功能障礙的 程度較輕，恢復也快。但術(shù)后膈肌功能損害可持續(xù)存在。老年、肥胖、吸煙以及 合并阻塞性肺病（COPD）勺患者，術(shù)后潮氣量減少較多，肺功能的恢復更慢。但是 與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對這些患者的肺功能影響較小。上腹部腹腔鏡手術(shù)后，患者肺功能受影響的程度較婦產(chǎn)科手術(shù)者嚴重。 術(shù)后惡心、嘔吐腹腔鏡手術(shù)后后遺癥輕微，但其可能持續(xù)至術(shù)后 48小時以上，或延長門診 患者留院觀察的時間。除了各種類型的疼痛以外.其他常見的情況有頭痛、咽痛 （氣管插管患者）、惡心和嘔吐。手術(shù)后惡心、嘔吐 （po

31、stoperative nausea and vomiting , PONV生腹腔鏡術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，可見于400-/0-75%的患者， 它是決定門診患者術(shù)后留院時間長短的最重要因素。術(shù)中使用阿片類藥物可使 PONV勺發(fā)生率增加，而丙泊酚或胃腸減壓則可使之降低。N.O和圍術(shù)期吸氧對PONV勺影響尚存有爭議。術(shù)中給予氟哌利多或昂丹司瓊 （ondansetron）對PONV 有預防或治療作用，皮下注射東K若堿可減少門診患者PONV勺發(fā)生。止匕外，術(shù)后鎮(zhèn)痛也可因減少阿片類藥物的用量使 PONV勺發(fā)生率降低。六、并發(fā)癥的防治1、CO2皮下氣月中 人工氣腹時發(fā)生CO2皮下氣月中是最常見的并發(fā)癥。多

32、數(shù) 是由于建立人工氣腹時穿刺針沒有穿通腹膜進入腹腔，針尖仍停留在腹壁組織 中，注入的氣體進人腹壁各層之間的空隙，即形成氣月中。檢查可見腹部局限性隆 起，腹部叩診鼓音不明顯，肝濁音界不消失。這類氣月中一般不會引起嚴重的不良后果，亦無需特殊處理，這也是人工氣腹常用二氧化碳的原因之一。但皮下氣月中 嚴重時，可導致建立人工氣腹失敗，影響手術(shù)的進行。 CO2皮下氣月中多為建立人 工氣腹過程中注氣失誤造成；也有些情況是難以避免的，如疝修補或盆腔淋巴結(jié) 清掃，必須人為造成軟組織間的人工空腔， 則皮下氣月中必然發(fā)生；膈肌裂孔修補 術(shù)中氣體可經(jīng)過縱隔形成頭頸部皮下氣月中。發(fā)生皮下氣月中后，二氧化碳的吸收很 快，

33、PaCO2顯著升高導致二氧化碳呼出增多，這種情況下依靠調(diào)節(jié)潮氣量往往 不能有效的降低PaCO2,所以術(shù)中若出現(xiàn)PetCO2顯著升高而增大潮氣量仍不能 很快使其恢復者，應懷疑CO2皮下氣月中的可能。二氧化碳吸收的速度也與壓力 有關，必要時可適當減低氣腹壓力，以減少二氧化碳吸收，若發(fā)生嚴重PaCC2升高，一般措施不能糾治時，應暫停手術(shù)，停止氣腹后PaCC2升高可在短時間內(nèi)消除。發(fā)生CO2皮下氣月中者，術(shù)終應等待PaCC2恢復正常后再拔除氣管導管， 但少量的皮下氣月中并不是拔管的禁忌證。2、縱隔氣月中、氣胸、心包積氣 臍帶殘存結(jié)構(gòu)可能導致腹腔與胸腔、心包 腔相通或其間結(jié)構(gòu)薄弱，膈肌裂孔存在或手術(shù)撕裂

34、等均可能導致腹腔二氧化碳進 入胸腔、縱隔和心包；或腹膜外氣月中延至縱隔。縱隔氣月中范圍大時后果嚴重，表 現(xiàn)為呼吸氣促，心傳導障礙及自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。此時，應立即停 止手術(shù)，穿刺排氣。氣胸的原因除了腹腔氣體經(jīng)過胸腹腔之間的上述薄弱結(jié)果漏入胸腔外， 手術(shù) 中為保證通氣量而增大通氣壓力造成的肺大泡破裂也是氣胸原因之一。 兩種類型 的氣胸表現(xiàn)和處理有一定差別，二氧化碳漏入胸腔造成的氣胸，二氧化碳吸收面 積增大，吸收顯著加快，PetCC2升高明顯；而肺大泡破裂的氣胸，PetCC2不增 加，還有可能減低。這是因為從肺泡進入胸腔的氣體是肺泡氣， 其二氧化碳含量 較低，血液不會從胸腔氣中吸收二氧化碳。因胸膜吸收二氧化碳的速度很快，在停止充氣后，漏人胸腔內(nèi)的二氧化碳在 3060分鐘內(nèi)會全部自行吸收，不需行胸腔引流；而肺大泡破裂的氣胸，胸腔 內(nèi)氣體為呼吸的氣體，不易被吸收，而且因為肺泡破裂口的存在，會有氣體持續(xù) 進入胸腔，所以應行胸腔閉式引流，單次胸腔抽氣可能作用不大。氣胸量較小和壓力較低時，對循環(huán)影響可能不大，低氧血癥也不多見，張力 性氣胸時循環(huán)干擾明顯。術(shù)中氣胸診斷以聽診為主，術(shù)者經(jīng)腹腔鏡觀察兩側(cè)膈肌 位置和運動情況的差異也有助于診斷，氣胸的確診一般